DROGA DE ELECCIN PARA PACIENTE EN LABOR DE PARTO CON DIAGNSTICO DE HIV Y SIN TERAPIA ARV PREVIA.

Miguel Sandoval

HC : 440670 Fecha de ingreso: 02/03/2011

Paciente femenina de 30 aos de edad, nacida y residente en Quito casada, secundaria incompleta, catlica, Zurda, QQDD, Raza negra, ARh(+).

Fuente : Hospital de las FF. AA. n1

 APP
Clnicos: No refiere

Alergias: No Quirrgicos: Colecistectoma hace 3 aos / Apendicetoma

APF: Padre: Diabetes AGO:

Menarquia: 14 aos. FUM 10/07/2010, EG: 33,3. CMR x 3 das, IVSA: 17 aos CS: 1; ETS (-) Paptest: Hace 5 aos (normal); G:3, P:2, A: O , C: 0 HV: 2. G1: Femenino, 13 aos, sin complicaciones G2; Maculino, 10 aos, sin complicaciones

G3: Actual, EG: 33,3 sem por FUM. CPN: 7, ECOS: 2 (normales)

 M.C : dolor abdominal + secrecin vaginal

E.A : Paciente que desde hace 8 horas presenta dolor abdominal tipo contraccin que se acompaa de poliaquiuria, disuria. Paciente refiere adems secrecin vaginal blanquecina que se acompaa de prurito

 EXAMEN FISCO : Signos Vitales: TA: 100/70 mmHg FR: 22 r.p.m FC: 64 lpm T: 37 C

Paciente lcida, consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, afebril, ABDOMEN: Gestante, feto nico, vivo, Posicin ceflica, dorso izquierdo. AFU acorde a edad gestacional, FCF; 140 Ipm, MF: (+). AU (+) R. LUMBAR: Puo-percusn negativa

RIG: Genitales de multpara, no hidrorrea, TV: crvix posterior, reblandecido, dilatado 1 cm, OCI cerrado, Guante con secrecin amarillenta
EXTREMIDADES: Simtricas, tono y sensibilidad conservados, pulsos dstaies presentes. No edemas, ROTS 4/5 Impresin diagnstica: Embarazo de 33.3 semanas por FUM + Amenaza de parto pretrmino

INDICACIONES
Ingreso BH, QS, EMO, examen secrecin vaginal, eco obsttrico Dieta blanda Lquidos CSV FCF, MF, AU, MFE. Fluidoterapia Dxt 5% 1000cc/12 h Toclisis: nifedipina 10mg VO/15min 4 dosis. Luego nifedipina 10mg VO/6h Betametasona 12mg IM STAT

LABORATORIO
BH
L: 12000 HB: 12,6g Hto:44 P: 421.000 N: 85%

QS: normal EMO: leu 8-10 x campo, bacterias ++ ESV: KOH +

Eco reporta embarazo de 32 semanas +/- 2. FCF: 144lpm Prueba no estresante reactiva, variabilidad moderada, aceleraciones presentes, sin desaceleraciones MF(+) AU(-)

03/03/2011
INDICACIONES Continuar nifedipina 10mg VO/6h Betametasona 12mg IM Dxt 5% 1000cc/12h Cefazolina 1g IV/6h Metronidazol + nistatina 1 vulo hora-sueo

04/03/2011
ALTA INDICACIONES Nifedipina 10mg VO/6h x 4 das Control consulta externa en 4 das Dxt 5% 1000cc/12h Dextropropoxifeno 1tab VO/8h Cefalexina 500mg VO/6h

DEFINICIN DEL PROBLEMA

PACIENTE DE 33.3 SEMANAS DE EMBARAZO Y LP, CON NEODIAGNSTICO DE VIH SIN ANTECEDENTES PREVIOS DE TARV.

HIPTESIS
LOS REGMENES ACTUALES DE ARV EN PACIENTES EN LABOR DE PARTO SIN TERAPIA ANTIRRETROVIRAL PREVIA SON EFECTIVOS PARA DISMINUIR LA TRANSMISIN VERTICAL DE VIH

OBJETIVOS TERAPUTICOS
EVITAR TRANSMISIN VERTICAL DE VIH

ESTRATEGIA: TERAPIA ARV

INVENTARIO FARMACOLGICO AGONISTAS BETA ADRENRGICOS FRMACOS QUE ALTERAN (fenoterol) MENSAJEROS INTRACELULARES
SULFATO DE MAGNESIO

CALCIOANTAGONISTAS (nifedipino)
DONANTES DE XIDO NTRICO (nitroglicerina)

FRMACOS QUE BLOQUEAN LA ACCIN O SNTESIS DE LOS ESTIMULANTES MIOMETRIALES

INHIBIDORES DE LA CICLOXIGENASA (indometacina)

ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA (atosiban)

EVIDENCIA

Conclusin
Los resultados de esta revisin no apoyan el uso de betamimticos orales para el tratamiento de mantenimiento despus de la amenaza de trabajo de parto prematuro. Cuando se compararon los betamimticos con placebo o ningn tratamiento, los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas o el magnesio, no se observaron diferencias en la incidencia del parto prematuro o para la mayora de los otros resultados salvo algunos efectos adversos, como la taquicardia. Las pruebas disponibles no apoyan el uso de los betamimticos orales para el tratamiento de mantenimiento despus de la amenaza de trabajo de parto prematuro.

Conclusin
Los resultados de esta revisin no apoyan el uso de atosiban como tratamiento de mantenimiento despus de un episodio de trabajo prematuro. Cuando el atosiban se compar con placebo no hubo una reduccin de la incidencia de parto prematuro, ni mejora de cualquier resultado neonatal informado. Las pruebas disponibles no apoyan el uso de antagonistas de los receptores de oxitocina para el tratamiento de mantenimiento despus de un perodo de trabajo de parto prematuro.

Conclusin
Los bloqueantes de los canales de calcio son ms eficaces que los betamimticos para la toclisis inicial (menos partos dentro de los siete das de iniciacin del tratamiento y antes de las 34 semanas de gestacin) con mejoramiento en algunos resultados neonatales clnicamente importantes y una reduccin acentuada de los efectos secundarios maternos adversos (King 2003). No est clara la funcin del tratamiento de mantenimiento con bloqueantes de los canales de calcio para prevenir el nacimiento prematuro

Frmaco
Betamimticos (FENOTEROL)
SULFATO DE MAGNESIO NIFEDIPINA NITROGLICERINA INDOMETACINA

Eficacia
-

Seguridad
+

Conveniencia
+

Costo
0,28 USD

++

+++ ++ +++

++ ++ ++

0,13 USD 1,86 USD 0,11 USD

ATOSIBAN

++

+++

Frmaco
Betamimticos (FENOTEROL)

EFECTOS ADVERSOS
Materna: Taquicardia, hipotensin, tremor, palpitaciones, edema pulmonar, hipokalemia, hipoglicemia . Fetal: taquicardia

CONTRAINDICACIONES
Enfermedad cardiaca materna, diabetes mal controlada

SULFATO DE MAGNESIO

Materna: diaforesis, nusea, prdida de reflejos osteotendinosos, depresin respiratoria, arresto cardiaco. Mortalidad perinatal.
Materna: discinesia, hipotensin, aumento transaminasas Materna: discinesia, hipotensin

Miastemia gravis

NIFEDIPINA

Hipotensin, lesiones cardiacas preexistentes Hipotensin, lesiones cardiacas preexistentes Disfuncin hepatica, renal. Desrdenes sanguneos,

NITROGLICERINA

INDOMETACINA

Materna: nusea, reflujo esofgico, gastritis, vmito, disfuncin plaquetaria. Fetal: cierre CA, oligohidramnios Hipersensibilidad , muerte infantil

ATOSIBAN

MEDICAMENTO P

NINGUNO

CONCLUSIONES
No hay evidencia de que la terapia de mantenimiento con ninguno de los tocolticos conocidos sea de utilidad despus de un episodio agudo de APP. No hay beneficios en el curso del embarazo, ni en la mobimortalidad fetal; sin embargo pueden producir efectos secundarios y disconfort.

Bibliografa
Gaunekar NN, Crowther CA. Tratamiento de mantenimiento con bloqueantes de los canales de calcio para la prevencin del parto prematuro despus de una amenaza de trabajo de parto prematuro (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Dodd JM, Crowther CA, Dare MR, Middleton P. Betamimticos orales para el tratamiento de mantenimiento despus de la amenaza de trabajo de parto prematuro (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Dimitri Papatsonis, Vicki Flenady, Helen Liley. Tratamiento de mantenimiento con antagonistas de oxitocina para la inhibicin del parto prematuro despus de una amenaza de trabajo de parto prematuro (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD005938. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

 Cristina Laterra, Elsa Andina e Ingrid Di Marco.GUA DE PRCTICAS CLNICAS: AMENAZA DE PA RTO PREMATURO, Divisin Obstetricia. Hospital Materno Infantil Ramn Sard. 2003 MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010. C:\Users\BYTESTORE\Documents\octavo\farmacologia\Farmacos tocoliticos utilizados en la amenaza de parto pretermino RevistaCiencias_com.mht Nancy D. Berkman, PhD,a John M. Thorp, Jr, MD,b Kathleen N. Lohr, PhD,a Timothy S. Carey, MD, MPH,c Katherine E. Hartmann, MD, PhD,b Norma I. Gavin, PhD,aVictor Hasselblad, PhD,d and Anjolie E. Idicula, Baa Tocolytic treatment for the management of preterm labor: A review of the evidence Research Triangle Park, Chapel Hill, and Durham, NC, 2003