Anotao de Enfermagem

HIAE Grupo da Pediatria Andria Lucilene

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DEFINIO a assistncia escrita em impressos prprios, de toda a assistncia de enfermagem prestada, baseada na observao dos eventos significativos para o paciente. Deve ser: descritiva, clara, sucinta, completa, exata, objetiva e livre de julgamentos.

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Instrumento Pronturio um instrumento legal, no qual os impressos contidos devem estar completos. Agente enfermeiros, tcnicos de enfermagem e equipe Multidiciplinar

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ASPECTO LEGAL Cdigo de tica Deveres - Art. 33 Proteger o cliente contra danos decorrentes de impercia, negligncia ou imprudncia Informao no registrada informao perdida. Responsabilidades Art 16 Assegurar ao cliente uma assistncia de enfermagem livre de danos decorrentes de impercia, negligncia ou imprudncia. Proibies Art 64 Assinar a s aes de enfermagem que no executou, bem como permitir que outro assine as que executou.

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FINALIDADES
Instrumento de comunicao; Fonte de pesquisa; Defesa legal; Instrumento para mensurar e avaliar a quantidade e a qualidade dos servios prestados; Fonte de investigao; Fornecer valiosas informaes para o diagnstico de enfermagem e mdico.

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Inicio de planto
Como o paciente se apresenta no momento da passagem de planto: Paciente acordado,dormindo, alerta, boa resposta verbal, contactuando com dificuldade, mantm monitorizao de presso no invasiva, entubado, sinais vitais dentro dos parametros normais, acesso venoso....Boa permeabilidade, local da insero do intracath com hiperemia

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Curativos Anotar anti-septicos utilizados e aspecto da ferida e da pele ao redor Ex: feito curativo em inciso abdominal, com SF 0,9% irrigado exaustivamente,com sada de secreo purulenta em pequena quantidade, colocado rayon vaselinado e deixado aberto. Apresenta-se com tecido de granulao em bordas

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Drenos de grande importncia anotar os tipos de drenos, se : laminar, tubular, penrose A localizao, presena de secreo, mobilizao, etc Ex: mantm dreno de penrose em flanco direito com sada de 50 ml de secreo serohematica

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Alimentao Aceitao ou no das refeies e motivo Ex: aceitou somente o caf com leite ao desjejum, no tem habito de tomar o caf da manha em casa Ex: aceitou pouca parte do almoo oferecido, refere no gostar de sopa Ex: no aceitou o jantar, refere nuseas

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Sondas Que tipo, Localizao, Dbito, quantidade, aspecto Diurese Espontnea, sonda, dbito, aspecto Evacuao presente, caractersticas, quantidade, ausente quanto tempo, conduta

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Checagem prescrio mdica e enfermagem Apenas um risco, com primeiro nome de quem executou a tarefa
Ana

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