TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO

Juan Carlos Snchez Balarezo

DEFINICION
HIPERTENSION QUE COMPLICA EL EMBARAZO

Cualquier mujer gestante con valores de P.A > o igual a 140/90 mmHg En dos tomas separadas por un intervalo no menor de 6h

Antiguamente: Aumento creciente de 30 mmHg de la presin sistlica o 15 mmHg de la presin diastlica en relacin a la presin pre gestacional y aunque los valores absolutos estuvieran por debajo de 140 mmHg.

TIPOS DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS Hipertensin Gestacional

P.A 140/90 mmHg por vez primera durante el embarazo (Cualquier momento de la gestacin). Proteinuria nula. La P.A vuelve a la normalidad 12 semanas despues del parto. Diagnstico de exclusin.

TIPOS DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

Preeclampsia
Criterios mnimos: P.A 140/90 mmHg despus de las 20 semanas de gestacin. Proteinuria 300 mg en 24h o 1+ en pruebas con cinta reactiva.

Certidumbre aumentada de preeclampsia: P.A 160/110 mmHg despus de las 20 semanas de gestacin. Proteinuria 2g en 24h o 2+ en pruebas con cinta reactiva Creatinina srica > 1.2 mg/100 ml Plaquetas < 100000 mm3 LDH aumentado hemlisis microangioptica. ALT o AST elevadas. Cefalea o alteraciones visuales. Dolor epigstrico persistente

TIPOS DE PREECLAMPSIA
LEVE
Presion diastolica < 100 mmHg Proteinuria 1+ No cefalea, alteraciones visuales o epigastralgia. No oliguria. Creatitina srica no elevada. No trombocitopenia Mnimo aumento de enzimas hepticas. Crecimiento fetal normal No edema pulmonar

GRAVE
Presion diastolica > 100 mmHg Proteinuria 2+ Presencia de cefalea, alteraciones visuales o epigastralgia. Oliguria. Creatitina srica elevada. Trombocitopenia Aumento considerable de enzimas hepticas. Crecimiento fetal anormal (retardo) Edema pulmonar

TIPOS DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS ECLAMPSIA

Aparicin de convulsiones, coma o amaurosis sbita en pacientes con pre-eclampsia

TPICA

ATPICA

COMPLICADA

convulsiones tnicoclnicas generalizadas y complejas autolimitados por la recuperacin del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la crisis

cuadro neurolgico que aparece antes de la semana 24 del embarazo o despus de 48 horas post-parto, sin signos de inminencia previos a la crisis

cuadros clnicos anteriores se acompaan de accidente vascularenceflico, hipertensin endocraneana o edema cerebral generalizado

TIPOS DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

Preeclampsia Superpuesta sobre HTA Crnica
HTA (140/90 mmHg) que precede al embarazo Antes de las 20 semanas a menos que haya enfermedad trofoblastica gestacional. Enfermedad continua mucho despus del parto. (recordar que la presin arterial baja en segundo trimestre, nos aleja del Dx) Causas: HTA familiar esencial, Obesidad, Trastornos endocrinos (DM, Cushing, tirotoxicosis), Enfermedad del tejido conectivo, IRA.

TIPOS DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

SINDROME DE HELLP
Asociacin de las siguientes entidades: Hemlisis Enzimas hepticas altas (elevated liver enzymes) Plaquetas bajas (low platelets)

FACTORES DE RIESGO
Nuliparidad. Nefropatas. Diabetes pre gestacional. Trombofilias. Enfermedad del tejido conectivo. Enfermedad del trofoblasto. Hipertensin crnica. Antecedente personal o familiar de preeclampsia. Sndrome de anticuerpos antifosfolipdicos. Gestacin mltiple. Obesidad.

CAUSAS
IMPLANTACION TROFOBLASTICA ANORMAL

CAUSAS
IMPLANTACION TROFOBLASTICA ANORMAL

CAUSAS
IMPLANTACION TROFOBLASTICA ANORMAL

ATEROSIS: Dao endotelial, proliferacin de la miontima y necrosis de la media.

Acumulacin de lpidos y obstruccin por fibrina y protenas plasmticas.

CAUSAS
FISIOPATOLOGA

REPERCUSIONES
SISTEMA CARDIOVASCULAR

Dao endotelial

Hemoconcentracin

Activacin agregacin y consumo de plaquetas

Hemolisis por coagulacin

Trombocitopenia

REPERCUSIONES RENALES
Filtracin glomerular Tumefaccin del endotelio

Riego renal

de creatinina, proteinuria

Endoteliosis Glomerular

REPERCUSIONES HEPATICAS
Microinfartos Inflamacin (rgano y Capsula) Destruccin del parnquima

Transaminasas Aumentadas

Alteracin de funcin heptica

REPERCUSIONES CEREBRALES
Microinfartos Alteraciones

Amaurosis

Visin borrosa

Cefaleas

HTA intracraneana

MANEJO
Averiguar EG Si tiene menos de 20 semanas, evaluar problemas de hipertensin arterial crnica, enfermedad renal o enfermedad del trofoblasto. Si tiene ms de 20 semanas:

Averiguar sobre presencia de Proteinuria: orina espumosa, hacer descarte cualitativo con cintas proteinuria reactivas. Ganancia de paso mayor de 500 gr por semana Edemas por encima de las rodillas Presencia de estos sntomas sugiere enfermedad hipertensiva inducida por la gestacin.

MANEJO
Pregunte por: Escotomas, cefalea, tinnitus, dolor epigstrico. Signos de alarma: reduccin del volumen urinario, presencia de petequias o hematomas espontneos, ictericia, reflejos osteotendinosos aumentados.

MANEJO DE LA PREECLAMPSIA LEVE

- Reposo en decbito lateral izquierdo - Dieta hiperproteica y normo sdica - Autocontrol de movimientos fetales - Control de presin arterial cada 6 horas - Referir a un establecimiento con capacidad resolutiva Si la condicin mejora, controlar presin arterial, edemas y reflejos semanalmente en visitas prenatales: Expectante. - Si permanece estacionaria o empeora en 24 a 48 horas hospitalizar y evaluar edad gestacional
i) Si es mayor de 37 semanas, terminar la gestacin por va vaginal o cesrea ii) Si es menor de 37 semanas, indicar reposo y control con perfil biofsico y monitoreo fetal. (1)Si hay mejora continuar con el embarazo. (2) Si permanece estacionaria o empeora el cuadro, determinar la va para terminar la gestacin.

MANEJO DE PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

Cuando tratar la Hipertensin: Alto riesgo de Accidente cerebro vascular (P.A >160/100 mmHg). ANTIHIPERTENSIVOS: Se utilizan con nico fin de bienestar Materno. Afectan crecimiento y desarrollo de feto. Totalmente Contraindicados iECAs. Internar. CURA DE PREECLAMPSIA: TERMINACIN DEL EMBARAZO

ANTIHIPERTENSIVOS PREECLAMPSIA
Alfa metildopa: 500 2000 mg/da oral.
Tiene accin central. Disminuye resistencia perifrica.

Atenolol: 50 150 mg/da oral:

Beta bloquedor. Antagoniza competitivamente la estimulacin betasimptica.

Amlodipina: 10 40 mg/da oral.

Antagonista de calcio. Disminuye la resistencia vascular perifrica.

Enalapril: 5 a 30 mg/da.
Solo en casos de hipertensin postparto persisente

Nifedipino: 10 mg sublingual En caso de ER hipertensiva.

Puede ser repetida casa 30 min (dosis mxima 40 mg)

ANTIHIPERTENSIVOS ECLAMPSIA
Hidralazina
Se recomienda en pacientes con HTA >160/105 mmHg. Calcio antagonista. Relaja capa muscular media de la arteria. Dosis: Bolo de 5 a 10 mg IV 5 a 10 mg diluido en 10 cc de dextrosa al 10% hasta alcanzar respuesta satisfactoria. (PA diastlica de 90 100)

Labetalol
Bolo IV de 20 mg en 10 minutos, si no funciona dosis, duplicar y as sucesivamente hasta obtener resultado ( no exceder dosis total de 220 mg)

ANTICONVULSIVANTES
Sulfato de Magnesio SO4Mg Dosis de ataque 4 6 mg en 100 ml de dextrosa 5%, IV en 15 a 20 min. Dosis de mantenimiento Infusin IV 1-3 g/h en 100 ml de dextrosa 5% Ajustar segn magnesemia c/4-6h y/o signos clnicos Antdoto: gluconato de calcio 1g IV

20 min

ANTICONVULSIVANTES

Cuando suspender SO4Mg?

24 horas despus de la desaparicin de la HTA. Desaparicin de reflejo patelar. FR < de 12 x min. Diuresis menor de 50 cc x hora. Nivel plasmtico > de 7 mEq/L de sulfato de magnesio En caso de presentarse cualquiera de estas situaciones administrar antdoto.

ANTICONVULSIVANTES

OTRAS ALTERNATIVAS:
TIOPENTAL SDICO: 250 mg diluido VI. DIAZEPAM: 100 mg en 500 cc de dextrosa al 5% a 5-7 gotas x min, bolo lento de 40 mg

INTERRUPCIN DEL EMBARAZO

HTA incontrolable

Sufrimiento Fetal

Interrupcin del Embarazo

RCIU

Eclampsia Grave

INTERRUPCION DEL EMBARAZO

CONDICIONES
Si es mayor de 38 semanas, inducir parto o realizar cesrea. Si se encuentra entre las 28 y 34 semanas, realizar pruebas de madurez pulmonar o inducirla con corticoides.

Va de Parto
Preeclampsia leve: parto vaginal a menos de que haya contraindicacin obsttrica. Preeclampsia severa y Eclampsia: se prefiere el parto operatorio por cesrea abdominal.

Anestesia:
General: Hipertensas severas y eclampticas. Bloqueo epidural: Preeclampsia leve

PUERPERIO

Se pueden presentar serias complicaciones.

Monitorizar PA y diuresis. Prevenir el Edema pulmonar Usar tto antihipertensivo (hidralazina 10 a 25 mg c/4-6 h) si la PA no se puede controlar. Mantener tto antihipertensivo hasta no obtener cifras menores de 140 mmHg sistolica y 100 diastlica.