UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ENFERMERA

Violencia Intrafamiliar
Olga Toro Devia Psicloga Magister en Salud Pblica

MARZO 2009

Contenidos
Definicin. Tipos de violencia Magnitud del problema Los daos a la salud Modelos explicativos de la conducta violenta.
Modelo ecolgico o ecosistmico

Caractersticas y Estrategias de Intervencin en la violencia hacia la mujer. Factores protectores ante la violencia intrafamiliar.

CAMPAAS EN CONTRA DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

Definiciones
Todas las formas de abuso que tienen lugar al interior de la familia y entre sus miembros. El abuso se refiere a toda conducta de un miembro de la familia que, por accin u omisin, ocasiona dao fsico y/o psicolgico a otro miembro de la familia (Larran, 1995; Corsi, 1995; Larran y Walker, 1996).

SERNAM
La Violencia Intrafamiliar es toda conducta que por accin u omisin cometa algn miembro de la familia contra otro abusando de su relacin de poder, ya sea dentro del hogar o fuera de ste y que perjudique su bienestar, su integridad fsica o psicolgica, su libertad y su derecho a un pleno desarrollo.

Definicin de la Ley 20.066

Todo maltrato que afecte la vida o la integridad fsica o squica de quien tenga o haya tenido la calidad de cnyuge del ofensor o una relacin de convivencia con l; o sea, pariente del ofensor, su cnyuge o su actual conviviente, o bien, cuando esta conducta ocurre entre los padres de un hijo comn, o sobre un menor de edad o discapacitado que se encuentre bajo el cuidado o dependencia de cualquiera de los integrantes del grupo familiar.

En las definiciones destacar tres criterios fundamentales:

a) La relacin entre las personas implicadas: ampla concepto tradicional de familia, es necesario aceptar relaciones segn la relacin ntima y personal, as como de cuidado. b) La naturaleza de los actos de violencia: por accin o por omisin. Distinguir entre AGRESIN (derecho del propio territorio) y VIOLENCIA (invasin de otro territorio). a) La intensidad y frecuencia de las agresiones.

A partir de estos criterios se establecen tres categoras:

1. Violencia domstica, conyugal hacia la pareja. 2. Maltrato Infantil. 3. Violencia hacia el adulto mayor.

Tipos de violencia
Fsica Psicolgica Sexual Negligencia y abandono Violencia econmica

Abuso fsico
Se refiere a las manifestaciones de violencia dirigidas al cuerpo de la otra persona y comprende diversas conductas, entre ellas, empujones, tirones de pelo, cachetadas, golpes con puos, golpes con objetos, patadas, palizas, quemaduras, etc.
(Martnez, V, Walker, C. y cols., 1997)

Abuso psicolgico o emocional

Son aquellas conductas que por accin u omisin, se orientan a causar temor, intimidar y controlar la conducta, los sentimientos y pensamientos de la persona agredida. Se pueden distinguir los insultos, garabatos, las descalificaciones, amenazas, extorsiones, manipulaciones, el control y restricciones de la libertad personal, el abandono, etc.
(Martnez, V, Walker, C. y cols., 1997)

Abuso sexual
Consiste en la imposicin de actos de orden sexual, contra la voluntad del otro. Se incluyen las relaciones sexuales forzadas, la violacin marital, el acoso o asedio sexual, la exposicin a actividades sexuales no deseadas, la manipulacin a travs de la sexualidad.
(Martnez, V, Walker, C. y cols., 1997)

Abuso financiero o violencia econmica

Se refiere a las conductas orientadas a privar al otro de sus necesidades bsicas como una forma de control, y puede manifestarse a travs de la privacin econmica, la extorsin, la apropiacin de bienes y dinero, etc.

MAGNITUD DEL PROBLEMA (1)

La prevalencia conyugal en distintas regiones de Chile oscila entre un 42,2% y un 55,3%. La mitad de las mujeres chilenas viven o han vivido situaciones de violencia en la pareja alguna vez en su vida.
(Estudios OMS-SENAM y U. de Chile 2001, 2003, 2004 y 2006).

MAGNITUD DEL PROBLEMA (2)

6 de cada 10 nios chilenos son vctimas de violencia fsica de parte de sus padres y el 34,2% de ellos sufre agresiones consideradas grave (Encuesta a una muestra representativa de alumnos de 8vo. Bsico, U. de ChileUNICEF, 1994). Un 73,6% de los nios y nias viven o han vivido una situacin de violencia fsica o psicolgica de parte de sus padres o cuidadores (UNICEF, 2000)

MAGNITUD DEL PROBLEMA (3)

Un 25,4% de nios y nias vctimas de violencia fsica grave. 7,2% de los nios que haba recibido violencia fsica qued con lesiones. 1,2% de los nios que haba recibido violencia fsica grave debi ir al hospital

Los daos a la salud (1)

En el plano de salud fsica: Enfermedades ginecolgicas: dolor crnico pelviano, flujo vaginal, persistente, sangrado genital de origen disfuncional.

Abuso y dependencia de alcohol y sustancias.

Enfermedades de transmisin sexual (ETS) y SIDA.

Daos corporales: daos ms permanentes como quemaduras, mordidas, hematomas, heridas (lesiones con arma blanca).

Los daos a la salud (2)

Quejas somticas poco definidas: cefalea crnica, dolor abdominal, plvico y muscular, fatiga crnica.
Cambios repentinos de peso. Durante el embarazo: aumento del tabaquismo, aborto, control prenatal tardo, retardo de crecimiento, hemorragias del feto, muerte fetal y muerte materna.

Los daos a la salud (3)

En el plano de la salud mental: Trastornos Mentales: trastornos del nimo, depresiones severas, trastornos obsesivos-compulsivos, trastornos por conversin, trastornos de pnico, trastornos en la conducta alimentaria, trastornos en el sueo, episodios psicticos, entre otros. Sndrome de estrs post-traumtico. Miedo y ansiedad.

Los daos a la salud (4)

Sentimientos de vergenza.
Conducta extremadamente dependiente.

Enuresis y encopresis.
Trastornos de conducta.

Suicidio.

Los daos a la salud (5)

En el plano de la salud sexual: Embarazos no deseados. Disfunciones sexuales, Fobias sexuales y de la sexualidad en general. Obligacin ejercida por parte del varn de la prctica de aborto.

Prohibicin del uso de anticonceptivos.

Desihinibicin, sobreexposicin, hipersexualizacin.

MODELOS EXPLICATIVOS DE LA CONDUCTA VIOLENTA: una descripcin crtica.

Porqu el ser humano es violento? (1)

I. Modelo Biolgico: primeras explicaciones especficas sobre la conducta criminal violenta.
I. Teora Biocriminogentica: A) Cesar Lombroso (18351909), postul que el delincuente es un tipo antropolgico determinado por anomalas fsicas. B) Par de cromosomas XY que determina el sexo masculino determina nivel de agresividad de los individuos. Posicin Neurolgica: ciertas formas de dao cerebral a nivel del sistema lmbico. Posicin Endocrinolgica: influencia de la testosterona. Posicin Bioqumica: estrs permanente, adiccin a la propia secrecin de adrenalina.

II. III. IV.

Porqu el ser humano es violento? (2)

II. Modelo Psiquitrico: determinado por las caractersticas de personalidad y por condiciones psicopatolgicas. Modelo Sociolgico: Straus y Gelles (dcada del 70) plantean que la VIF est sustentada en la trama de estructuras sociales: instituciones patriarcales y sexismo. Hay prescripciones culturales en la relacin entre hombres y mujeres.

III.

Porqu el ser humano es violento? (3)

IV. Modelos Psicolgicos:
I. Enfoque psicoanaltico: Responsabiliza a la mujer golpeada asumindola como masoquista y desresponsabiliza al hombre golpeador al etiquetarlo psicopatolgicamente de sdico y de vctima de sus relaciones parentales tempranas.
Enfoque humanista: El agresor busca ejercer influencias significativas sobre los eventos de sus vidas. Con darse cuenta (insight) y la expresin verbal, es posible un cambio de actitud. El enfoque minimiza la gravedad del problema.

II.

Porqu el ser humano es violento? (4)

III. Enfoque interpersonal o sistmico: el foco son los aspectos interaccionales de la conducta violenta. La pareja debe asumir la concepcin circular de la comunicacin violenta. No considera las distintas posiciones de poder. Altamente riesgosa la terapia de pareja o familia, para la vctima. IV. Enfoques cognitivo-conductual: La conducta violenta es aprendida, desde modelos culturales, sociales u otros significativos. Es posible la resocializacin.

MODELO ECOLGICO O ECOSISTMICO

Desde los aportes y limitaciones de los diferentes modelos explicativos surgi la necesidad de buscar un modelo integral que fuera capaz de considerar los diversos factores. Urie Bronfenbrenner (1979): La ecologa del desarrollo humano.

MODELO ECOLGICO O ECOSISTMICO

MACROSISTEMA Sociedad y Cultura

EXOSISTEMA Instituciones

MICROSISTEMA Relaciones Cara a Cara

Nivel Individual

MODELO ECOLGICO O ECOSISTMICO (1)

MACROSISTEMA: Se refiere a las formas de organizacin social, los sistemas de creencias y los estilos de vida que prevalecen en una cultura y subcultura en particular. Sociedad Patriarcal: Define lo que es ser varn y mujer de manera estereotipada.

MODELO ECOLGICO O ECOSISTMICO (2)

EXOSISTEMA: Est compuesto por el nivel ms prximo de la comunidad, que incluye a las instituciones mediadoras entre el nivel de la cultura y el nivel individual. Escuela, Iglesia, Medios de comunicacin, Organismos judiciales y de seguridad, Instituciones laborales, Instituciones de Salud, Instituciones recreativas, etc.

MODELO ECOLGICO O ECOSISTMICO (3)

MICROSISTEMA: Se refiere a las relaciones cara a cara de la red vincular ms prxima de las personas. La familia. En este nivel se incluye un nivel INDIVIDUAL con cuatro dimensiones psicolgicas: cognitiva, conductual, psicodinmica e interaccional.

MODELO ECOLGICO O ECOSISTMICO (4) Nivel INDIVIDUAL:

Dimensin cognitiva: forma de percibir y conceptualizar el mundo.
Dimensin conductual: repertorio de comportamientos. Dimensin psicodinmica: dinmica intrapsquica, emociones, ansiedades y conflictos concientes y manifestaciones del inconciente. Dimensin interaccional: pautas de relacin y comunicacin interpersonal.

Perspectiva interaccional: Circuito de Abuso Familiar

ACTORES
(Ravazzola, C., 1997)

Persona Abusadora Persona Abusada Persona testigo Contexto La persona abusadora no puede controlarse. La persona abusada es inferior. La familia debe mantenerse unida a cualquier costo. En cuestiones familiares no deben intervenir los de afuera. Las provocaciones y los malos tratos son elementos frecuentes y naturales o normalizados en las conversaciones. personas. Mantienen una organizacin con jerarquas fijas naturalizadas.

IDEAS

ACCIONES

ESTRUCTURAS Son rigidizadas. Se consideran por encima de las

PAUSA

VIOLENCIA HACIA LA MUJER

En Chile, casi la mitad de las mujeres reconoce haber sufrido episodios de violencia durante su vida, el 90% de los casos ha sido ejercida por sus parejas o ex parejas, y, cada semana al menos una mujer es asesinada por su pareja o ex pareja.

VIOLENCIA HACIA LA MUJER

Es un fenmeno social que ocurre en un grupo familiar, sea ste el resultado de una unin consensual o legal, y que consiste en el uso de medios instrumentales por parte del cnyuge o pareja para intimidar psicolgica, fsica, intelectual y/o moralmente a su pareja, con el objeto de disipar segn su arbitrio y necesidad, la vida familiar.
(Larran,S., 1992)

Ciclo de la violencia domstica

(Eleanor Walker, 1979)

ESTADIO DE ACUMULACIN DE TENSIONES

CRISIS O EPISODIO AGUDO

CONDUCTA ARREPENTIDA LUNA DE MIEL

Ciclo de la violencia domstica

(Eleanor Walker, 1979)

Estadio de acumulacin de tensiones: se producen agresiones psicolgicas o fsicas menores. La mujer golpeada intenta estrategias anteriormente exitosas para postergar la crisis. Llega un momento en que la tensin es insostenible. Crisis o episodio agudo: Prdida del control. Slo el agresor puede poner fin a esta fase. La mujer entra en fase de shock. Conducta arrepentida o luna de miel: Arrepentimiento y demostracin de afecto por parte del golpeador.

Escalada de violencia
(Eleanor Walker, 1979)

Un proceso de ascenso paulatino de la intensidad, frecuencia y duracin de la agresin de cada ciclo consecutivo

Caractersticas del hombre que ejerce violencia hacia su pareja:

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. Negacin o miniminizacin de la violencia. Externalizacin de la responsabilidad. Miedo de dependencia. Internalizacin de un modelo masculino tradicional. Expresin inadecuada de sus emociones. Aislamiento social y emocional. Pobre control de impulsos. Experiencias infantiles de violencia. Baja autoestima. Modo de conductas disociadas. Percepcin rgida y estructurada de la realidad.

Evaluacin por Ejes Diagnsticos:

Eje Violencia Eje Social Eje Sintomtico Eje Personalidad Eje Jurdico Eje Interaccional Eje Gnero

Eje Violencia
Dilucidar las caractersticas de la violencia en todas sus dimensiones. Se explora: relacin de violencia, los tipos y su severidad; las caractersticas de los episodios, la data, los ciclos, indicadores de riesgo de homicidio o lesin grave, grado de conciencia y auto-explicaciones. Se define gravedad: Leve-ModeradaSevera.

Eje Sintomtico
Indagar sntomas psquicos y/o somticos. Presuncin diagnstica:
Trastornos Depresivos. Trastornos de Ansiedad. Trastornos Somatomorfos. Consumo de psicofrmacos.

Eje Social
Redes Sociales:
Aislamiento social-emocional. Red primaria dbil. Red primaria y secundaria de apoyo.

Recursos socio-econmicos: dependencia econmica, trabajo remunerado, condicin socioeconmica, etc. Problemticas de Salud de carcter grave, crnico o discapacitante de algn miembro de la familia.

Eje Personalidad
Observacin de rasgos de personalidad, estilos de funcionamiento de la persona y de su pareja, que se asocian a una estructura permanente en el tiempo, que podran trascender a la problemtica de violencia. Incluye evaluacin de dimensiones cognitiva, conductual, psicodinmica e interaccional (recursos y habilidades personales, patologa psiquitrica, trastorno de personalidad, vnculo teraputico).

Eje Jurdico
Caracterizar desde el punto de vista de los derechos y el marco jurdico existente. Distingue:
Casos no constitutivos de delito. Casos constitutivos de delito.

Casos constitutivos de delito

En aquellos casos en que la/el profesional se encuentre con una situacin de violencia, maltrato fsico, lesiones calificadas de menos graves, graves o gravsimas a las que se asimilan las mutilaciones, la denuncia ser de conocimiento en primer trmino del Ministerio Pblico, a quien corresponde dar curso a la investigacin criminal destinada a determinar la existencia del delito.

Eje Interaccional
Determinar dinmicas particulares de la relacin de pareja:
Pauta relacional Patrones de simetra y complementariedad Caractersticas de los lmites en el sistema familiar

Eje Gnero
Evaluar la especificidad de la representacin cultural de los roles femeninos y masculinos.

INTERVENCIONES DE PRIMER ORDEN

1. Co-construir un motivo de consulta en VIF. 2. Diseo de Intervencin. 3. Intervenciones complementarias:
1. 2. 3. 4. 5. Plan de Proteccin. Estrategias de proteccin en caso de riesgo vital. Estrategias en caso de riesgo de suicidio. Estrategias en caso de riesgo de homicidio. Procedimientos judiciales.

INTERVENCIN GRUPAL en Atencin Primaria

Desnormalizacin de la violencia. Revisin de los roles de gnero que validan la violencia. Resignificacin de la experiencia abusiva. Aumento de la autoestima. Disminuir el aislamiento emocional y social. Mejorar el reconocimiento y expresin de emociones y sentimientos. Desarrollar la autonoma y la responsabilidad. Ampliar el repertorio interaccional.

INTERVENCION INDIVIDUAL en Atencin Primaria

Proporcionar a la consultante un espacio de contencin y estructura. Favorecer la toma de conciencia de la situacin de violencia y de la forma en la cual la consultante participa de lo que le ocurre. Eliminar o disminuir las manifestaciones de abuso. Desarrollar habilidades psicoemocionales que permitan la resolucin de la situacin de abuso.

OTRAS INTERVENCIONES en Atencin Primaria

Intervenciones familiares. Visita domiciliaria. Sesiones de control y seguimiento. Coordinacin interinstitucional y trabajo en red. Consulta y apoyo Social. Orientacin social-jurdica. Tratamiento farmacologico.

QU PUEDEN HACER LOS PROFESINALES DE LA SALUD CON RESPECTO A LA VIOLENCIA?

Estas formas de proceder contribuyen a la opresin de las vctimasevtelas!

Violacin de la informacin confidencial. Entrevista de la vctima (adulto) delante de la familia. Contarles a los colegas los antecedentes confidenciales sin consentimiento de la afectada. Llamar a la polica sin consentimiento o informacin de la afectada. Trivalizar o subestimar el abuso. No tomar en serio el peligro que la persona siente.

evtelas!
Suponer que si ha tolerado tantos aos de abuso, no puede ser tan malo. Considerar normal la opresin. No reaccionar cuando le revela el abuso. Aceptar que la intimidacin es normal en las relaciones. Creer que el abuso es el resultado natural de la desobediencia de la persona.

evtelas!
Ignorar su necesidad de seguridad. No reconocer que se siente en peligro. Slo indicarle calmantes. Indicarle el divorcio. Castigar a la persona por no hacer lo que se le indica. Culpar a la vctima, preguntarle qu hizo para provocar el abuso.

Estas acciones de salud promueven las relaciones no-violentasselas!

El personal de salud puede: Solicitar capacitacin acerca de la prevencin y control de la violencia. Ejecutar los programas de prevencin y control de la violencia. Realizar vigilancia epidemiolgica de la violencia. Elaborar material educativo para los diversos grupos objetivo de la poblacin. Capacitar y educar a monitores comunitarios en prevencin de la violencia. Colaborar en la coordinacin de los recursos comunitarios. Proporcionar atencin humanizada.

selas!
Los encargados de programas de salud pueden: Desarrollar programas preventivos en los diferentes niveles de la red asistencial. Establecer protocolos de atencin y referencia especficos. Promover la anticoncepcin de emergencia. Facilitar las instalaciones a las personas o grupos organizados de apoyo a las vctimas. Trabajar intersectorialmente el problema de la violencia en las comunas. Evaluar el resultado e impacto de las diversas intervenciones.

PROMOCIN DE FACTORES PROTECTORES EN LA PRCTICA CLNICA (1)

Apoyo emocional durante el embarazo. Autocuidado durante el embarazo. Preparacin integral para el parto. Preparacin para la crianza, guas anticipatorias. Apoyo al desarrollo de vnculos tempranos, apoyo a la lactancia materna.

PROMOCIN DE FACTORES PROTECTORES EN LA PRCTICA CLNICA (2)

Estimulacin psicomotora a nios y nias. Estimulacin a la participacin comunitaria. Factores protectores psicosociales: autoestima, asertividad, conducta de bsqueda de ayuda. Educacin en afectividad y sexualidad.

Bibliografa sugerida:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Ministerio de Salud (2005). Violencia Intrafamiliar. Deteccin, Diagnstico y Tratamiento. Chile: Ministerio de Salud. Ministerio de Salud (2005). Intervencin Psicosocial de Grupo para la atencin de mujeres que viven Violencia Intrafamiliar. Chile: Ministerio de Salud. Coddou, F.; Kunstman, G.; Maturana, H.; Mndez, C.L.; Montenegro, H. (1995). Violencia en sus distintos mbitos de expresin. Santiago de Chile: Dolmen Ediciones S.A. Corsi, J. (1995). Violencia masculina en la pareja: una aproximacin al diagnstico y a los modelos de intervencin. Buenos Aires: Editorial Paids. Ravazzola, C. (1997). Historias Infames: el maltrato en las relaciones. Buenos Aires: Editorial Paids. Centro Clnico y de Investigacin Corporacin La Morada y Fondo de Poblacin Naciones Unidas (2007). Proyecto Modelo de Atencin Nivel Secundario en Violencia hacia la Mujer. Chile: Corporacin La Morada y UNFPA. Ministerio de Salud (2004). Cmo contribuir a prevenir y controlar la violencia. Chile: Ministerio de Salud. Ministerio de Salud (2000). Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra 2000-2010. Chile: Ministerio de Salud.

7. 8.