Ciruga Vascular Menor

Generalidades
Una ligadura de arteria e un operacin que tiene por objeto descubrir un tronco arterial y y ligarlo despus a haberlo cuidadosamente denudado Debe ser una operacin perfectamente reglada. Con los instrumentos necesarios que le operador debe tener siempre bien alineados cerca de si , s su alcance. Bistur , Una Sonda Acanalada, de cabo redondo y romo, unas pinzas de diseccin Separadora de Frabeuf Una aguja roma portahilos Pinza mosquitos Los separadora son indispensable

Tiempos de una ligadura de una arteria

Comprende cinco tiempos 1.- La determinacin precisa del trayecto normal de la arteria a travs de los tegumentos intactas2.- La incisin de la piel 3.- la bsqueda de los puntos de referencia, en numero variable, que lleve al operador sobre el paquete vascular o vasculonerviosos 4.- aislamiento exacto de la arteria de los rganos vecinos o denudacin 5.- La ligadura propiamente dicha d e la arteria denudada. Los diferentes tiempos debe siempre efectuarse por orden

1.- La determinacin precisa del trayecto normal de la arteria

A travs de los tegumentos intactos es ciertamente, el tiempo mas importante de la operacin. Indicare a propsito de cada arteria, los diferentes medios que permiten reconocer el trayecto normal del vaso segn topografa anatmica,

2.- La incisin de la piel tegumentos

Debe ser el principio suficientemente grande, aunque sin excesos, pues una ligadura es un esquema de operacin quirrgica y no una diseccin anatmica de la regin. Para tarar esta incisin correctamente es menester, desde luego, Saber sostener correctamente el bistur. Principio general: Se debe incidir siempre de izquierda a derecha del operador

 1.- Hundir ligeramente (cerca de medio centmetro) el bistur perpendicularmente a la piel, guiando la hoja con el dedo ndice 2.- llevara el bistur horizontalmente, incidiendo en,la extensin necesaria, los tegumentos; 3. Levantar el bistur para terminar la incisin cutnea perpendicularmente. Puede verse que las posiciones de la mano al principio y al fin de la incisin son las mismas. Durante la la ejecucin de la incisin los tegumentos deben ser distendidos por la mano izquierda que estos estn tensos, si no el bistur muerde , se suelta, no prende y la incisin deficiente ejecutada, resulta fea

 Como se debe correctamente incidir una aponeurosis, sobre la sonda acanalada; previamente introducida la sonda acanalada bajo la aponeurosis, y saliendo su pico por la extremidad de la incisin, sostenindose la sonda con la mano izquierda y deslizase el bistur por la ranura de la sonda, apoyando el dorso en esta ranura, con el corte de la punta mirando hacia el operador, es necesario acostumbrase a ejecutar esta seccin es un tiempo operatorio frecuentes en la ligadura arteriales. Incisin de una aponeurosis por dedolacin: unas pinzas de diseccin , sostenidas correctamente con la mano izq, entre el pulgar y el ndice, distiende un repliegue de la aponeurosis que el bistur, sostenido con la mano derecha incide a golpecitos, horizontalmente, esta incisin tiene por objeto no cortar ms que muy ligeramente, a

3.- La Bsqueda de los puntos de referencia sucesivos

Aponeurosis, musculo, eminencias, oseas, nervisos: que deben al operador conducir al organo buscado, es un timepo esencial en toda operacin de ligadura. Desde el momento en que el operador ha incidido los tegumentos debe abstenerse de poner los dedos en la herida: salvo en algunas raras excepciones es absolutamente intil. Una ligadura en cadver debe ser un ejercicio de destreza, destinados acostumbrarse, hay que acostumbrase a sustituir el dedo por el ojo en los ejercicios de medicina operatoria

4.- Aislamiento d e la arteria o Denudacin

Es extremadamente importante qu el operador ver bien el rgano que busca y a aislarlo cuidadosamente de los rganos vecinos, lo cual exige una habilidad manual cuya adquisicin es uno de los objetos esenciales de la medicina operatoria, Descubierta la arteria que reposa en la herida envuelta aun por su vaina conjuntiva propia, el operador , para denudar el vaso, debe proceder como sigue, Levanta con la pinzas de diseccin, sostenidas con la mano izquierda, un repliegue de la vaina conjuntival periarterial; puesto tenso ese repliegue, lo incide, practicando corte delgadsimos con el bistur sostenido con la mano derecha; queda abierta la vaina periarterial y aparece el vaso no cubierto como un cordn blanco ligeramente brillante y aplanado , el operador deja el bistur que no tienen necesidad y se toma la sonad acanalada coje con las pinzas uno de los labios de la pequea incisin hecha en la vaina e introduce suavemente a lo largo de la arteria, y despus detrs de ella, la la extremidad toma de la sonda acanalada; asi llega a aislar cerca de una mitad de la circunferencia de la arteria, pero en ningn momento hayque coger con las pinzas a la arteria misma, el operador cogiendo en seguida el otro lado de la incisin con la misma maniobra as llega a contornear la otra semicircunferencia a denudara completamente el vaso. Puede entonces introducirse bajo la arteria la sonda acanalada , el operador podr fcilmente pasar por le canal de la sonad como gua una aguja de Deschamps, armada con hilo.

5.- La ligadura propiamente dicha d e la arteria denudada. Apretar el hilo y hacer el nudo bien recto, y fuerte. Hay que tener el hilo entre el pulgar y el ndice de cada mano , y muy cerca del vaso; adems, la oposicin de los dos pulgares por la dorsal presta una gran fuerza y permite , por otra parte, regular esta fuerza. Hacer siempre el nudo recto es decir un nudo slido que no pueda deslizarse

Bsqueda de la arteria Femoral en triangulo de escarpa

La arteria Femoral puede ligarse en tres sitios: 1.- La femoral Comn en la base del Triangulo de Scarpa, bajo el arco de Falopio 2.- Femoral superficial, en el vrtice del triangulo de Scarpa 3.- la misma femoral superficial , cerca de su terminacin, en el conducto de Hunter.

 La lnea de ligadura de la arteria femoral se extiende desde la Mitad del arco de Falopio al borde posterior del condilo interno del fmur: Es indispensable aprender bien trazar esta lnea. El medio del arco de Falopio se busca primero la espina iliaca antero superior, punto culmnate de la eminencia seo, buscar la espina del pubis menos saliente s en obesos, para encontrar fcilmente la espina del pubis es menester coger ente el pulgar y el ndice simultneamente, las dos espinas del pubis as se lega a sentir las eminencias seas; una ves marcado las dos espinas , es fcil marcar el medio del triangulo de escarpa , en seguida hay que palpar en la cara antero interna del muslo, el canal que separa la masa cuadriceps crural, de la de los aductores, es un surco que desciende a lo largo de la cara interna del muslo y conduce al borde posterior del cndilo interno , punto de referencia seo fcil de determinar y que seala el limite inferior de la lnea de incisin

Ligadura de la arteria femoral en la base les triangulo de Scarpa

La base del triangulo de Scarpa esta formado por el arco de Falopio: Bajo el arco la arteria femoral comn que forma la continuacin de la lnea externa se se encuentra entre la vena femoral por dentro y el nervio crural por fuera: el nervio se halla en la vaina del psoasiliaco, mientras que al arteria esta cubierta por ganglios y tejido celular, Un vez incidida la piel y descubierto el borde inferior, brillante y tenso, del arco de Falopio, no hay punto de referencia para encontrara la femoral; es menester,r pues, haber determinado con el mayor cuidado el medio del arco de Falopio

operacin
Actitud:- el operador esta por fuer deol mienbro su ayudante delante de el. Primer tiempo:- Bien sealado en medio del Arco de Falopio y y determinado la lnea general de la incisin, trazar una incisin de 5 a 6 cm, a largo, ligeramente oblicua de arriba a bajo de fuera a dentro , siguiendo en un apalabra, la direccin general hacia arriba de la arteria esta incisin debe hacerse a un centmetro del arco de Falopio 2do tiempo:- Incidimos piel TCSC hay que buscar y poner bien manifiesto el arco de Falopio, con algunos golpes prudentes de sonda acanalada, el operador introduce el pico de la sonda inmediatamente bajo el arco y hace salir la sonda a nivel de la extremidad inferior de la incisin, Hecha esta maniobra, se cortan los tejidos cargados sobre la sonda . En general es menester un segunda vez, introducir la sonada bajo el tejido celular prevascular y cortar de nuevo lo que esta cargado sobre la sonda

 3er tiempo.- Dbese entonces caer directamente sobre la arteria femoral, ancha y plana , si los puntos de referencia superficiales han sido tomado bien, no se debe ver ni la vena femoral que es interno, ni el nervio crural, que es externo El hilo debe colocarse muy alto, precisamente bajo el arco crural, es la nica manera de ligar con seguridad la femoral comn. Es menester cargar la arteria sobre pasahilos de dentro a fuera a causa de la vena femoral que es interna

Ligadura d e la arteria femoral en el vrtice del Triangulo de Scarpa

Aqu se va a buscar ligar la Femoral Superficial, el Msculo sartorio, que es el msculo satlite, va servimos de punto de referencia. La arteria , en le vrtice del triangulo de scrapa, esta cubierta, cruzada por el msculo sartorio fuertemente oblicuo de arriba abajo y de fuera a dentro, Una vez reconocido el sartorio, desprendido y rechazado hacia fuera, se cae en seguida sobre el paquete Vascular que contiene la arteria femoral externa, la vena femoral Posterointerna) y numerosos filetes nerviosos ( entre otros el safeno interno , rama del crural)

operacin
Actitud el operador por fuera del miembro , el ayudante enfrente 1er tempo.- en la lnea general de incisin d ela femoral, bien y debidamente sealada, se traza una incisin de 6 centmetros, en un punto correspondiente al vrtice del triangulo de Scarpa, es decir a cerca de 12 centmetros del arco de Falopio. Hecha la incisin cutnea , se busca el msculo Sartorio, encerrado en una delgada avina fibrosa que se incide. 2do tempo .- Puesto as al descubierto el msculo Sartorio, se desprende completamente sobre interno ( no olvidar que el sartorio es un msculo delgado, ancho y plano) y se reclina hacia fuera. Bajo el separador que arrastra el msculo sartorio , aparece , cubierta de una delgada vaina conjuntiva, la arteria femoral, blanqueada por dentro y algo atrs por su vena satlite. Es entonces fcil denudar u y ligar la arteria, cargndola de dentro afuera , a causa de la vena

Abordaje para cateterismo Arterial

El mantenimiento prologado de un catter dentro de una arteria sistmica es frecuentemente realizado en ciertos enfermos de UTI , estos catteres permiten repetir frecuentemente las necesarias extracciones tomas de sangre, destinados a ala medicin de gases en sangre, sin traumatismos repetidos de la arteria, y sin riesgo de un hematoma razn casi inevitable s de la punciones mltiples: De otro modo permite vigilancia permanente de la presin arterial mas confiable en los estados de Shock.

 La Puncin perctanea. Debe ser la preferida, ya que la denudacin implica el sacrificio de la arteria Material: El catter y su gua metlico o catter/aguja Una Jeringa montada e n una jeringa de 10 ml Campos , guantes y compresas estriles. Una llave de tres vas, eventualmente el catter de conexin del sistema entre el paciente y el transductor (Manmetro microperfusor)

Eleccin de la arteria
La arteria radial es la mas frecuente cateterizada, en razn de su acceso fcil en el canal del pulso. Su obstruccin accidental, mismo definitiva, no es grave, la vascularizacin de la mano esta asegurada por la cubital. La Puncin de la arteria femoral en el triangulo de Scarpa es fcil, sus latidos son percibidos, inclusos en los estados de choque profundo. El calibre ms importante de los catteres que se pueden introducir, expone menos a la trombosis. En casos de shock, las curvas de presin son de mejor calidad que de la radial. Sin embargo. La proximidad del perine, hace su mantenimiento menos estril. La arteria Humeral no es prcticamente jams cateterizada de manera prolongada ya que se trata de una arteria terminal, donde su oclusin puede ser grave para el antebrazo y la mano. Las arterias axilar, cubital y peda , tambin pueden tomares en consideracin

Tcnica
El Test de Allen: para valoracin de la circulacin colateral de la cubital y el arco palmar superficial, que era necesario realizar antes de la puncin de la arteria radial, se ha visto que no predice la isquemia posterior a la canulacin. Por eso no es rutinario en sus realizacin. Test de Allen modificado: 1.- Comprimir las arterias radial y cubital. 2.- Hacer que el paciente cierre el puo para isquemiar la piel palmar 3.- liberara la presin ejercida sobre la arteria cubital. 4.- El retorno del color de la piel en 6 segundos o menos indica que la arteria cubital y el arco palmar superficial esta abierto , y por consiguiente puede canalizarse la arteria radial

La Tcnica de Seldinger: Puede ser todava empleada, pues permite la introduccin de catteres de calibre relativamente importantes, y una efraccin vascular mnima. Actualmente existen catteres de silicone u otro material elstico con gua metlicas interiores; agujas que permiten la puncin directa de la arteria, quedndose este luego de retirar el mandril metlico, sin embrago la variacin de tcnica es mnima y por lo mismo detallamos el procedimiento bsico. 1.- La mano es colocada con la palma hacia arriba sobre un soporte en posicin de dorsiflexin ayudado por un almohadillado posterior, el canal del pulso radial es completamente limpiado y con todas las reglas de la asepsia, es necesario localizar el pulso radial inmediatamente debajo de la piel entre los tendones flexores, La piel desinfectada, el campo estril, esta dispuesto sobre el antebrazo y la mano Puede ser necesario infiltrar con anestesia local la zona propuesta para la puncin. 2.- Antes de la puncin, uno verifica que la gua metlica pase fcilmente dentro la aguja, y que el catter arterial,. La puncin se sita en le lugar del canal del pulso, cara anterior del antebrazo, a 3a 5 cm por encima del pliegue de la mueca.

3.- Una aguja montada en una jeringa es introducida en la luz arterial, en

contrasentido de la corriente arterial. La puncin se sita en el lugar del canal del pulso, cara anterior del antebrazo a 3 a 5 cm por encima del pliegue del mueca. 4.- La gua metlica es introducida en la luz arterial a travs de la aguja de puncin, o en su caso la aguja/catter. Un reflujo de sangre franca, a chorro, autoriza su introduccin de la gua. Un reflujo poco abundante, en gotas, significara una puncin incompleta, lateral de la arteria y expone a una diseccin de la pared arterial luego de la introduccin de la gua. 5.- Mientras que un dedo comprime la arteria en el punto de puncin, la aguja es retirada. 6.- La gua permanece sola en el lugar. 7.- El catter es introducido sobre la gua metlica y hundida empujada dentro la arteria a lo largo de su gua. 8.- La gua metlica es en fin retirada, el catter queda en su lugar. La extremidad distal del catter es conectada a al llave de tres vas, que es abierto o cerrado a un dispositivo que permite en enjuague permanente. 9.- El catter es solidamente fijado a la piel, con la ayuda de un hilo y de una banda adhesiva. La llave de tres vas es fuertemente introducida dentro el catter (para evitar una hemorragia arterial en caso desconexin accidental)

Indicaciones
1.- Mediciones continuas de la presin arterial (shock hipovolmico, Intervenciones quirrgicas mayores, enfermedad cardiacas o respiratorias grave) . 2.- Necesidades de toma de muestra sanguneas frecuentes ( gases sanguneos equilibrios cido base- , ionograma , punciones arteriales repetidas).

Accidentes.
1.- Hemorragia.- por desconexin accidental de la conexin del sistema entre el paciente y el transductor. 2.- Infecciones del catare, siempre posible, observado mas raramente que en el abordaje venosos. Cambiar el catter cuando aparezcan signos de sepsis por catter. 3.- La trombosis del catter o de la arteria , es frecuente despus de algunos das, ello impone generalmente no dejar el catter mas de 3 a 5 das , las tentativas de desobstruccin ( percusin continua de heparina) o cambio del catter no son siempre seguidas de xito y a a menudo son spticas. 4.- Pseudo aneurisma, puede aparecer cuando se desarrolla un hematoma peri vascular, si aparece , resecar y reparar la arteria.

Cateterizacion de la arteria pulmonar

El catter usado es Swuan-Ganz: fue diseado para proporcionar un instrumento clnico capaz de realizar mediciones frecuentes y fiables de la precarga del ventrculo izquierdo.En ausencia de disfuncin cardiopulmonar grave, la presin pulmonar capilar en cua, proporciona un ndice de la presin auricular izquierda y, por lo tanto de la presin diastlica final del ventrculo izquierdo (precarga). Los lugares para la colocacin pueden ser: la vena subclavia, con preferencia la izquierda), vena yugular interna, vena femoral y como ultimo recurso la vena braquial. La cateterizacin pulmonar, resumidamente tiene las siguientes ventajas sobre la medida de la PVC.

Ventajas del Swuan Ganz

1.- Permite valorar independientemente la funcin ventricular derecha e izquierda 2.- permite medir la presin arterial diablica y en cua en arteria pulmonar 3.- Permite tomar muestras de sangre mixta que ayuda a discriminar entre los efectos de la fisiopatologa pulmonar y los cambios del gasto cardiaco sobre la tensin arterial de oxigeno. 4.- permite una medida segura y reproductible del gasto cardiaco mediante la tcnica de termo dilucin. 5.- permite monitorizar la presin de llenado del ventrculo derecho gracias a la PVC. 6.- evala la funcin miocrdica: precarga , contractilidad y poscarga.

Indicaciones.
1.- La funcin principal es la monitorizacin cardiopulmonar. Equipo necesario para la colocacin: 1.- Catter de Swuan-Ganz. 2.,- Sistema de monitorizacin de la presin 3.- dos Llaves de paso de tres visas para conectar una entrada proximal y distal. 4.- Jeringa de 3 cc para insuflar el baln (incorporado al baln de Swuan-Ganz) 5.- equipo para canulacin venosa central, cubierta del catter ( introductor Cordis*) , cubierta de plstica opcional SwuanGanz que permite el ajuste en condiciones estriles. 6.-Transductores y monitoreos de presin. 7.- Bata , mascarilla y campos estriles. 8.- un ayudante preferiblemente una enfermera experimentada en cuidados intensivos

Denudacin arterial
Delante la imposibilidad del cateterismo percutneo, y cuando no puede recurrir al cateterismo radial, y tampoco no pueda recurrir al cateterismo femoral, la denudacin de la arteria radial puede ser realizada, la tcnica es casi similar para la realizacin de un corto circuito arteriovenosos para hemodilisis, este mtodo implica el sacrificio de la arteria que es ligada en su cabo distal una tcnica mas intermedia consiste en puncionar a la arteria sobre control de la vista de la diseccin cuidadosa , pero sin ligadura ni incisin de la arteria

Tcnica de acceso venoso

Localizacin: las venas de las manos y los brazos son las mas utilizadas para la colocacin de catteres intravenosos. Los catteres intravenosos funcionan mejor en las venas del dorso de la mano , antebrazo y parte superior del brazo , Se eligen en orden de frecuencia: la vena ceflica, baslica, vena mediana baslica y ceflica y la safena interna, El acceso venosos o flebotoma puede realizarse en las venas safenas, solos en algunas circunstancias, tales como un traumatismo mayor, un paro cardiaco, etc. Pero deber evitarse por el riesgo de flebitis y tromboflebitis e infeccin, especialmente pacientes diabticos y pacientes con enfermedad vascular perifrica La vena safena interna pude encontrarse facialmente en su inicio aproximadamente a 1 cm por delante y por encima del malolo interno.

Tcnica de canulacin venosa perifrica

1.- En pacientes que precisan una rpida expansin utilizar catter (Venocath, angiocath) de mayor calibre disponible N 14 o 16. 2.- Deben utilizaras en primer lugar las venas mas dstales de la mano. En un colapso circulatorio las venas ante cubitales son las mas grandes del brazo y se utilizan apara un acceso rpido. 3.- Aplicar proximal mente el torniquete. 4.- Localizar la vena y limpiar la piel que la recubre con alcohol o yodopovidona. 5.- Se debe considerar la utilizacin de anestesia local en el paciente consiente si se va utilizar un catter de gran calibre. 6.- Mantener la vena en su lugar aplicando sobre ella una presin distal al punto de entrada elegido. 7.- Pinchar la piel con el bisel de la aguja hacia arriba, penetrara en la vena desde cualquier lado o desde arriba-. 8.- cuando se aprecia salida de sangre , avanzar aproximadamente 1mm ms , estabilizar la aguja y deslizar el catter en su lugar. 9.- Liberar el torniquete y la aguja, sujetar el tubo intravenoso y cubrir con un aposito estril.

CATETERIZACION INTRAVENOSA

PERIFERICA
OBJETIVO Canalizar una vena perifrica para la administracin de fluidoterapia y/o medicacin con fines teraputicos o diagnsticos.

MATERIAL
Palomita o catter corto. Compresor. Gasas estriles. Antisptico. (povidona yodada). Batea. Jeringa estril. Solucin parenteral o frmaco prescrito. Guantes. Material de sujecin (esparadrapo, etc). Contenedor de residuos biopeligrosos

A)Lavarse las manos. B)Preparar el material. C)Informar al paciente de la tcnica que se va a realizar. D)Colocar el compresor y seleccionar la vena teniendo encuenta: 1 1.-El tratamiento a administrar y la movilidad que se pueda permitir el paciente. 2.-La reserva venosa, para lo cual se puncionarn las venas del antebrazo y cara dorsal de la mano,empezando por las distales. 3.-Las disfunciones motoras y/o vasculares en las extremidades para evitar la canalizacin de vas en ellas, al igual que si han sido utilizadas previamente. 4.-Que no se deben canalizar las venas de las extremidades inferiores, ocasiones excepcionales pueden hacer necesario recurrir a ellas). E) Elegir un catter de menor calibre que la vena, con objeto de permitir un flujo sanguneo mximo alrededor del mismo. F)Desinfectar la zona de puncin, de forma circular de dentro hacia fuera, con povidona yodada. G)Colocarse los guantes.

PROCEDIMIENTO

h)Proceder a la venopuncin orientando la aguja en la direccin del flujo venoso : 1.- Si se utiliza palomita : Puncionar en el ngulo adecuado. Comprobar que hay reflujo venoso. 2.- Si se utiliza catter corto : Avanzar el catter manteniendo estable la aguja o el fiador. Deslizar el catter sobre ella, hasta completar la canalizacin. Retirar totalmente la aguja o el fiador. I)Comprobar la correcta canalizacin de la vena y retirar el compresor. J)Conectar el equipo de perfusin, abrir la llave de tres pasos y ajustar el ritmo de goteo. K)Fijar la palomita o catter corto con tira adhesiva a la zona de insercin, procediendo a la inmovilizacin de la zona, con frula, si fuera necesario. L)Comprobar la correcta perfusin. M)Recoger, limpiar y ordenar todo el material utilizado. N)Registrar en la hoja de cuidados la tcnica realizada. )Planificar los cuidados de mantenimiento de la va.

CANALIZACION CATETER CENTRAL PERIFERICO

1.-Para la canalizacin de un catter central perifrico (DRUM), se utilizarn las venas baslicas o ceflicas. El punto de insercin se sita varios centmetros por debajo de la fosa antecubital, dado que el catter es ms fcil de fijar y el paciente se encontrar ms cmodo si se preserva el pliegue del codo. 2.-Lavado de manos asistencial. Guantes no estriles. 3.- Preparar la zona con alcohol isoproplico, empezando por el punto previsto de insercin y desplazndose hacia fuera en crculos concntricos. 4.- Desinfectar con povidona yodada la zona elegida para la venopuncin, siguiendo la misma tcnica.

Colocar al paciente en decbito supino. Ponerse guantes estriles. Sobre el brazo colocar la talla estril. Retirar el protector de la aguja del sistema del CCP y comprobar que avanza el catter antes de insertarlo. Insertar la aguja, observar el reflujo de sangre en el interior del sistema. Dar una vuelta de tambor y observar que no hay ninguna resistencia. Pedir al paciente que gire la cabeza hacia el brazo de lapuncin. Una vez hayamos avanzado 2-3 vueltas de tambor, subir el brazo para que forme un ngulo recto con el cuerpo. Esta maniobra junto con la del giro de cabeza hace que el catter se dirija a la vena cava superior y no hacia yugular o subclavia. En urgencias podemos monitorizar al paciente (ECG), para saber cuando la punta del catter entra en la aurcula, produciendo una extrasstole auricular. En ese momento se retira unos centmetros. Conectar al sistema purgado del suero a perfundir, ajustar el ritmo y fijar el catter. Realizar un Rx simple de trax para saber dnde se encuentra alojada la punta del catter.

TECNICA DE PUNCION

FIJACION DE LA CCP
Una vez canalizado, conectado al sistema de perfusin y ajustado el ritmo, procedemos a fijar el CCP. Ponemos la corbata de tiras adhesivas estriles alrededor del catter. Enrollamos el catter sobre s mismo, pues siempre nos va a sobrar un tramo del mismo. Colocamos el apsito transparente sobre la corbata, el tramo de catter y sobre el protector de plstico que guarda la aguja. Fijamos la parte distal del equipo en forma de U, y el extremo proximal siguiendo la lnea ascendente.

COMPLICACIONESAl canalizar un catter central perifrico :

1.-Adems de las anteriores (neuroma, flebitis, hematoma, infeccin...). 2.- Enrojecimiento, dolor o supuracin en el punto de insercin. 3.- Dolor en el brazo, odo u hombro, cuyas posibles causas sern una trombosis de la vena cava superior, axilar o subclavia; una fuga interna del CCP o la colocacin incorrecta del CCP en la vena yugular. Trombosis venosa : 1.-Cuando se lesiona la capa interna de la pared venosa, se acumulan plaquetas y fibrina en la zona de la lesin, pudindose formar un trombo intravascular. 2.-Los trombos que se forman en la parte superior de la vena cava superior se deben a una colocacin inapropiada de la punta del CCP que irrita el vaso. 3.-La solucin IV no pasar por gravedad o la bomba indicar oclusin. 4.-Al principio se observar un hinchazn en la mano del paciente del mismo lado que se insert, a consecuencia de la obstruccin del retorno de sangre al corazn provocada por el cogulo. 5.-Si no se trata de trombosis, el edema avanza por el brazo hasta el trax y cuelo del paciente. 6.- En casos extremos, se aprecia ingurgitacin de las venas mamarias del lado afecto. El trombo tambin puede impedir el retorno de sangre procedente de la cabeza, dando lugar a edema y rubor en la cara del paciente.

Va Venosa Central.
El accesos a sistema venoso central puede ser requerido por mltiples razones: 1.- Vas Venosa perifrica inadecuada 2.- Nutricin parenteral Total. 3.- Monitorizacin de la presin venosa central. 4.- Colocacin de un catter en la arteria pulmonar.

Anatoma para la colocacin de un catter venosos central

Vena Yugular Externa. Formada en el Angulo de la mandbula por la unin de las venas faciales posteriores y la vena auricular posterior, pasa caudalmente sobre esternocleidomastoideo para terminar en la vena subclavia lateral al muslo escaleno. Vena Yugular Interna: Surge desde la base del crneo en el paquete carotideo, posterior a la arteria cartida interna, y termina en la vena subclavia, anterior y lateral a la arteria cartida comn. Corre interna al esternocleidomastoideo (ECM) en su parte superior, posterior al triangulo entre las dos cabezas del ECM y detrs de la cabeza de la clavcula en su parte inferior.

Anatoma para la colocacin de un catter venosos central

Vena Subclavia: continuacin de la vena axilar en el borde lateral de la primera costilla. Pasa sobre la primera costilla anterior al msculo escaleno anterior y continua por detrs del tercio interno de la clavcula, se une a la yugular interna para formar la vena innominada detrs de la articulacin esternocostoclavicular. La arteria subclavia y la pleura apical descansan detrs de la vena en el tercio interno de la clavcula. Vena Femoral: se utiliza como ultimo recurso debido a la frecuencia de trombosis, embolismo o infeccin,. La vena se localiza interna a al arteria femoral en el paquete femoral bajo el ligamento inguinal. La arteria puede ser encontrada en el punto medio de una lnea que conecta la espina iliaca antero superior y la snfisis del pubis; la vena esta a unos 2 cms mas interna.


Biopsias Realizar una biopsia consiste en tomar una muestra de tejido en un sujeto vivo, para realizar estudios hitolgicos, histoqumicos, fsicos, qumicos, cultivos; cuyos FINES son tendientes a realizar un diagnstico de una determinada patologa, en ocasiones para establecer una teraputica y en otras ocasiones la biopsia es teraputica en s,( cuando se realiza en el mismo acto de la biopsia, la ablacin total de la lesin). O para establecer una tctica quirrgica, o con fines

Premisas bsicas para la realizacin de biopsias

Indicacin correcta: Referente a la tcnica para cada patologa Ambiente quirrgico Instumental adecuado Anestesia correspondiente Asepsia perfecta Tcnica depurada Fijacin conveniente: Formol al 4 % Alcohol al 50 % Datos clnicos completos Identificacin topogrfica: Orientacin de la pieza Envo seguro Patlogo competente: Consultas Conservar el taco de fijacin Conservar el portaobjetos numerado Errores Material inadecuado: Escaso Mal tratado (destruccin en la obtencin) Coagulado Extravo Alteracin de datos o datos insuficientes Rotulacin equivocada Mala fijacin Falta de margen adecuado Falta de orientacin de la pieza

 Biopsia de Daniels (1.949) Biopsia de grasa pre-escalnica Es la ablacin con fines diagnsticos del tejido clulo-ganglionar ubicado en la profundidad de la regin supra-clavicular, delante de los msculos escalenos. De valor diagnstico en los procesos pulmonares en los que ni la radiologa, ni el esputo, hubieran dado resultados; utilizado en estos casos como mtodo para evitar la toracotoma exploradora.

 Fundamento anatmico Es la riqueza de tejido linftico, que recibe aferentes de ambos campos pulmonares. Los linfticos del mediastino, pulmn derecho y lbulo inferior del izquierdo, drenan de preferencia a nivel del confluente ygulosubclavio derecho, en tanto el lbulo superior del izquierdo lo hace en el confluente ygulosubclavio izquierdo. Los linfticos torcicos tienen como estacin principal en el cuello el ganglio del confluente

 Tcnica correcta Va de acceso: Incisin paralela y a un cm del borde superior de la clavcula, de 4 a 6 cm de longitud, que se inicia en la mitad del esternocleidomastoideo y se extiende hacia atrs; cuando el cuerpo muscular es grueso, se aconseja seccionar el haz clavicular. Se realiza el vaciamiento clulo-ganglionar de la parte inferior de la regin supraclavicular, en un area comprendida entre el paquete vsculonervioso del cuello por dentro, el borde

 Biopsias de ganglios Existiendo la posibilidad de elegir entre 3 ganglios, uno de consistencia dura, otro de consistencia mediana y otro blando; se elige para la obtencin de tejido el de consistencia mediana, pues el duro puede tener fibrosis que altera la histologa y el blando puede presentar material purulento o necrtico. En lo posible no se debe tomar material de ganglios inguinales, pues por lo general presentan procesos inflamatorios previos que podran