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Dr: JORGE KREDERDT

Medicina - Interna
Es-Salud

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INTRODUCCION
 Desde el inicio de la epidemia (1982),
se advirtió asociación de infeccion x
M. tuberculosis c/ SIDA , así como PCP –
Neoplasias (SK. L.NH) ...y otros:
Mycob.avium ... CMV.... Criptococcus,
Histoplasmosis... Herpes.....
 Los no oportunistas asociados al H.I.V:
S.pneumoniae - H.influenza - TBC.
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PCP
 Es una de las infecciones oportunistas + comunes (CD4 200cel).
 Se le considera > como Hongo que como parásito.....10% RIP.
 Difícil de cultivar...tiene que haber gran cantidad y se carece de
medios prácticos.
 Es raro en Africa x la variación en la distribución geográfica.
 La sensibilidad del examen esputo p/ PCP  77%.
 El LAB...97% , sin uso de Pentamidina en aerosol.
 Un resultado (-) ..no d/c PCP.
 Es una Neumonía Intersticial de células Plasmáticas.
 Es una inflamación difusa, bilateral.

3
....PCP
SINTOMAS
 Fiebre, Tos no productiva, Disnea progresiva, Cianosis.
 Es una de las Neumonías mas disneizantes...atípicas...sin estertores.-
Rx
 Infiltrado Alveolo-reticular.. Bilateral... Asimétrico -También nódulos
focales que mejoran con tratamiento .-
 En 10% ( N ).
 En presencia de derrame pleural, linfadenopatía hiliar (buscar otras causas-
TBC-), consolidación Lobar.
 A veces Neumatocele ! (solo en PCP ) + cambios quísticos.
DHL: ( ↑ ) es muy útil ....aunque no específico.
COMPLICACIONES
 Insuficiencia Respiratoria (SDRA).
 Neumotórax: El pulmón se rompe x necrosis -o- Neumatocele(efecto
válvula).
4
....PCP
Rp
 Cotrimoxazol forte : 2 comprimidos c/8hs V.O.
(Smx =800 mg.+ Tmp = 160 mg). x 21 días
 Clindamicina :600mg, E.V. c/8 hs...x 21 días
 Si pO2 < 70mmHg, Fiebre y DHL > 800u  PDN..60mg/d.

 Dosis preventiva : Cotrimoxazol 1 comp / día de x


vida.
 Alternativas :
Pentamidina ..4 mg/ kg. Ev. 2 hs.
Dapsona..100 mg. v.o.
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TBC
 En USA se encontró :
SIDA....3,8 % ... padeció TBC.
TBC......1,4% .... tuvo SIDA.
 Extra pulmonar se elevó de 12%.....64%.
 Puede ocurrir en fase temprana con VIH c/ CD4 ( N ) o (↓).
 El patrón de la enf. varía según el estadío de la infección HIV.
 Muchos casos de TBC en SIDA representan REACTIVACION
de la infección latente de M. Tuberculosis, que se contrajo en
tiempo pasado + que al progreso de infección que se adquiere
en el presente.
 El PPD, demostró que la infección TBC, es similar a adictos a
drogas sero(+) y sero(-) al HIV, pero el riesgo de desarollar
TBC activa , se elevó en personas HIV (+).
 En países Africanos del Sub- Sahara 30% HIV  TBC ( + )
59 % TBC son HIV (+). 18
...TBC
MANIFESTACIONES CLINICAS
 1/3 parte de TBC o SIDA se confina a los pulmones.
 2/3  sitios extra pulmonares (con inclusión
pulmonar o sin esta).
Rx
 Adenopatía hiliar - mediastinal o ambos.
 Infiltrados en CP ½ o inferior.
 Casi nunca se observan cavernas pulmonares.
 Los granulomas se encuentran en 50% de Biopsias
extrapulmonares.
 Se encuentra M. Tuberculosis en Orina , Hueso
Sangre, Articulaciones, LCR, Hígado, Bazo, Piel,
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mucosa G.I , líquido ascítico.
...TBC

DIAGNOSTICO
 En pac. c/ SIDA y ARC es frecuente  ANERGIA.
 10- 40%  PPD (+).
 Los falsos (-) son frecuentes (la ausencia de reactividad PPD no
descarta el diagnóstico).
 PPD > 5mm  infección TBC.
 Se confirma Dx cultivando:espectoración, orina, sangre.
 La expectoración inducida x BFC son muestras > específicas.
 50% de TBC c/ HIV  tienen BAAR (-) en muestras
respiratorias o extrapulmonares- confirmarlo c/ cultivo(+).

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TUBERCULOSIS

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...TBC
Rp
 El ritmo de respuesta al Tx es favorable.
 Tx : 9 meses- TBC Osea , Articular ( 1 ½ año )
 TBC Meníngea , Renal ( 9 – 12 meses )

INH-RFP-PZA-ETB: 1º fase 3 meses: todos los días.


INH-RFP: 2º fase 6 meses: todos los días.
 Todas las recaídas, ocurren en pacientes poco
colaboradores.
 Vigilar función hepática.

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NEOPLASIAS
SARCOMA KAPOSI

 A medida que aumenta el nùmero de pacientes con


Sida, està aumentando la incidencia diagnòstica de la
afectaciòn pulmonar primaria por S. Kaposi (40-75%)
 Êste Sarcoma lo produce... el virus Herpes VIII.
 El VIH no sólo hace perder la rpta. Inmune, sinó que
también interviene mediante la proteína TAT,que hace
crecer al tumor.
 Es un proceso Angioproliferativo, acompañado de un
Sd.Constitucional ( Astenia ,Febrìcula peso,Diarrea)

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Estadío 0 afecta sólo piel, ganglios con CD 4 > 200
Estadío I sólo piel c/ edema -ulceración CD 4 m 200
Las Rx son inespecíficas: Nódulos y áreas de
infiltración
En 30-50%  Líq. Pleural x metástasis pleural
Densidades nodulares, blandas mal definidas, dispersas
en el Pulmón..
En drogadictos.. es difícil distinguir entre nódulos
Kaposi o Embolos sépticos.
 Dx: BFC - Biopsia .
 Rp. Q.T.( Adriamicina –Bleo - Vimblastina )
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Sarcoma de Kaposi Pulmonar:
Engrosamiento de las vainas peribroncovasculares centrales

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TAC del mismo paciente

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Mùltiples nòdulos confluentes. Adenopatìas - Derrame pleural

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LINFOMA N.H.
Es 60 veces + frec. que en población general
Cursan con sintomatología Constitucional (Sìntomas B)
Es poco frecuente en Pulmón.. y los sìntomas son
inespecìficos.
Rx. Pulmones: Infiltrados intersticiales - Nòdulos.
Dx: Biopsia – 3 tipos:
L - Cèlulas Grandes plasmocitoides.
L - Cèlulas G. excavadas - no excavadas.
L - Cèlulas pequeñas no excavadas.
Rp. Q.T. – Tiene mal pronóstico 29
Linfoma no Hodgkin en Sida: Nòdulos pulmonares mùltiples

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1 Mes despuès.....Nòdulos y masa aumentada

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TAC del mismo paciente

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Voluminosa Adenopatìa satèlite

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TAC : Opacidad nodular con Broncograma aèreo

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Nòdulos mùltiples - Infiltrado alveolar - Derrame

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Neumatocele  PCP.
DensidadesNodulares mal definidas +
Derrame  S. KAPOSI.
Linfadenopatías+ Derrame  Linfoma
N.H / TBC / Micosis.

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CITOMEGALOVIRUS

Es un Herpes virus - En Sida es causa de Neumonìa.


90% ,se descubren en Necropsias- CD4 menos 100.
Síntomas:Igual a PCP, pero asociada a Corioretinitis y Hepatopatìa
Anemia PK
Rx :Patròn micronodular difuso- No derrame........
Rp: Ganciclovir I.V . 5 mg. Kg c/ 12 hrs. X 21 días.
o Foscarnet I.V. 60 mg c/ 8 hrs.

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Extenso infiltrado Alveolo- Intersticial - Bilateral

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ASPERGILLOSIS
Tiene varias presentaciones - Bronquial obstructivo
Opacidad Nodular, con bordes mal definidos - Halo cavitado

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CRIPTOCOCOSIS
No suele presentar leucocitosis - Si hay Leucopenia es mal pronóstico
Nódulos - Masas mùltiples con tendencia a cavitar.

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CRIPTOCOCOSIS - Patròn Miliar

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HISTOPLASMOSIS

CAUSADA x
Histoplasma capsulatum
PRINCIPALES SÍNTOMAS
•Lesiones cutáneas tipo roncha con
evolución a costra
•En pulmón; fiebre, tos, expectoración e
insuficiencia respiratoria
•Sistémica: fiebre, crecimiento ganglionar,
de Hígado y Bazo
FORMAS DE DIAGNOSTICO
•Cultivo de sangre, de expectoración, de Médula ósea
•Biopsia de Ganglio, Pulmón, Hígado, Piel.

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....HISTOPLASMOSIS

MEDICAMENTOS
•Fluconazol
•Anfotericina B
•Itraconazol
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS
MEDICAMENTOS
•Disminución de Potasio
•Toxicidad en Riñón

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HISTOPLASMOSIS

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HISTOPLASMOSIS

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HISTOPLASMOSIS

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ENFERMEDADES INDICADORAS DE
SIDA EN LATINOAMERICA (%)
PERU CHILE ARGENT. COLOMBIA VENEZ. BRASIL

Tuberculosis 39.2 22.4 20.5 18.6 1.7 1


P. C. P. 21.9 46.7 25.4 40.4 25.9 12
Cryptosporidium 21.6 12.1 4.3 15.5
Isospora 16 9.3 0
Candidiasis 6 5.6 10.4 28
S. Kaposi 8.1 15.5 6
Criptococosis 5.6 9.3 6.2 10.9 8.6
Toxoplasmosis 4.4 9.3 6.3 10.9 6.9 8
C. M. V. 4.1 8.4 5.9 0
Histoplasmosis 1.6 0 4.7 3.4
Linfoma 0.6 0
M. atípicas 0.3 1.9 8.6

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Infecciones Oportunistas y Recuento
Linfocitario CD4

Crowe et al: Predictive value of CD4 lymphocite number for the development of
opportunistic infections and malignances in HIV infected persons JAIDS 4: 770-6. 1991
48
VIH / SIDA y Tuberculosis
Distribución por edad. Perú , 1998

350
300
250
200 TBC/VIH
150 SIDA 98

100
50
0
0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 > 65

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Tuberculosis Extrapulmonar

Con Compromiso Pulmonar Sin compromiso pulmonar

29% 28%
34% Ganglionar
Meningea
Enteroperit
Otras
50%
15% 22% 22%

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Cuadro Clínico

Relacionados a nivel de Inmunosupresión


TBC causa fiebre de origen no determinado
TBC abdominal, se caracteriza por
linfadenopatía, o sindrome ascítico.
Meningitis,con mayor frecuencia que lesiones
de masa intracerebrales.
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Hallazgos Radiológicos
CD4 > 200: Hallazgos similares a personas
VIH ( - )

CD4 < 200: Es común la Adenopatía


mediastinal

5 % pacientes VIH + con TBC y Rx de tórax


normal, tienen baciloscopia ( + )
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Variación en el perfil de
Resistencia
1993-94 1995-96
(477cepas) (1500cepas)

Isoniacida 5.5 7.5


Rifampicina 0.8 4.6*
Ethambutol 0.2 1.6
Streptomicina 7.3 8.7

MDR 0.23 % 2.4 %

Encuesta INS 1993-4: Lima Norte


Encuesta nacional de Farmacovigilancia del PCT
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Caso Clìnico 01
Paciente de 42 años, sexo masculino, que
desde hacía 2 años conocía tener Serología
positiva para VIH. Ingresó al Servicio el 12 de
diciembre de 1994 procedente de Buenos
Aires donde residía. Relató una historia de
varias semanas de fiebre, repercusión general,
tos seca, odinofagia y dolor retroesternal. En
el examen físico se destacó un conglomerado
adenopático supraclavicular derecho de 3 cm
de diámetro y estertores supcrepitantes finos
en bases pulmonares. Por Fibroscopía se hizo
diagnóstico de Candidiasis Esofágica de la que
mejoró con Fluconazol 400 mg/d v/o.
En la radiografía de tórax se observaron imágenes nodulares pequeñas y múltiples
con predominio en las mitades inferiores de ambos campos pulmonares, con el
aspecto de una siembra linfohemática (ver figura). Gasometría arterial: p02 79
mmHg, pCO2 32 mmHg. Hemograma: Hb= 8,1 g%, GB = 5.800/mm3, PMN= 69%,
L: 26%. VSG: 56 mm. Se realizó Biopsia ganglionar y FBC con cepillado bronquial
y LBA para estudios microbiológico e histológico.
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Caso Clìnico 02
Pac. de 34 años, sexo masculino, que desde 1 mes
antes , presentaba tos, al comienzo seca y después
con escasa expectoración mucosa. Conjuntamente
sensación febril y adelgazamiento progresivo,
perdiendo 6 Kilos de peso en ese período. En los
últimos días agregó disnea de esfuerzo.
Al examen se destacó: REG, Polipnea: 32 x m’
Muguet oral, pequeñas Adenopatías cervicales y
axilares, Hígado palpable a 3 cm del RCD.
Rx. Tórax: Infiltrativo nodular bilateral,
predominando en campos inferiores, con aspecto
de siembra linfohemática (ver figura).

AGA: p02: 69 mmHg, pC02: 29 mm Hg. Leucocitosis : 2.700/mm3. VSG: 104 mm.
VIH (+) Baciloscopías ( - ) x 3 al examen directo. Se hizo FBC con cepillado
Bronquial y LBA para estudios microbiológico e histológico.

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Caso Clìnico 03
Pac. 31 años ,masculino, usuario de droga I .V.
desde 3 meses antes presentaba Astenia,
anorexia y sudores. En las 2 últimas semanas,
agregó Tos con escasa expectoración mucosa y
Disnea, perdiendo varios Kilos de peso. En el
examen físico se destacó: MEG, palidez cutáneo-
mucosa, pápulas eritemato-violáceas de menos
de 1 cm de diámetro en antebrazos, focos
sépticos dentarios, Muguet oral, Ulceraciones
bucales de 1 cm de diámetro, Adenopatía
subángulo-Maxilar Izq. de 2 cm de diámetro
mayor.
Hígado palpable a 3 cm del RCD y polo de
Bazo . Resto... normal.

Rx. Tórax: imágenes bilaterales Infiltrativo-Nodulares c/ predominio basal, y aspecto de


siembra Linfo-Hemática (ver figura). Hb: 8 gm%, Leucocitos: 2.400/mm3, Plaquetas
123.000/mm3. VSG: 89 mm. VIH (+). Baciloscopías (-) x 2. Estudio microbiológico de
expectoración para Bacterias inespecíficas y Hongos,( - ) - Se realizó FBC con LBA y
cepillado Bronquial para estudio microbiológico e histológico y raspado de lesiones cutáneas
para estudio Micológico.
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Caso Clìnico 04

Pac. 45 años, masculino, con antecedentes


de Hepatitis B y VIH ( + ) recientemente
informada, Linfocitos CD4 : 375/mm3.
Desde 15 días antes, se quejaba de
Cefaleas, que fueron en aumento.
Conjuntamente, sensación febril y
sudores. Posteriormente Tos seca y
Disnea. Escasa pérdida de peso.
Examen: buen estado general, Tº= 38º
petequias diseminadas, lentitud en las
respuestas, rigidez de nuca, Hepato-
Esplenomegalia grado I. Hb= 10 g %,
G.B: 3.100/mm3, Plaquetas: 50.000/mm3.

Rx Tórax: Infiltrado-Nodular difuso, predominando en campos inferiores.


Se realizó PL para estudios Cito-químico, Bacteriológico y Micológico;
Mielograma y Mielocultivo.
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COMENTARIOS
Estos enfermos tenían en común:

3) El estar infectados por el VIH, con grados variables de


Inmunodepresión, entre severa y grave, lo que se puede
afirmar por la presencia de Muguet oral en 2 de ellos.
El nivel de Linfocitos CD4 en el último y la Esofagitis
Candidiásica , del primero que marcó su estadío SIDA.

2) Tener una enfermedad Pulmonar complicada infecciosa


con síntomas inespecíficos como: tos, expectoración
escasa y disnea.

3) Presentar un patrón Radiológico de Tórax similar

4) La presencia de repercusión sobre el estado general

58
....COMENTARIOS
Pero también presentaron manifestaciones clínicas Extrapulmonares,
que a la vez de diferenciarlos, fueron útiles para orientar la sospecha
diagnóstica y tomar muestras para estudio microbiológico e
histológico, que condujeron al diagnóstico: conglomerado
Adenopático Supraclavicular, Adenopatía Subángulomaxilar,
lesiones Cutáneas, Sd. Meningoencefálico.

En todos los casos fue posible identificar el germen de la enfermedad


pulmonar complicada, estudiando el fluído del LBA, las secreciones
respiratorias, el LCR, el Ganglio Biopsiado y la Médula Osea.
No fue necesario recurrir a la biopsia pulmonar y/o hepática, las que
tienen mayor riesgo de complicaciones.

Diagnósticos:

Caso 1 : Tuberculosis Pulmonar y Ganglionar


Caso 2 : Pneumocystis Carinii
Caso 3 : Histoplasmosis diseminada
Caso 4 : Criptococosis diseminada
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