PUERPERIO

Dr. Juan Manuel Alvarez Click to edit Master subtitle style R1 Fabiola Garcia

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definicion
Periodo de confinamiento durante el parto e inmediatamente despus de el. Sin embargo con el uso popular del termino el significado incluye las 6 semanas siguientes , durante las cuales se produce la involucion normal del embarazo.
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Cronologicamente se divide en:

SEGO
Puerperio inmediato: primeras 24 horas

postparto.
Puerperio clnico: desde el final del puerperio

inmediato hasta el alta hospitalaria.

Puerperio tardo: desde el final del puerperio

clnico hasta la primera menstruacin.

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INPer
Puerperio inmediato: comprende las

primeras 24 hs. Despues de concluir el parto

Puerperio mediato : comprende desde el

periodo anterior hasta los 7 dias posteriores al parto

Puerperio tardo: Desde el octavo dia hasta

los 40 dias postparto.

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Aspectos clinicos y fisiologicos del Puerperio

Cambios en el utero Cambios en el cervix Involucion del cuerpo uterino Dolores postparto Loquios Regeneracion del endometrio 5/4/12

Cambios Anatmicos y Funcionales

tero
Peso 1,000gr al final del embarazo 7 das 15 das Al mes
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500grs 300 grs 100 grs

Cambios en los Vasos uterinos

el sitio de insercin placentaria

El embarazo exitoso requiere un incremento

masivo de circulacin uterina, sobre todo en

Despues, del parto, el calibre de estos vasos

extrauterinos disminuye hasta ser igual o al menos siilar al del estado previo al embarazo.
Durante el puerperio los vasos del utero son
5/4/12 obliterados

por hialinizacion y

Modificaciones Cuello Uterino

El OCE casi siempre se lacera en sus caras

laterales, el orificio cervical se contrae lentamente y durante 2 das es permeable a 2 dedos

Conforme el orificio se cierra el cuello

aumenta de espesor y se forma nuevamente el canal, mas ancho,

Depresiones bilaterales tpicas en el lugar de 5/4/12

las laceraciones

El OCE se contre

lentamente.
Primeros 4 a 6 das

permite el paso de 2 dedos.

Al final 2da. Semana

difcil introducir un dedo

12o da est cerrado.

Involucin Cuerpo Uterino

Involucin del cuerpo uterino inicia

inmediatamente despus de la expulsin de la placenta, el fondo del tero contrado se ubica casi a nivel de la cicatriz umbilical cubierto de serosa y revestido por decidua basal. Las paredes anterior y posterior miden 4 a 5 cm de espesor cada una.

el cuerpo uterino consiste en miometrio

Los vasos estan comprimidos por el

miometrio contraido,por lo que en un corte del utero en el puerperio se observa 5/4/12

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Durante el puerperio inmediato el tero pesa

aproximadamente 1000g

Una semana despus 500g Al final de la segunda semana 300g Poco despus 100g o menos

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Fondo uterino
1er. da nivel cicatriz umbilical. Disminuye 2 cms por da como promedio. 7 10o. da nivel snfisis del pubis. 6a semana tamao normal.

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Dolores postparto
Primigestas: Contraccion tonica sostenida Multigestas: Contracciones vigorosas en intervalos Entuertos
Inicia inmediatamente despus del parto. Contracciones Uterinas. Primeros 2 a 3 das. Acentan durante la lactancia
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Loquios
El esfacelo del tejido decidual da como

resultado un flujo vaginal de magnitud variable. Eritrocitos decidua exfoliada Celulas epiteliales bacterias.

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Regeneracin endometrial

Durante los primeros 3 dias despus del

parto, la decidua restante forma 2 capas,

la capa superficial se necrosa y se desprende

en forma de loquios
La capa basal permanece integra y da origen

a endometrio nuevo, se restablece a la semana 3

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Vagina

Disminuye de tamao

gradualmente.
Recupera su estado normal 3a.

Semana
Reaparecen las arrugas y el

engrosamiento de la mucosa.

Pared Abdominal
Sobredistensin Ruptura de fibras elsticas de la

piel
Estras persistentes Distasis de rectos Hernias de la pared

abdominal

Aparato Urinario
El embarazo normal se asocia a un aumento

del agua extracelular y la diuresis puerperal es la reversion fisiologica de este proceso. capacidad aumentada y una relativa insensibilidad a la presion intravesical.

La vejiga en el puerperio tiene una

Hipotona vesical Hematuria Dilatacin urteres y pelvicillas renales

Recuperan su normalidad en 2 a 8

Sobredistencion, vaciado incompleto, orina residual excesica, el efecto paralizante de la analgesia de conduccion.

La orina residual y la bacteriuria en una vejiga traumatizada

IVU

dilatacion de las pelvis y ureteres renales dilatados

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Aparato Cardiovascular
El GC y Vol. plasmtico

recuperan su normalidad 2a. Semana.

La posicin del corazn se

normaliza.
Leucocitosis 30 000/ml con

Aparato Digestivo
Hipotona del tubo

digestivo
Retardo del transito

intestinal
Estreimiento Hemorroides

Sistema endocrino
hGC disminuye al 2o 3er da. Negativa 11 a 16 das posparto. Ovulacin se presenta a las 6 a 8

semanas en un 10 a 15%.
30% ovulan a los 3 meses.

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Metablicas
c. Grasos y colesterol disminuyen y se

normalizan 2o da.

Lipoprotenas y Tg hasta la 6a. Semana, Glicemia disminuye a cifras normales al 3er

da.

Prdida de peso 4 a 6 kg posterior al parto 2.5 a 3.5 kg puerperio inmediato 1 a 4kg puerperio tardo.
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Secrecin lctea
Clnicamente aparece con fenmenos:
Locales: mamas turgentes, dolorosas, duras,

red venosa subcutnea, eyeccin a la presin, palpacin de contornos lobulares taquicardia y fiebre moderada

Generales: ligero malestar, sed discreta,

Lactognesis: es el proceso destinado

a la produccin lctea. La PRL es la hormona fundamental en esta etapa. Tras el parto, una vez que cede la accin de E y P placentarios, los altos niveles circulantes 5/4/12 PRL actan a nivel de las clulas de
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Conducta
Analgesicos orales en caso necesario Vigilancia de involucion uterina,

caracteristicas de loquios, signos vitales y miccion espontanea

Inicio de deambulacion temprana Dieta normal de inmediato en parto.

Liquida en las primeras 12 hrs en caso de cesarea y si tolera (no nausea, vomito, no distension abominal, peristalsis presentes) en las primeras 24 hrs cambiarla a blanda posteriormente normal. 5/4/12

PUERPERIO PATOLOGICO

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 Hemorragicos

Infecciosos
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Hemorragia puerperal
Definicion Perdida sanguinea postparto mayor de 500 postcesarea de 1000 ml o que bien produzca alteraciones hemodinamias como hipotension, taquicardia, palidez de piel y mucosas

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Clasificacion
CAUSA UTERINA
atonia uterina inversion uterina retencion placentaria o de restos placentarios acretismo placentario

CAUSA EXTRAUTERINA
Desgarros o laceraciones del tracto vaginal transtornos de la coagulacion
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ATONIA UTERINA
Definicion

cuando el miometrio NO se contrae despues del alumbramiento o que origina perdida sanguinea anormal en el nivel del lecho placentario.

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factores de riesgo
trabajo de parto prolongado trabajo de parto precipitado ultiparidad uso inadecuado de oxitocina macrosomia fetal polihidramnios embarazo multiple mal empleo de la anestesia general uso del sulfato de magnesio ( preeclampsia/ 5/4/12

Prevencion
Manejo activo del alumbramiento
Este manejo activo consiste en realizar una serie de intervenciones diseadas para facilitar el desprendimiento fisiologico de la placenta mediante las contracciones del utero y con esto evitar la hemorragia postparto por hipotonia o 5/4/12 atonia uterina.

Los componentes del manejo activo del alumbraniento Administracion de uterotonicos durante el
tercer periodo del parto
oxitocina 10UI IM, ergonovina 1 ampula 0.2mg IM Misoprostol 600mcg via oral carbetocina 100ug IV Corte del cordon umbilical a los 30segundos o

hasta el cese de latido (si las condiciones del neonato lo permiten)

traccion suave y sostenida del cordon

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Tratamiento medico y mecanico en los 3 niveles de atencion y En caso de continuar con hemorragia
Administracion de uterotonicos

corroborarse que la hemorragia es por atonia uterina, se deben realizar simultaneamente

administracion de soluciones parenterales realizar masaje bimanual uterino canalizar otra vena para administrar

soluciones cristaloides, coloides, sangre y hemoderivados.

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Lineamiento tecnico 2010 Prevencion, Diagnostico y manejo de la Hemorragia obstetricia; Mexico ,DF ; SSA.

TECNICAS MECANICAS
Existen dos tecnicas, la manual y el taponamiento.
La tecnica manual consiste en la presion

bimanual del utero. Se introduce la mano derecha en vagina y con el puo de esa misma mano ejerce presion junto con la mano izquierda que esta colocada sobre el fondo uterina a traves del abdomen. La presion ejercida sobre el utero hipotonico ayuda 5/4/12 a su contraccion ademas del masaje energico

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El taponamiento de la cavidad uterina es

una tecnica efectiva con una baja morbilidad.

Se reduce la hemorragia hasta en un 50 % de los casos y en muchas ocasiones es un metodo de gran ayuda ya que ofrece tiempo 1 a 2 hrs para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirurgico definitivo o para su traslado a otra unidad para la atencion de la emergencia obstetrica.
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Para el taponamiento se recomiendan compresas o gasas largas colocandolas manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de las gasas en el interior de la cavidad debe de ser uniforme y suave, sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de remocin de las gasas es de 24 a36hrs. Administracion profilactica de antibioticos.

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Tratamiento quirurgico en segundo y tercer nivel de atencion

Legrado uterino instrumentado Desarterializacion uterina Ligadura compresiva del utero (sutura B

de Lynch)

Ligadura de arterias hipogastricas Histerectomia total o subtotal Empaquetamiento

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Ligadura compresiva del utero Sutura B de Lynch

Una alternativa a la histerectomia. Hemostasia satisfactoria inmediata despues

de su aplicacin.

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Tecnica
Paciente bajo anestesia general, con doble

acceso venoso. En posicion de LLoyd Davies para accesar a vagina para control del sangrado. de sangrado.

El utero es exteriorizado identificando el lugar En una aguja de 70mm curva se monta una

sutura cromico numero 2.Se inicia aplicando el primero punto en el utero a 3 cm del borde derecho inferior de lainscion uterina y 3 cm delborde derecho lateral.Laagujaatravieza la 5/4/12

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Puerperio patolgico
Infecciones puerperales Hemorragias puerperales Fstulas Anomalas del ciclo genital postgravdico
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Infecciones puerperales
La frecuencia de la infecin puerperal es del 2 %. Existen factores predisponentes (dietas carenciadas, anemias,etc.), y factores determinantes (RPM, etc). Segn de donde provengan los grmenes se la clasifica en endgena y exgena. Si los sntomas aparecen dentro de las 48 hs del parto (endometritis precoz), el 80% tiene como agente causal aerobios/anaerobios.
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En la endometritis tarda los grmenes son

Endometritis postparto
Proceso inflamatorio en el cual envuelve

endometrio y tejido decidual, secundario a infeccion. la colonizacion por bacterias para el desarrollo de endometritis ya que 94 % de las pacientes postparto tienen cultivos positivos para microorganismos pero solo un pequeo porcentaje desarrolla la infeccion. de la vagina y si no es tratada se extendera

Existen otros factores asociados diferentes a

La colonizacion endometrial es via ascedente

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Factores de riesgo

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Obstetric Evidence based guidelines. Vincenzo Berghella ; informa healthcare

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Obstetric Evidence based guidelines. Vincenzo Berghella ; informa healthcare

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Tratamiento
Estudios han demostrado que el tratamiento con menos porcentaje de falla es:
Clindamicina/gentamicina.

Clindamicina 900mg c/8hrs, gentamicina a razon de1.5mg/kg de peso cada 8 hrs. Una vez que la endometritis ha mejorado clinicamente con la tereapia IV, 24 a 48hrs afebril los antibioticos deben suspenderse sin necesidad de profilaxis oral. Si la fiebre persiste mas de 48hrs puede 5/4/12 agregarse ampicilina. Considerar diferenciales.

Profilaxis
La endometritis esta mas asociada a cesarea. La prevencion es efectiva al administrar

antibioticos profilacticos ya sea ampicilina o una cefalosporina de primera generacion por una sola dosis. penrose si TCS con un grosor mayor de 2cm.

Drenaje de tejido celular subcutaneo por

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Infecciones puerperales
Formas clnicas Vulvovaginitis puerperal: se da en los 1ros das postparto, originndose en un desgarro episiotoma contaminados. La vulva est edematosa, enrojecida y tumefacta. El tratamiento es local, a veces es necesario ATB local. Cervicitis puerperal: se da como consecuencia de desgarros cervicales, por agravamiento de cervicitis previa o por infecciones vaginales.

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Infecciones puerperales
Infeccin puerperal propagada: la propagacin se puede dar por va: canalicular, linftica hemtica y comprometer distintos rganos. Sus formas clnicas son:
Por contigidad: salpingitis, salpingoovaritis, pelviperitonitis, peritonitis. Por va linftica: miometritis, parametritis Por va hemtica: tromboflebitis, septicemia.

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Infecciones puerperales
Enfermedad venosa tromboemblica puerperal: se produce por la presencia de trombos en la luz de las venas pelvianas y/o MMII. Los asientos ms frecuentes de la trombosis son las venas de los pies, pierna, muslo y territorio pelviano. El trombo puede evolucionar de 4 formas: organizacin y recanalizacin; lisis; liberacin y embolia; infiltracin calcrea.
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Infecciones puerperales
Trombosis venosa profunda: se manifiesta con tumefaccin y cianosis de las piernas en bipedestacin, hiperemia, impotencia funcional y dolor local espontneo y provocado. Puede presentarse con fiebre y taquicardia. Cuando el trombo ocluye toda la luz se asocia el espasmo arterial zonal reflejo y la estasis linftica originando la flegmasia alba dolens.

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Diagnstico: se realiza con signos semiolgicos (S. de Deneck, S de Pary, S de Homans). Se puede realizar Doppler o Doppler color. Tratamiento: heparina. Se puede comenzar con 10.000 15.000 UI EV, con dosis subsiguientes de 5000 UI c/4hs. Las alteraciones inflamatorias se tratan con GC y/o AINES.

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Infecciones puerperales
Trombosis venosa superficial: se puede ver en la V. safena interna. Se manifiesta como un cordn doloroso, duro, enrojecido y edematoso con sntomas de periflebitis. Como tratamiento se indica reposo, analgsicos y movilizacin.

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Infecciones puerperales
Patologa mamaria:
Alteraciones de la secrecin y eyeccin lctea: agalactia, hipogalactia, hipergalactia, ingurgitacin mamaria. Complicaciones traumticas: grietas en el pezn Infecciones mamarias: se pueden dar entre los 10 das del puerperio y los 4 meses. El grmen ms comn es el estafilococo. Se puede clasificar en: parenquimatosa, intersticial, mixtas. 5/4/12

Infecciones puerperales
Mastitis parenquimatosa: compromete los acinos glandulares. La mama est tensa y dolorosa, especialmente al amamantar. La leche tiene glbulos de pus. Mastitis intersticial: compromete el tejido conjuntivo interglandular y constituye la variedad ms frecuente. Puede haber dolor y tumefaccin edematosa con compromiso de los 5/4/12 ganglios axilares que estarn infartados y

Infecciones puerperales
Mastitis mixta: se superpone los sntomas de las 2 anteriores. Tratamiento: suspender la lactancia en la mama lesionada, vacindola en forma artificial. Se indica ATB (rifampicina, eritromicina).

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Infecciones puerperales
Absceso mamario: representa el la etapa final del proceso infiltrativo del parnquima mamario. Se puede ver enrojecimiento localizado, dolor y fiebre alta. Si alcanza la fase supurativa se detecta una zona fluctuante que habr que evacuar. Tratamiento: ATB, hielo local y extraccin de la leche artificialmente.

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Depresion transitoria (baby blues)

ETIOLOGIA
Decaimiento emocional que sobrevienen al

excitacin y los temores que la mayoria de las mujeres experimentan durante el embarazo y el parto

Las molestias del puerperio temprano La fatiga por perdida del sueo durante el

TDPy el postparto en la mayoria de los hospitales

La ansiedad de cuidar a un nio
5/4/12 El temor a ser menos atractiva

Depresion postparto
80 % de las puerperas experimentan el

llamado baby blues que se resuelve espontaneamente. de las puerperas. tratamiento.

La depresion postparto afecta del 10 al 20 % Es una condicion clinica grave y requiere Un 50 % de las mujeres ya presentaban

sintomas durante el embarazo

Generalmete es muy infradiagnosticada por lo 5/4/12

que existen cuestionarios de cribado que

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Bibliografia
1. Williams Obstetricia; F. Gary Cunningham y

cols; 21edicion; Editorial Medica Panamericana; 2004

2. Obstetricia; Steven G. Gabbe, Jennifer

Niebyl, Joe Simpson; 4ta edicion; Pennsylvania; reimpresion Marban; 2007 Arenas, Melchor Marcos, Merc; 1era edicion; Madrid; Editorial Marte; 2007

3. Fundamentos de Obstetricia SEGO; Bajo

4. Compendium of selected publications.

5/4/12 American

College of Obstetricians 2010.