ESTATUS EPILEPTICO TRATAMIENTO.

DRA ANA LAURA LOPEZ CONTRERAS

MANEJO INICIAL

ASEGURAR VIA AEREA

SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA

E En la mayora de los pacientes, a pesar de las apneas se puede realizarse una adecuada ventilacin y oxigenacin utilizando cnulas orofarngeas o nasofarngeas y aplicando oxigenoterapia. Se intubar cuando exista evidencia clnica o gasomtrica de compromiso respiratorio.

Monitorizar constantes vitales y glucemia Colocar va venosa y realizar analtica.

Otros: colocar sonda nasogstrica si hay intoxicacin, disminuir la hipertermia. Realizar TAC craneal, puncin lumbar si se sospecha infeccin, dentificacin y tratamiento etiolgico del EE.

 Determinar niveles de glucosa en sangre Glucosa < 80 mg/dl o clinica para hipoglucemia dextrosa tiamina Sospecha de neuroinfeccion En un estudio aleatorizado los pacientes tratados con lorazepam o diazepam en la atencion prehospitalaria tuvieron tasas de mortalidad del 7,7% y 4,5%, respectivamente y del 15,7% en pacientes en los que se les dio benzodiazepinas despus de la llegada de la urgencias
Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM, et al. A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo for the treatment of out-ofhospital status epilepticus. N Engl J Med 001;345:6317

 Primer nivel: 0-5 minutos Estn indicadas benzodiazepinas: diazepam (1020 mg), lorazepam (2-4 mg) o clonazepam (0,5-1 mg). Diazepam y lorazepam son de eleccin y de accin rpida Diazepam tarda dos minutos y lorazepam tres minutos en finalizar la crisis. La duracin del efecto anticonvulsivante es mayor con lorazepam (12-24 horas) que con diazepam (15-30 minutos). Hay que repetir la dosis a los 2-5 minutos si la crisis no ha cedido

TRAMIENTO DE PRIMERA LINEA

BENZODIAZEPINAS Diazepam 0.2 mg/kg en 5 min Lorazepam 0.1 mg/kg dando 2 mg/min No se ha observado diferencia entre los dos Diazepam tiene una vida media mas prolongada que lorazepam

 Un estudio de San Francisco Comparo el tratamiento de las convulsiones fuera del hospital con lorazepam 2 mg bolo IV, diazepam 5 mg , y placebo. La actividad convulsiva que termin en el 60%en los pacientes tratados con lorazepamel 43% de los pacientes tratados con diazepam . El 21% de los pacientes que recibieron placebo.

 En los pacientes con estatus epileptico quien quienes el tratamiento de primera lnea ha fracasado la adicin de un segundo frmaco result en slo un 5%, un tercer frmaco, independientemente del agente utilizado, aade slo un 2,3% de efectividad el enfoque secuencial consume mucho tiempo y prolongaba el intervalo hasta la induccion del coma, un paso que ha tenido xito en un 23% de los sujetos.

FENITOINA
SEGUNDO NIVEL DE 5 A 20 MIN Efectiva para detener las convulsiones Dosis de 20 mg/kg impregnacion Una segunda dosis de 10 mg/kg si es necesario Se infunde a 50 mg/min y 25 mg/min en ancianos La fenitoina enlentece la repolarizacion de los canales dependientes de Na

 Ocacionando la repeticion del potencial de accion. Ocacionando prolongacion del QT y arritmias Contiene un pH de 12, lo que lo hace toxico para los vasos sanguineos

FOSFENITOINA
Se administra mas rapido que fenitoina por la ausencia del polietilenglicol, causante de la hipotesion. Contiene un pH menor Se puede administrar IM Se obtienen niveles sericos en 1 hr.

VALPROATO
Se recomienda una dosis de carga de 15 a 20 mg /kg en solucion glucosada en infusion de 3 a 6 mg/kg/ min La administracion en bolo se ha administrado de manera segura Se ha observado una disminucion de la actividad convulsiva en el 42 a 80% de los pacientes

 Lo podemos considerar en caso de hipotension o hipersisibilidad a la fenitoina

Giroud M, Gras D, Escousse A, et al. Use of injectable valproic acid in status epilepticus. Drug Investigation 1993;5(3):1549

FENOBARBITAL
TERCER NIVEL 30 MIN Se usaba anteriormente como tratamiento de primera linea. Actua a nivel del receptor del acido - aminobutirico. Similar a la combinacion de diazepam y fenitoina.
Shaner DM, McCurdy SA, Herring MO, et al. Treatment of status epilepticus: a prospective comparison of diazepam and phenytoin versus phenobarbital and optional phenytoin.
Neurology 1988;38(2):2027.

 En el EE se ha utilizado a dosis de 20 mg/kg a ritmo de 100 mg/minuto, recomendacin grado C En caso de administrarlo, hay que mantener fenitona y fenobarbital durante la fase aguda. Una opcin al final de este periodo es una dosis adicional de fenobarbital de 5-10 mg/kg.

EFECTOS ADVERSOS DE FENOBARBITAL

potencial para inducir depresin respiratoria e hipotensin profunda por sus efectos vasodilatadores y cardiodepresora. Los efectos depresores en la respiracin se ven agravados cuando se utilizan despus de una benzodiazepina. vida media larga.

TERAPIA EN ESTATUS REFRACTARIO

la terapia con benzodiazepinas pueden modular los signos motores de la actividad epilptica para que pueda parece que la convulsin ha terminado. Cuarto nivel: 60-65 minutos Se indica anestesia general barbitricos de accin rpida, propofol o midazolam.

MIDAZOLAM
Benzodiazepina de eleccion para infusion en estatus refractario Una dosis de carga de 0,2 mg / kg seguida de una infusin de0,05 a 2,0 mg/kg/h. Lorazepam tambin se puede administrar como una infusin intravenosa continua, sin embargo, hay datos limitados sobre su uso en el estado y su larga vida media hace que la retirada sea ms difcil.

 En un reciente revisin sistemtica de la literatura inform que en 54 pacientes con estatus refractario ; midazolam fue ficaz en el 80% de los casos, aunque fue menos eficaz que el propofol o pentobarbital. Midazolam produce menos hipotensin. En estudio retrospectivo de midazolam y propofol IV, la mortalidad fue del 57% en el grupo de propofol y 17% en el grupo de midazolam IV

PROPOFOL
Hay pocos estudios sobre su eficacia ; no hay evidencia de que proporciona la supresin casi inmediata de la actividad de las convulsiones. se metaboliza rpidamente, y se reporta una recuperacin rpida del propofol cuando la infusin se interrumpe. bolo de 3 a 5 mg / kg seguida de una infusin continua a 15 mg / kg / h. Otras propuesta de tx es 1-2 mg/kg en 5 minutos, seguido de una perfusin entre 2-10 mg/kg/h El factor limitante en su uso a largo plazo es el sndrome de infusin de propofol . propofol puede causar estado no convulsivo, movimientos espasmdicos e inducir incluso convulsiones.

 Pentobarbital y el tiopental tienen accion ms corto que el fenobarbital. El tiopental se metaboliza rpidamente a pentobarbital. Son altamente solubles en lpidos y se acumulan en los depsitos de grasa, lo que lleva a la eliminacin prolongada. altas dosis de tiopental termino con las convulsiones. Sin embargo, algunos necesitaron dobutamina o noradrenalina

 Tiopental : efectos secundarios menos favorable que el pentobarbital. Es ms soluble en lpidos y la va metablica puede llegar a saturarse pentobarbital es un barbitrico preferido Pentobarbital se carga en 5 a 15 mg / kg por 1 hora. infusin de 0,5 a 10,0 mg / kg / h

 1. Tiopental sdico: 3 mg/kg en 3-5 minutos seguido de 2 mg/kg/h. Si recurren las convulsiones administrar 50-100 mg en bolus y aumentar la velocidad en 0,5-1 mg/kg/h hasta 5 mg/kg/h. 2. Pentobarbital: 5-20 mg/kg a 0,2-0,4 mg/kg/min de 2,5 mg/kg/h.

 MINUTO 80 satisfactorias son muy reducidas. Se debe considerar la asociacin de otros frmacos, aunque su utilidad sea incierta, como: carbamacepina, topiramato, clormetiazol, lidocana, paraldehdo, primidona, etosuximida, agentes inhalantes (isofluorano, xido nitroso y halotano), ketamina y otros (cloracepato, esteroides, etomidato, gabapentina, lamotrigina, piridoxina, magnesio y tiagabina). Los relajantes musculares slo deben utilizarse como ltimo recurso en convulsiones intratables cuando exista acidosis, apnea o contracciones musculares con amenaza para la vida

 La mayora de las veces se disminuye el tratamiento entre 24 y 48 horas tras conseguir el control del estatus. La retirada de todos los frmacos anestsicos debe siempre realizarse de forma gradual (20% cada 6 horas ) y cuando se tengan niveles teraputicos en sangre de los frmacos de segunda lnea La sedacin se retira a las 24 horas del cese de las crisis y si aparecen convulsiones se vuelve a administrar 24 horas ms.

ANESTESICOS INHALADOS
los efectos antiepilpticos de isoflurano puede ser atribuible a la potenciacin de la inhibicin postsinptica aminobutrico tipo A mediada por los receptores corrientes en las vas tlamocorticales. Ambos isoflurano y desflurano producen dependiente de la dosis cambios en el electroencefalograma en un primer momento

 Estos estudios sugieren que los anestsicos por inhalacin (sobre todo isoflurano) son eficaces en la terminacin de estado de mal epilptico refractario y la induccin de la supresin brusca, pero todos los pacientes presentan hipotensin que requiere vasopresores, y no hay recurrencia de las crisis cuando la anestesia es retirado gradualmente.

KETAMINA
La ketamina es un antagonista no competitivo N-metil-Daspartato ,de los receptores de glutamato que pueden ser eficaces en las etapas del estado epilptico refractario, ya que acta independientemente de mecanismos aminobutrico Seria ineficaz administrarlo tardiamente, ya que ya se habrian dado cambios en el receptor. la ketamina puede ser neuroprotector por la reduccin de N-metil-D-aspartato ,que provoca lesiones por excitotoxicidad. La ketamina es metabolizada por el hgado P450 en enzimas en un metabolito activo norketamine , los niveles pueden ser afectados por otros anticonvulsivos

TOPIRAMATO
mecanismos de accin, incluyendo bloqueo de los canales sensibles al voltaje de sodio y calcio,el aumento de la actividad del cido -aminobutrico a travs de la modulacin del receptor tipo A cidoaminobutrico. la modulacin de receptores de glutamato a travs de la interaccin con receptor del acido cainita y alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4isoxazolepropionic. el topiramato puede ser efectiva ms adelante en el estado refractario

LEVETIRACEPAM
medicamento anticonvulsivo, Sitios de accion :receptores de los canales de calcio,receptores de glutamato, modulacion del acidos y-aminobutrico.

BIBLIOGRAFIA
Peter Shearer, MDa,b,*, James Riviello, MDc . Generalized Convulsive Status Epilepticus in Adults and Children: Treatment Guidelines and Protocols. Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 5164. DanMillikan, MD, Brian Rice, MD, Robert Silbergleit, EmergencyTreatmentof Status Epilepticus: Current Thinking, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 101113. L. CORRAL-ANSAa, J.I. HERRERO-MESEGUERa, M. FALIP-CENTELLASb Y M. AIGUABELLA-MACAU. Estatus epilptico. Med Intensiva. 2008;32(4):17482 Nicholas S. Abend, MD* and Dennis J. Dlugos, MD, MSCE. Treatment of Refractory Status Epilepticus:Literature Review and a Proposed Protocol. 2008 by Elsevier Inc. All rights reserved