Edema

Clnica Mdica I

Dr. Guillermo Hodara

Edema
Es el incremento patolgico de lquido en intersticio y/o en las cavidades serosas del organismo (cavidades pleural, pericrdica y peritoneal)

Fisiologa del intercambio lquido entre plasma y liquido intersticial

El agua se distribuye en 2 grandes espacios: Intracelular; 40% del peso corporal total Extracelular; 20% del peso corporal total (Intravascular 5% , intersticial o extravascular 15% del peso corporal total)

Fisiopatologa
EDEMA VOLEMIA EFECTIVA ALTERACIONES HEMORRENALES HIPERALDOSTERONISMO 2rio

Clasificacin del edema

Localizado Hidrotrax Ascitis Hidropericardio Ed en esclavina Angioneurtico Linfedemas Inflamatorio Generalizado Insuficiencia cardaca Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Enteropatas

Ley de Starling

Semiologa del edema

Inspeccin: ordenada, simtrica, bilateral. Ascendente o descendente Color Trastornos trficos Palpacin Sg de la fovea o sg de godet (clasifica cuantitativamente) Consistencia Temperatura Sensibilidad Control del peso corporal

Cualidades semiolgicas del edema

Consistencia Color Temperatura Sensibilidad Mixedema no cumple con la formacin del edema clsico, es de mucopolisacridos en hipotiroideos. Es duro, crnico, en cara y prpados, en miembros inferiores, en pericardio.

Semiologa ganglionar

Semiologa ganglionar
El sistema linftico est formado por: 1. Ganglios linfticos 2. Vasos linfticos 3. Formaciones hepticas extraganglionares: bazo, hgado e intestina

Distribucin de los ganglios linfticos

Superficiales Cervicales Axilares Inguinales Profundos Mediastnicos Retroperitoneales

Exploracin fsica
Localizacin y nro de ganglios afectados Forma Tamao Consistencia Metodologa de inspeccin y palpacin Sensibilidad Movilidad Estado de la piel vecina

Clasificacin de la adenopatas
Infecciones agudas: angina Infecciones crnicas: TBC, HIV, toxo Neoplasias 1rias: linfoma, leucemia Neoplasias 2rias Colagenopatas: LES Endcrinas: hipertiroidismo Metablicas: Gaucher, Nieman Pick, amiloide Otras: sarcoidosis, enf Whipple.

Metodologa de estudio de los ganglios

Superficiales
Semiologa Puncin Biopsia

Profundos:
TAC Ciruga

Estados de conciencia

Estados de conciencia
Conciencia es un estado en el cual tenemos conocimiento de nosotros mismos y del medio que nos rodea

Estado mental
Es evaluado a travs de: Comportamiento general y aspecto Conversacin Carcter y afectividad Contenido del pensamiento Intelecto Sensorio

Semiologa del estado de conciencia

Inspeccin: estmulos visuales y auditivos del medio ambiente Conversacin Estimulacin

Evaluacin del estado de conciencia

Nivel de conciencia Orientacin en tiempo, espacio y persona Habilidades para la comunicacin Memoria Lenguaje

Alteraciones patolgicas en el nivel de conciencia

Convulsiones Delirio Mana Agitacin Insomnio Alerta o vigilante Consciente o vigil Obnubilado Estuporoso Comatoso

Alteraciones por depresin

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Coma Estupor Sopor Letargo Lipotimia Sncope Colapso y shock

Coma
Prdida ms o menos total de la conciencia, de la sensibilidad y de la motilidad voluntaria con preservacin de la funcin vegetativa (FR y FC) Facie inexpresiva Prpados flccidos Pupilas dilatadas o con reaccin lenta Resolucin muscular completa Pulso amplio Respiracin ruidosa y variable Esfnteres incontinentes Respuesta leve o nula a estmulos sensoriales y sensitivos

Coma
Causas ms frecuentes Lesiones cerebrales: hemorragias, isquemias, tumores, meningitis, etc Procesos endotxicos: uremia, acidosis, quemaduras graves, insuf heptica Causas exotxicas: opiceos, barbitricos, alcohol, envenenamientos Infecciones muy graves: meningitis, neumona, septicemia Otras: coma histrico, coma traumtico, coma reflejo

Estupor
Estupidez, inconsciencia parcial con disminucin de la actividad de todas las facultades intelectuales. Movimientos lentos y sensibilidad embotada Es el grado ms intenso de depresin de la conciencia antes de llegar al coma Se observa en estados infecciosos prolongados y graves y en estados txicos

Sopor
Sueo profundo; acompaa frecuentemente al estupor y suele preceder al coma Sueo profundo o estado de somnolencia del cual se le saca con dificultad y en el cae nuevamente en cuanto se le deja quieto

Letargo
Languidez, adormecimiento. Es un estado de sueo permanente y ms o menos profundo que se acompaa de flaccidez muscular, disminucin de la inteligencia y la hiperexitabilidad neuro-muscular Frecuente en encefalopatas y tumores cerebrales

Lipotimia
Prdida sbita y pasajera del conocimiento y debilidad del pulso y la respiracin. El enfermo refiere oscurecimiento de la vista, obnubilacin mental, ausencia de fuerza que le obligan a recostarse, cierta ansiedad y temor de muerte Facie plida y con sudor viscoso Pulso ralo y pequeo Respiracin superficial Frecuente en periodos de convalescencia, hemorragias, hipoglucemia

Sncope
Es la suspensin de la actividad cardaca, con la consiguiente anemia cerebral, prdida de conciencia, de la sensibilidad y de la motilidad Un paro de 4-8 seg determina un mareo Un paro de 8-12 seg determina un desvanecimiento o vahido Un paro de 15 seg o+ implica un sncope, cuya duracin no pasa los 5 min sin que produzca procesos degenerativos irreversibles en cl nerviosas. En cardiopatas agudas y crnicas, grandes hemorragias, anemias

Colapso y shock
Colapso: cada, en enf graves con gran postracin pero sin prdida completa de la lucidez mental; grave depresin vasomotora, con cada de la P venosa y arterial, pulso filiforme e irregular y sensacin de opresin y angustia. Shock: choque, estado de depresin vital, con obnubilacin mental. Pulso filiforme, ansiedad, hipotermia, oliguria; que sigue a traumatismos graves, cirugas, graves hemorragias

Alteraciones por excitacin

1. 2. 3. 4. 5. Delirios Alucinaciones Ilusiones Irritabilidad Incoherencia

Delirios
Fuera de surco. Estados de perversin de la conciencia por desorden de las facultades mentales, asociacin de ideas incomprensibles, o actitudes y actos desordenados e incoherentes sin advertir el error y como su fuesen cosas normales y lgicas

Alucinaciones
Equivocarse. El enfermo tiene la conviccin ntima de percibir algo inexistente; percepcin sin objeto. Frecuentemente acompaan a los delirios Pueden ser
Interna o sinestsicas Externas o sensoriales: auditivas o visuales

Ilusiones
Oscuro, sin luz. Son percepciones errneas por accin de la imaginacin exaltada o por engao de los sentidos. Hay objeto para provocar percepciones, pero es interpretado falsamente, no ajustado con la realidad.

Alteraciones psicointelectuales
Amnesia: o prdida total o parcial de algunas formas de la memoria. Causas: arterioesclerosis cerebral, anemias, intoxicaciones, etc Abulia: o prdida de la facultad de la voluntad Afasia: , abolicin o perversin de la facultad de expresarse por medio de palabras o de smbolos. Orienta a procesos cerebrales frontotemporales

Alteraciones del sueo

Insomnio o agripnia: falta de sueo o dificultad para dormirse y dormir poco. Se observa en angustia, anemia, HT, etc Hipersomnia o hiperdipnia: sueo prolongado y deseo de dormir durante el da. Se observa en astenia, hipotiroidismo, tu cerebrales, etc Paradipnia o sueo agitado con ensueos terrorficos, movimientos y hasta estados sonamblicos. Frecuente en: meningitis, tu y abcesos de cerebro, traumatismo de crneo Narcolepsia: sueo irresistible y profundo que se presenta en forma paroxismal en cualquier circunstancia. Se observa en tu 3er ventrculo, uremia, sd dienceflicos, psiconeurosis

Exploracin del nivel de conciencia

Se utiliza la escala de Glasgow, que evala 3 parmetros (respuestas ocular, motora y verbal) que suman 15 puntos 3-8 grave 8-12 moderado 13-15 leve

Escala de Glasgow
Respuesta ocular Respuesta motora Respuesta verbal

Espontnea 4 A la voz 3

Obedece rdenes 6 Orientado 5 Localiza dolor 5 Confuso 4

Estmulo al dolor 2 Se retira del Palabra estmulo 4 inadecuada 3 Ausente 1 Respuesta flexin 3 Sonidos inteligibles 2 Respuesta Ausentes 1 extensin 2 Ausente 1

Shock

Shock
Estado crtico que resulta de insuficiencia del sistema circulatorio para mantener la perfusin a los tejidos determinando disfuncin de clulas y rganos en forma progresiva e irreversible, a menos que sea corregido precozmente

Fisiopatogenia del shock

presin arterial gasto cardaco Vasocontriccin inadecuada

Clasificacin del shock

Cardiognico
Alteracin en el automatismo Alteracin en la conductividad Alteracin en el inotropismo Bomba ineficiente

Obstructivo extra cardaco Hipovolmico Distributivo

Otras clasificaciones
Shock compensado Shock descompensado Shock irreversible o falla orgnica mltiple

Fisiopatogenia
Depende de la viabilidad de: Bomba cardaca Volumen circulante o precarga Sistema vascular:
Arterias Venas Capilares

Shock cardiognico
Defecto del msculo cardaco
Infarto-isquemia Miocardiopata dilatada Depresin miocrdica en sepsis u otro txico

Defecto mecnico del corazn

Insuf mitral o artica aguda Comunicacin interventricular Obstruccin intracardaca

Arritmias

Shock por obstruccin extra cardaca

Taponamiento pericrdico Embolia pulmonar masiva HT pulmonar severa

Shock hipovolmico
Hemorragia Deplecin de volumen
Prdidas: digestivas, piel, urinarias Poco aporte

Shock distributivo
Shock sptico Produccin txica Anafilaxis Neurognico Endocrinolgico

Clnica
Leve a severo Sbito o gradual Breve a prolongado En todos los casos hay hipoperfusin con disfuncin multisistmica Estado mental normal o excitado, somnoliento o coma P arterial N o hipotensin < 90 mmHg

Clnica
Piel fina, plida, hmeda, viscosa o caliente en sepsis Pulso rpido y filiforme Taquipneico Venas yugulares ingurgitadas en shock cardiognico y colapsadas en shock distributivo Oliguria

Caractersticas hemodinmicas segn tipo de shock

PA Cardiognico Hipovolmico GC P clavamiento pulmonar

Obstructivo Distributivo

oN No

Disfuncin de rganos en el shock

Corazn Cerebro Pulmones Riones Hgado Tracto gastrointestinal Sistema hematolgico

Tratamiento del shock

Tto del estado de shock Tto de la causa Tto de las complicaciones

Semiologa Osteoarticular

Semiologa osteoarticular
El examen fsico casi siempre aporta los principales elementos para el correcto diagnstico de la afecciones del aparato locomotor.

Datos epidemiolgicos
Sexo
: LUS, esclerodermia, osteoporosis : gota, poliarteritis nodosa

Edad
Nios y adolescentes: osteomielitis y enf reumticas >45 aos: artrosis, neoplasias y osteoporosis

Raza Procedencia Ocupacin (sd de Kaplan)

 Interrogatorio Ex fsico: inspeccin, exploracin de movilidad Radiografa Laboratorio Centellografa TAC y/o RMN

St y Sg
Dolor articular o artralgia
1. Agudo: gota, bursitis, artritis sptica 2. Sordo: artrosis 3. Localizado o irradiado: s. cervicolumbar o lumbocitico 4. Crnico: artritis reumatoidea 5. Hormigueo: compresin de races nerviosas

Desarrollo del dolor

2 mecanismos: 1. Dolor nociceptivo: desencadenado y mantenido por mediadores inflamatorios 2. Dolor neuroptico: sitios ectpicos, no responde a patologa inflamatoria del lugar donde refiere el enfermo

Otros elementos semiolgicos

Rigidez matinal: interfalngica proximal en artritis reumatoidea Artritis o sinovitis: inflamacin de membrana sinovial (edema, calor, rubor, dolor) Causa traumtica: neoplasia, paraneoplasia, inflamacin inmunolgica, infecciosa, metablica Crepitacin articular: proceso degenerativo Manifestaciones sistmicas: fiebre, astenia, prdida de peso

Clasificacin del dolor

1. Localizado 2. Propagado: dolor en estructura completamente sanas como resultado de lesin a distancia d otras de su misma metmera. 2 subtipos:
a. Irradiado: lesin de una fibra sensitiva dolorosa a distancia de su finalizacin (radiculitis citica por hernia distal) b. Referido: propagado con indemnidad de la va neural, dolor de estructuras esquelticas que provienen de la misma metmera

Ex fsico
1. Inspeccin: comparativo, rubor, atrofia, prdida de la lnea articular, deformidades, ndulos, postura, marcha 2. Palpacin: puntos hipersensibles, tumoracin, hipertermia, crepitacin 3. Observacin de piel vecina: psoriasis, erisipela, ndulos eritematosos con eritema nodoso 4. Movilizacin

Ex de articulaciones perifricas
3 etapas:
Inspeccin Palpacin Movilizacin

N de articulaciones
1: monoarticular 2-3 aligoarticular +de 4 poliarticular

Ex de articulaciones perifricas
Tipo de compromiso
Simtrico Asimtrico

Tipo de articulaciones afectadas

Grandes Pequeas

Distribucin del compromiso

Axial (columna y regin sacroilaca) Perifrico MI y MS

Ex de articulaciones perifricas
Sts extraarticulares asociados:
Rigidez matinal Alopeca lceras orales Xerostoma xeroftalma

 Artritis sptica: monoartritis, asimtrica de gran articulacin Artritis reumatoidea: poliarteritis simtrica de grandes y pequeas articulaciones, rigidez matinal Espondilitis anquilosante: afeccin de columna axial y grandes articulaciones de MI Artrosis: grandes y pequeas articulaciones, rigidez y ndulos de Bouchard en interf proximales y nod de Herden en interf distales. Rigidez permanente

Pruebas complementarias
1. Radiologa 2. TAC (biopsia) 3. RMN: partes blandas, canal medular, neoplasias 4. Ecografa: colecciones, displasias congnitas 5. Gammagrafa: necrosis, stress, mts, tu 1rio 6. Densitometra: procesos osteoporsicos 7. Artroscopa

Interrogatorio
1. Dolor
Agudo: traumatismo, hernias, subluxacin Subagudo: TBC, brucelosis, EA

2. Impotencia funcional 3. Intensidad: mts, infecciones 4. Irradiacin

Ex fsico
Inspeccin Esttica Dinmica

Curvas normales: cifosis dorsal, lordosis cervical, lordosis lumbar Curvas anormales: cifosis y lordosis en plano sagital Escoliosis: funcionales y orgnicas. Maniobra de adams

Ex fsico
Palpacin de apfisis espinosas Percusin con martillo y reflejos para sacroileitis, espondilitis y espondiloartrosis Movilidad:
Flexin anterior Hiperextensin Inclinacin lateral Rotacin

Exploracin semiolgica de la columna cervical

Interrogatorio: St locales: cefaleas, cervialgia, mareos, acufenos, nuseas St compresivos: braquialgias, alt trofismo Mielopticos: sd piramidal, trastirnos esfinterianos y sensibilidad Vasculares: st vasculares en MS

Exploracin semiolgica de la columna cervical

Inspeccin:
Tipo de cuello Posicin de hombro Atrofias musculares Alteraciones fosa suboccipital Luxacin atloaxoidea

Palpacin:
Dolor occipital Dolor de las apfisis transversas Dolor del trapecio Dolor del escaleno, ECM

Exploracin semiolgica de la columna cervical

Movilidad:
Flexo extensin Rotacin lateral Inclinacin laterales

Ex neurolgico:
Compresin plexobraquial y cervical Atrofias musculares Sd piramidal Alt de la marcha y de la sensibilidad disociada

Exploracin semiolgica de la columna dorsal

Inspeccin Atrofias Contracturas Alteraciones del eje vertebral Situacin de escpulas Movilidad: slo movimientos de rotacin no < a 75

Exploracin semiolgica de la columna lumbar

Interrogatorio Dolor Limitacin de movimiento Actitud anmala Inspeccin Inversin, desaparicin o exageracin de la lordosis lumbar Atrofias musculares Abcesos Tumores

Exploracin semiolgica de la columna lumbar

Movilidad: Flexin: prueba de Shoeber Extensin: >30 Inclinaciones laterales Ex neurolgico: Maniobra de Lasegue Acostado y de pie

Exploracin semiolgica de la regin sacroiliaca

Inspeccin:
Atrofia de los msculos de la nalga Abscesos Anomalas de la marcha

Palpacin:
Punto sacroiliaco por debajo de la EIPS a la altura del 2do agujero sacro, maniobra de Forstier, nico punto no cubierto por la tuberosidad sacra

Exploracin semiolgica de la regin sacroiliaca

Movilidad:
Maniobra de Fabere: pte en decbito dorsal con la rodilla del lado a investigar en flexin. El maleolo ext toca la rodilla opuesta, con una mano se hace presin sobre la rodilla flexionada y con la otra se fija en la cresta iliaca opuesta Maniobra en decbito dorsal: hiperflexin de muslo sobre pelvis, manteniendo el orto muslo en extensin

Exploracin semiolgica de la cadera

Interrogatorio:
Uni o bilateral Brusco: traumatismo Agudo: coxitis Solapado: artrosis

Inspeccin:
Actitud Caractersticas de la marcha Alteraciones de volumen y nivel de lo pliegues glteos

Exploracin semiolgica de la cadera

Palpacin: Estado de la piel Masas musculares Ganglios Motilidad Movilidad:
Maniobra de Thomas Maniobra de Flexin Maniobra de Extensin Maniobra de Adducin Maniobra de Rotacin interna Maniobra de Rotacin externa Maniobra de Rodamientos int y ext

Exploracin semiolgica de la rodilla

Interrogatorio: Dolor
Mono o poliarticular? Sbito: traumatismo Agudo: inflamacin Insidioso: artrosis

Exploracin semiolgica de la rodilla

Inspeccin:
Genu valgo Genu varo Genu recurvatum Genu flexum Atrofia de cuadriceps Colorido de la piel: rojo vinoso en AR spticas

Exploracin semiolgica de la rodilla

Palpacin
Estado de la piel Tonicidad del cuadriceps Ganglios Crujidos Puntos dolorosos Choque rotuliano

 Movilidad: Flexin Extensin Rotacin int y ext Maniobra de cajn Maniobra para lig laterales, mov de abduccin y adduccin con muslo fijo y punto de apoyo rodilla Sg hiperextensin e hiperflexin Sg de Steimann: Sg del cajn: limitacin a la extensin y crujido (+)

Exploracin semiolgica de la rodilla

Fiebre

Fiebre
de la T corporal por encima de la variacin circadiana normal, como consecuencias de cambios en el centro termorregulador de la regin anterior del hipotlamo

Sd febril
Caracterizado por de la T corporal, que adems incluye: Taquicardia, hipotensin y soplos Polipnea Lengua seca, sed intensa Anorexia Astenia Sudoracin Cefalea Escalofros Delirio Convulsiones

Criterios para definir fiebre

T superior a 37,2 C por la maana o sup a 37,7 C por la tarde T normal: 36,8C +/-0.4

Fiebre de Origen Desconocido o Sndrome Febril Prolongado

Fiebre: = o > a 383 C tomadas en varias ocasiones Duracin superior a 2 semanas Incapacidad de tener dx despus de 1 semana de estudios hospitalarios

Hipertermia
Aumento de la T corporal por encima del ajuste hipotalmico

Hiperpirexia
Aumento de la T corporal por encima de 41-41,5 C, punto donde comienza la desnaturalizacin de protenas fundamentalmente del SNC de carcter irreversible

Distermia
Sensacin subjetiva de fiebre sin hipertermia, de observacin frecuente en individuos con disfona neurovegetativa (ancianos, DBT, alcohlicos)

Pirgenos
Sustancias capaces de generar fiebre
P. Exgenos Bacterias Hongos Parsitos Drogas Hormonas P. Endgenos IL1 IL6 FNT Interfern

Etapas de la fiebre
1. de T, fro, cambios conductuales, chuchos de fro, piloereccin, TA, FR, FR, oliguria ( por de la volemia) 2. Meseta, nivel mximo de de T: cese de escalofros, sensacin de calor, sed intensa, mialgias, astenia, cefales. Facie rubicunda, taquicardia, frecuencia respiratoria 3. T: en crisis o lisis, sudoracin, pulso, FC, FR

Patrones de fiebre
Fiebre continua: fiebre permanente, las oscilaciones diarias mx y min no llegan a 1 C (neumona, fiebre tifoidea) Fiebre hctica: fiebre diaria por la tarde y normal el resto del da, con escalofros, sudoracin profusa. Pueden se diarios (intermitente, cotidiana), das alternos (fiebre terciana) o intervalos de 2 das libres (fiebre cuartana). Paludismo, TBC

Patrones de fiebre
Fiebre ondulante: aumento progresivo o brusco de la T con desaparicin gradual de la misma. Se repite a los das o semanas Fiebre recurrente: alternancia de perodos de fiebre con estadios de mesetas de 3-5 das (meningococcemias)

Patrones de fiebre
Fiebre remitente: fiebre permanente, pero con oscilaciones diarias sup a 1C, nunca alcanzan apirexia (supuraciones, bronconeumona) Fiebre en dromedario: de T en das iniciales, luego y luego nuevamente en > al inicial (poliomelitis) Terminacin o defevescencia:
En crisis (bruscamente) neumona En lisis (prgresiva) fiebre tifoidea

Hipotermia
Se considera hipotermia a T < a 36,25 C Hipotermia moderada: 35-36 C Hipotermia intensa: 33,5-35 C Colapso lgido: <35,5 C

Dolor

Dolor
Experiencia emocional y sensorial desagradable o nociva que provoca graves trastornos de la sensibilidad y desencadenamiento de reflejos protectores subconscientes

Algodinia
Aparicin de dolor debido a la aplicacin de un estmulo no doloroso sobre la piel normal

Analgesia
Ausencia de dolor ante un estmulo

Hipoalgesia
Sensibilidad disminuida frente a la aplicacin de un estmulo

Neuralgia
Dolor en la distribucin de un nervio

Hiperalgesia
> respuesta ante un estmulo

Sensibilidad
Es una funcin del sistema nervioso por la cual el organismo adquiere conocimiento de las modificaciones del que lo rodea, de su propia actividad y de los efectos de sta, permitiendo a la vez protegerse de los factores nocivos que puedan perjudicarlo

Clasificacin de sensibilidad
I.
a. b.

Cutnea o superficial: tctil

Trmica Dolorosa

II.
1)

Profunda
Muscular y sea a. Barestesia o sensacin de P b. Balestesia o sensibilidad vibratoria 2) Visceral

III. Sensibilidad especfica: a travs de rganos de los sentidos

Dolor
Evaluacin de los siguientes parmetros: Tipo Intensidad Duracin Localizacin Aparicin Atenuacin St concomitantes

Tipos de dolor
Dolor superficial, somtico o cutneo: fro, calor, estiramiento, corte, inflamacin Dolor profundo somtico: aponeurosis, msculos, tendones, articulaciones, periostio Dolor profundo visceral: rganos internos, dolor vago, difuso. Produce contraccin espasmdica y distensin Dolor referido: distante al sitio de origen, por ej epigastrio en apendicitis

Intensidad
Leve, moderado, grave Compresivo (dolor constrictivo) Fulgurante (sacudidas elctricas) Urente (quemaduras) Lancinantes (lanzadas) Continuos, permanentes Paroxsticos (instalacin sbita), en pousse (brotes) Clasificacin en la escala de 1-10

Duracin
Agudo: menos de 4 semanas Subagudo: entre 4 semanas y 4 meses Crnico: ms de 4 meses

Localizacin
Ceflico Torcico Abdominal Pelviano Osteoarticular De las extremidades

Circunstancias determinantes
Esfuerzo Traumatismo Espontneo Posterior a ingesta Posiciones antilgicas Teraputica instaurada

Sts concomitantes
Nauseas Vmitos Mareos Fiebre Taquicardia Hipotensin arterial HTA