Sedacin y Analgesia para Procedimientos en la Sala de Emergencias

Jessica Magruder, MD SCHI/MSU PGY III

www.reeme.arizona.edu

Definicin
Un estado de sedacin profunda con analgesia en donde procedimientos dolorosos se pueden realizar con molestia mnima del paciente y sin memorias desagradables, manteniendo a la misma vez, los reflejos protectores de la va respiratoria y respiraciones espontneas. Es un proceso contnuo.

Razones por la cual la sedacin conciente no es utilizada con la frecuencia debida en la Sala de Emergencias

No hay un entendimiento claro de la respuesta al dolor del paciente Falta de conocimientos acerca de la farmacocintica de varios agentes usados Temor a los efectos secundarios serios de los agentes Factores relacionados a conveniencia

Pacientes a riesgo de recibir un tratamiento subptimo Menores Aqullos con problemas de comunicacin Envejecientes Personas con capacidad cognoscitiva disminuda

Respuestas fisiolgicas al dolor y la ansiedad

Elevacin de presin sangunea Elevacin del pulso Elevacin de la frecuencia respiratoria

Cuidado del paciente ansioso o que necesita un procedimiento doloroso en la Sala de Emergencia

Intentar primero intervenciones no farmacolgicas (relajacin, distraccin, psicoprofilaxis, etc.) Comunicacin apropiada para la edad del paciente. Hablar con el paciente de una manera calmada y sin prisa Explicar el procedimiento de una manera clara y honesta, permitiendo tiempo para preguntas y respuestas.

En caso de menores, explicar el procedimiento slo minutos antes evita que el paciente se ponga ms ansioso de lo necesario. Incluir a los padres en la intervencin. Una vez se determina que son necesarias intervenciones farmacolgicas, hay que considerar y determinar la necesidad de sedacin y analgesia, la ruta de administracin y la duracin de efectos deseada.

Indicaciones
Tratamiento de dolor severo Disminucin de dolor y ansiedad asociada con procedimientos Tranquilizar rpido al paciente Para realizar procedimientos diagnsticos

Reduccin del Riesgo al Paciente:

Escoger el agente correcto para el paciente y el procedimiento especfico Preguntar al paciente si ha ingerido bebidas alcohlicas o medicamentos Evaluar la va respiratoria del paciente, habilidad para mover el cuello, historial mdico Adulto disponible para acompaarlo a la casa Clasificacin ASA

Clasificacin ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification)

Clase I paciente saludable Clase II paciente con enfermedad sistmica leve (COPD controlado, hipertensin, DM, infarto al miocardio previo) Clase III Pt con enfermedad sistmica severa que no es incapacitante (COPD mod a severo, enf de arterias coronarias con angina) Clase IV Pt con enfermedad sistmica severa que es amenaza constante contra la vida (COPD severo, angina inestable) Clase IV Pt moribundo que no sobrevivir sin la operacin

Preparacin del paciente

Monitor cardiaco y oximetra Oxgeno Succin Equipo respiratorio de tamao adecuado (tubos endotraqueales, laringoscopios, etc.) Observacin directa del paciente durante la sedacin por una persona calificada en el manejo de la va respiratoria

Consentimiento informado Dosis precalculadas de agentes para revertir los efectos de los sedantes (naloxona, flumazenil) Signos vitales de base (presin sangunea, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturacin de oxgeno, y estado mental del paciente) y luego cada 5-10 min durante la sedacin.

Ruta de administracin
Como regla general, los agentes escogidos deben ser administrados por va intravenosa. Esta ruta produce accin rpida, ofrece resultados predecibles y permite titrar el agente al efecto deseado. Otras rutas: intramuscular, oral, intranasal o rectal. En caso de nios (as) otras rutas pueden ser consideradas.

Agentes para revertir la sedacin

Naloxona Utilizada para revertir el efecto de opioides 0.1 mg/kg por dosis dado cada 2-3 minutos hasta lograr el efecto deseado

Agentes para revertir la sedacin

Flumazenil Utilizado para revertir el efecto de benzodiazepinas 0.01 a 0.02 mg/kg, con dosis adicionales de 0.005 mg, hasta un mximo de 0.2 mg por dosis y 1 mg en total. No debe utilizarse en pacientes usuarios crnicos de benzodiazepinas por que puede causar convulsiones.

Agentes utilizados como analgsicos para procedimientos cortos Opioides (Fentanyl) Oxido nitroso Ketamina/atropina/midazolam (*)

Agentes utilizados como analgsicos para procedimientos largos

Morfina Meperidina Hidromorfona Hidroxizina Ketorolac (*)

Agentes utilizados como sedantes para procedimientos cortos

Benzodiazepinas
Midazolam (*)

Barbitricos
Metohexital Tiopental (*) Propofol

Agentes utilizados como sedantes para procedimientos largos

Diazepam (*) Pentobarbital Hidrato de cloruro

Fentanyl
Narctico sinttico que es 100 veces ms potente que morfina Rutas: IV y transmucosa (paleta para nios) Dosis IV: 2-3 mcg/kg Dosis transmucosa: 10-15 mcg/kg Efecto: segundos Duracin de accin: 30-40 min Media vida 90 min

Fentanyl
Desventajas: - Depresin respiratoria - Rigidez muscular severa (pecho de tabla), en dosis bien altas. Se trata con naloxona o succinilcolina. Ventajas: - Efecto mnimo en sist. cardiovascular

Oxido nitroso
Gas incoloro y con olor dulce Se administra como una mezcla de 30 a 50 % con oxgeno (para evitar hipoxia) Accin 1-2 min Efecto: 1-2 minutos despus de descontinuar la terapia. Ventajas - Efectos cardiovasculares y respiratorios mnimos Desventajas: - Contraindicado en estado mental alterado, dif respiratoria, COPD severo, pneumotrax, trauma de ojo

Ketamina (*)
Derivado de fenciclidina Causa un estado de disociacin (estado de trance) Rutas de administracin: IV, PO, IM, transmucosa, nasal y rectal. Dosis IV: 1 a 2 mg/kg a razn de 0.5 mg/kg/min Dosis IM: 4-5 mg/kg (bueno para nios) Tiempo de accin 1 min (IV) y 5 min (IM) Duracin del efecto: 15 min IV, 15-30 min IM

Ventajas: - No causa depresin respiratoria y se mantienen los reflejos respiratorios. - Causa relajacin de msculo liso (broncodilatacin) Desventajas: - Estimula secreciones salivares y traqueobronquiales Esp. en nios (atropina 0.01mg/kg, dosis mxima 0.5 mg) - Fenmeno de emergente (midazolam) Peor en adultos. - Causa aumento de presin intraocular e intracraneal

Agentes utilizados como analgsicos para procedimientos largos

Morfina
Medicamento preferido como analgsico para procedimientos largos Dosis: 0.1 mg/kg, con dosis adicionales de 0.05 mg/kg titrado al efecto deseado. Causa liberacin de histamina y pued causar disminucin de presin arterial.

Meperidina (Demerol)
Derivado sinttico de morfina que tiene 1/10 de su potencia y el efecto dura menos tiempo Dosis: 1mg/kg IV o IM, con dosis adicionales de 0.5mg/kg si necesario

Desventajas: - Causa ms liberacin de histamina que morfina - Su metabolito, normeperidina, es txico y bioactivo. Se acumula en pacientes con fallo renal y puede ser mortal si es administrado a pacientes tomando inhibidores de monoamino oxidasa. - Puede causar euforia y convulsiones.

Hidromorfona
1 mg equivale a 5 mg de morfina

Hidroxizina
Efecto sinergista con opioides Tiene propiedades analgsicas propias Dosis: 0.5 mg/kg PO o IM junto con un narctico

Ketorolaco (NSAID) (*)

Dosis: 0.5-1 mg/kg Rutas de administracin: PO, IM, IV Ventajas: - No causa depresin respiratoria - Puede usarse en combinacin con un narctico Desventajas: - Efectos adversos relacionados a irritacin gstrica, inhibicin plaquetaria y dao renal. - La forma oral no es ms efectiva que otros NSAIDs de menor costo.

Agentes utilizados como sedantes para procedimientos cortos

Midazolam (Versed) (*)

Dosis (adulto): 0.02 a 0.1 mg/kg (disminuir a la mitad en envejecientes) Dosis (nios): 0.05 a 0.15 mg/kg Rutas de adm: IV, rectal, intranasal, oral. Efecto de accin 1 a 3 minutos Media vida: 1.5 a 3 horas Ventajas: - Efecto rpido Desventajas: - Depresin respiratoria (dependiente de dosis) - Reduccin de presin arterial mnima (administrar despacio)

Midazolam vs Diazepam
Sedacin ms rpida con midazolam Retorno a funcin base ms rpido Recuerdan menos el procedimiento Menos dolor al inyectar

Metohexital
Dosis: 0.75 1mg/kg Accin rpida (<1 min) Efecto corto (<10 min) Ventajas: - Produce estado de inconciencia rpido y pasajero - Produce amnesia marcada - Excelente para cardioversin, reduccin de articulaciones y fracturas de huesos. Desventajas: - Puede causar disminucin en presin sangunea (esp en paciente con prdida de sangre aguda).

Tiopental (*)
Dosis: 1 a 5 mg/kg Produce sedacin en 1-2 min Usado en el pasado para entubaciones No hay suficiente data para su uso como sedante

Propofol (*)
Hipntico/sedante de accin ultracorta derivado de alkylfenoles Accin casi instantnea Efecto corto (<10 min) Sedacin dependiente de dosis Ruta de administracin: IV

Propofol (*)
Bolo: 2.0 a 2.5 mcg/kg Infusin contnua de 25 mcg/kg/min Dosis de mantenimiento 3 a 6 mcg/kg/hr hasta que se termine el procedimiento Desventajas: - Asociado con hipotensin (administrar despacio) - Quema al inyectarlo (premeditar con lidocaina) - Uso en nios es controversial

Etomidato
Dosis 0.1mg/kg Accin rpida y efecto corto (<15 min) No aprobado para nios menores de 10 aos Asociado con inhibicin adrenal si es usado por largo tiempo. No afecta el sistema cardiovascular ni aumenta la presin intracraneal (excelente para usarse en pacientes con trauma de cabeza)

Agentes utilizados como sedantes para procedimientos largos

Diazepam (Valium) (*)

Accin rpida (2-5 min) Efecto prolongado (4-6 horas) Requiere observacin prolongada

Pentobarbital
Dosis 2.5 mg/kg IV, seguido por 1.25 mg/kg cada 5 min (max 300 mg) Dosis IM: 2 a 5 mg/kg Accin 1 minuto Efecto 15 a 60 min Puede causar depresin respiratoria y cardiovascular marcada

Hidrato de cloruro
Dosis: 75 mg/kg PO o PR Puede usarse en nios menores de 4 aos Depresin respiratoria casi nunca ocurre. Desventaja: - Accin 30-60 min - Efecto varias horas

Disposicin
Para darle de alta al paciente luego de administrar alguno de estos medicamentos: - Tiene que estar completamente despierto - Tiene que estar acompaado de un adulto responsable - No puede conducir - Dar instrucciones por escrito al adulto (es posible que el paciente no las recuerde