Talla baja y Talla alta Mdulo Endocrinologa 2010

Dra Marcela Molina Paredes Unidad de Endocrinologa

Fases de Crecimiento

Talla diana o talla por carga gentica

Fisiologa
Sistema Nervioso Central
Dopamina L-Arginina Agocolinergicos Alfa 2 Neurotransmisores Serotonina Histamina GABA

Hipotlamo Leptina (-)?

GHRIH

GHRH

Ghrelina
(-)

(-)
GH

Hipfisis
Insulina Tejido productor de IGF-1 Ej. Hgado

(-)

(-)?

Cartlago de crecimiento

Talla baja
Talla Baja es un grupo heterogneo de condiciones. La velocidad de crecimiento es reflejo de la salud del nio

Puede ser una variante normal pero tambin secundario a patologa

 Definicin
Talla < 2 DS (p3) Individuos con talla discordante con talla DIANA Desaceleracin de la talla

Talla baja social

EVALUACION DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

1) TALLA Y PESO 2) VELOCIDAD DE CRECIMIENTO 3) CANAL DE CRECIMIENTO

4) ESTADO NUTRITIVO
5) PROPORCIONES CORPORALES

6) CARGA GENTICA
7) MADURACIN OSEA

Anlisis de la curva de crecimiento

Medida fidedigna-Talla absoluta
Graficar el crecimiento de un nio es un proceso diagnstico. No debe ser realizado en forma apresurada ni mientras se esta conversando con los padres.

Velocidad de crecimiento
Muchos nios cambian de percentil en los primeros seis meses de vida, pero slo un 5% cambiar mas de dos espacios centiles. Cambios de espacio centil entre 2 aos y el desarrollo puberal, deben ser considerados patolgicos.

Relacin Peso / Talla

Peso / talla = normal ; alteracin endocrina (GH, HT, Cushing) Peso / talla = Patologa secundaria. GI, Renal, Cardico, Pulmonar, etc

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO
Es el parmetro ms importante de evaluar Vara segn: Edad, Sexo (pubertad). Estacionalidad Segn Edad: RN - 12 m 23 - 28 cm/ ao 12 m - 36 m 7.5 - 13 cm/ ao 3 a - pubertad 4.5 6.5 cm/ ao

Pubertad: MAYOR DIFERENCIA POR SEXO

22-25 cm

Hombres: estirn ms tarde

28-30 cm

ms velocidad de crecimiento ms duracin total de crecimiento 13 cms ms de talla

10-11 a 13-14 a

Otros parmetros importantes en la evaluacin

Proporciones corporales
Permetro ceflico Segmento superior, Segmento inferior Acromion- Olcranon Olcranon-Radio

Talla Diana
Talla Padre (cm)+Talla Madre (cm) + 13 cm si es hombre - 13 cm si es mujer

/2

Edad sea Denticin Desarrollo puberal

Medicin de la Talla

0 - 2 aos
Dibujos: Manual de Supervisin de Salud del nio y adolescente, P.U.C.

Nio y Adulto

PROPORCIONES CORPORALES

CRECIMIENTO: progresin cfalocaudal

Proporciones Corporales:
PROGRESIN CEFALO CAUDAL

Segmento superior Segmento inferior

1.7/1

1.1/1

1/1

RELACIN SS/SI
SEGMENTO SUPERIOR (SS) =
TALLA SEGMENTO INFERIOR (SI)

LNEA SUPRAPBICA SEGMENTO INFERIOR (SI)

Proporcionada

Desproporcionada Relacin de segmentos corporales Anormalidades Radiolgicas

Peso / Talla normal -Deficiencia de GH-IGF1 -Hipotiroidismo -Hipercortisolismo

Peso / Talla - Aporte Calrico - Gasto Calrico

Displasias esquelticas Acondroplasia Hipocondroplasia Enfermedad metablica sea Raquitismo Desrdenes columna Irradiacin Hemivertebra congnita Espondilodisplasia Alteraciones del colgeno Osteognesis imperfecta

Clasificacin
Primario
Defecto intrnsico del cartlago de crecimiento y/o del tejido conectivo 1. Displasias Esquelticas 2. Alteraciones en el metabolismo seo 3. Alteraciones cromosmicas, numricas o estructurales 4. RCIU sin CUG

Secundario
Defecto fuera del cartlago de crecimiento y/o del tejido conectivo 1. Desordenes especficos sistmicos. 2. Patologas endocrinolgicas 3. Enfermedades metablica 4. Causas iatrognicas 5. Causas psicolgicas

Idioptico

Talla baja asociada a caractersticas dismrficas

Anormalidades cromosmicas
a) b) c) d) Numricas Trisoma 13, 18 y 21, Sd. Turner Estructurales Mosaico Sd. Turner Disoma uniparental Sd. Silver-Russell (UPD7)

Desrdenes especficos

Retardo Constitucional
Sin historia de enfermedad sistmica. Nutricin normal

Examen fsico y proporciones corporales normal

Funcin tiroidea normal. Hemograma y VHS; ELP y Creatininemia normal. IGF1 e IGBP3 normal Atraso del desarrollo puberal

Antecedente familiar (60-90%)

Talla adulto, usualmente dentro de la talla diana, pero a veces puede ser inferior a la esperada.

T2

T3

Talla Baja Familiar

El patrn de crecimiento ~RCD. Talla Baja Familiar

NO deben tener alteraciones sistmicas, ni endocrinas

Son sujetos con longitud y peso normal en RN. Adoptan su canal de crecimiento durante los dos primeros aos de vida. EO=EC
T4 T2 T3 T5

Pubertad normal
Talla Baja = Familia

Talla Baja Proporcionada con Incremento de la relacin Peso / Talla

 Sospechar alteraciones endocrinas!

Deficiencia de GH Hipotiroidismo Exceso de glucocorticoides

PASO 1 Definir el riesgo de insuficiencia de GH-IGF1

Talla baja severa (<3 DS) Desaceleracin severa del crecimiento
< 2 DS en 12 meses Talla < 2 DS asociado a VC< 1 DS en 12 meses. Talla < 1.5 DS con VC <1.5 DS en 24 meses.

Factores de riesgo:
Tumor cerebral, radiacin, anormalidades pituitarias, hallazgos de malformacin en regin HH. RN con micropene, hipoglicemia e ictericia prolongada
S existe cualquier punto anterior se debe proceder a la siguiente etapa (paso 2) de lo contrario, controlar en 6 meses.

Paso 2 Descartar patologas.

Exmenes para evaluar, funcin tiroidea, evaluacin no endocrinolgica, cariograma en las mujeres. Solicitar IGF1 e IGBP3
S IGF1 / IGBP3 estn en menos de 2 DS, pasar a etapa 3 4 segn corresponda. S IGF1/ IGBP3 estn en menos de 1 DS, seguimiento clnico en 6 meses (Paso 1).

PASO 3 Prueba con estmulo para evaluar GH

2 pruebas de estmulo
Test de ejercicio, clonidina, arginina Test con insulina, glucagon, levodopa

S en las dos pruebas (valores dados por metodo RIA)

GH es < 10 ng/ml PASO 4 GH > 15 ng/ml medir GHBP.
GHBP menor de -2 DS, Prueba de generacin de IGF1. GHBP mayor de -2 DS, Control en 6 meses segn criterio.

GH entre 10 y 15 ng/ml, PASO 2, segn criterio.

PASO 4 Evaluacin hipofisiaria

Estudio funcional de otros ejes Evaluar con imagen de regin Hipotalamo HIpofisiaria.

PASO 5 Iniciar tratamiento

Uso de GH, 0.1 U/kg/da S es necesario
Cortisol Levotiroxina Vasopresina

Deficiencia de GH
Aislado o asociado a otros dficit hormonales. Congnita:
Longitud normal, hipoglicemia, ictericia, micropene. La desaceleracin en general no ocurre hasta 6-12 meses. Asfixia perinatal, parto distcico Malformacin del SNC

Adquirida
TEC, tumores (craniofaringioma, glioma, germinoma). Infecciones del SNC, Radiacin, Neurociruga.

Deficiencia de GH
Caractersticas clnicas:
Talla Baja Perdida de velocidad de crecimiento. Fascie especial Atraso de edad sea IGF-1; IGFBP-3

Insensibilidad a GH
Sndrome de Laron (Resistencia a GH)

Insensibilidad Primaria:
Defecto receptor de GH: Defecto de la traduccin de seal IGF1 defectuosa Alteracin en el trasporte de IGF1 Alteracin del receptor de IGF1 GH biolgicamente inactiva.

Insensibilidad Secundaria:
Insensibilidad a GH causada por malnutricin, enfermedades hepticas, estado catablico. Ac circulantes contra GH, contra receptor de GH

Hipotiroidismo
Hipotiroidismo congnito Hipotiroidismo adquirido
Primario
Tiroiditis de Haschimoto Falla tarda secundaria a un error en el metabolismo de las hormonas tiroideas. Falla tarda: Tiroides ectpico

Secundario

Hipotiroidismo
Caractersticas clnicas: Perdida de velocidad de crecimiento. Atraso de edad sea Discapacidad mental (<3 aos)

Sndrome de Cushing

Perdida de velocidad de crecimiento

EO atrasada y desmineralizacin

Hipertensin arterial Obesidad

La principal causa de exceso de corticoides es la iatrogenia. Raro, adenoma productor de ACTH o TU de glndula suprarrenal productor de cortisol

Talla Baja Proporcionada con deterioro de la relacin Peso / Talla

Inadecuada ingesta calrica Desnutricin Anorexia DM1 mal controlada Gastrointestinales Mal absorcin Enfermedad Inflamatoria Enfermedad Celiaca Patologa Renal Acidosis tubular renal Insuficiencia Renal Diabetes inspida Patologa Crnica Cardica, heptica, renal Pulmonar, Inflamatoria SIDA
CARACTERISTICAS CLINICAS Perdida de peso Disminucin P/T ms pronunciada que la perdida de velocidad de crecimiento. Retraso desarrollo sexual Retraso en la edad sea

Talla Baja DESPROPORCIONADA

Displasias Esquelticas Hipocondroplasia Acondroplasia SHOX

CARACTERISTICAS CLINICAS La talla baja puede estar Presente desde RN. Puede ser progresivo. Desproporciones corporales Edad sea difcil de evaluar

Enfermedad metablica sea Raquitismo

Patologa columna Irradiacin Hemivertebras Escoliosis Espondilo displasia

Talla Baja Asociada a Caractersticas Dismrficas

Principales sndromes asociados a talla baja

Sndrome de Down Sndrome de Turner Sndrome de Prader Willi Sndrome de Silver Russel Sndrome de Seckel Osteodistrofia de Albright

Caractersticas clnicas
Talla baja Falla gonadal Micrognatia Cbito valgo Implantacin baja del pelo Cuello corto Paladar ojival Cuarto metacarpiano corto Nevus mltiples Pterigion Displasia ungueal Escoliosis 98% 95% 60% 47% 42% 40% 38% 37% 25% 25% 13% 11%

EN TODA NIA QUE CONSULTA POR TALLA BAJA, SIN CAUSA EVIDENTE:

HACER CARIOTIPO !
AUNQUE NO TENGA ESTIGMAS FSICOS

EN RESUMEN FRENTE A UN NIO CON TALLA BAJA:

Inicio PRE o POST natal? Antecedentes Mrbidos, Drogas y DPM Cual es su VELOCIDAD de crecimiento? Qu se comprometi antes: PESO o TALLA ? Es PROPORCIONADO? Tiene ESTIGMAS? Inicio puberal y su progresin

Historia familiar: Talla, Des. Puberal, Mrbidos

Talla Alta

Talla alta
Una adecuada evaluacin de la antropometra y de la velocidad de crecimiento son la clave del diagnstico de Talla Alta y de otros trastornos del crecimiento Reconocer patrones de crecimiento normal y patolgico Conocer algunos sndrome asociados a Talla Alta

Factores influyen en la talla?

Genes que inhiben el crecimiento Genes que promueven el crecimiento

T3
GHIGF1

Estrgeno

Cortisol PTH- Vit D

Definicin
Toda estatura que est por sobre 2 DE de la curva normal Toda estatura que est por sobre el percentil 97 de la curva normal

Diagnstico diferencial de talla alta

Talla alta constitucional Endocrinolgicas Obesidad Hipertiroidismo Pubertad precoz Hipogonadismo hipogonadotrfico Hiperplasia Suprarrenal Congnita
Tumor Suprarrenal productor de andrgenos Tumor Hipofisiario productor de GH GHRH secretada por tumor pancretico o hipotalmico. Deficiencia de aromatasa Defectos en el receptor de LH Defectos en el receptor de ACTH

Diagnstico diferencial de talla alta

No endocrinolgicas
Sndrome de Klinefelter. Cariotipo 47 XYY Sndrome de Sotos Sndrome de Marfan Sndrome de Beckwith Wiedeman Sndrome de Weaver Homocistinuria Desordenes mitocondriales.

Talla Alta Constitucional (TAC)

Constituye el diagnstico ms frecuente de talla alta. Uno o ambos padres son altos. Talla de RN usualmente en percentil 75. La edad sea puede estar ligeramente adelantada La clave es la velocidad de crecimiento normal durante la niez. Historia familiar, examen fsico y velocidad de crecimiento normal.

Diagnstico:

 La mayora de estos nios tienen longitud normal al momento de nacer. Crecimiento acelerado durante los primeros 4 aos de vida y luego paralelo al percentil 50. Buena correlacin entre talla final y Talla de los padres Talla pronosticada a los 4 y 8 aos

Diagnstico diferencial de talla alta

Talla alta constitucional Endocrinolgicas Obesidad Hipertiroidismo Pubertad precoz Hipogonadismo hipogonadotrfico Hiperplasia Suprarrenal Congnita
Tumor Suprarrenal productor de andrgenos Tumor Hipofisiario productor de GH GHRH secretada por tumor pancretico o hipotalmico. Deficiencia de aromatasa Defectos en el receptor de LH Defectos en el receptor de ACTH

Exceso de Hormona de Crecimiento

Adenomas hipofisiarios; muy raro en la niez Debe ser considerado en nios y adolescentes cuyas tallas excedan la talla diana. Caractersticas clnicas de gigantismo o acromegalia pueden no ser evidentes. Alteraciones en el campo visual, hemianopsia bitemporal (visin de tnel). Por efecto de presin intracraneana, puede haber deficiencia de otras hormonas hipofisiarias en forma secundaria (Ej. Gonadotrofinas)

Exceso de Hormona de Crecimiento

Etiologa de los adenomas es poco clara, aunque defectos en la secrecin de GHRH, somatostatina y mutacin en protena G; se han planteado como posibles etiologas. Diagnstico: GH > 100 ng/mL IGF1 es un mtodo sensible IGFBP3 puede estar elevado a pesar de tener IGF1 normal. TTGO carga de glucosa (1.75 g/kg; max 75 g) Glucosa Insulina IGFBP 1 IGF-1 Libre GH a los 30 90 minutos. GH debe suprimirse a < 5 ng/mL.

Hipertiroidismo
El hipertiroidismo puede originar talla alta por su efecto a nivel del cartlago de crecimiento, as como su efecto en el binomio GH/IGF-1.

La edad sea suele estar avanzada.

Signos y sntomas de hipertiroidismo son evidentes.

Pubertad precoz
EL aumento de los esteroides sexuales, incrementar la velocidad de crecimiento. Caracteres sexuales secundarios. Evaluar secuencia de aparicin. Test de estmulo con GnRH Tratamiento:
Causa etiolgica Evitar prdida de talla final Evitar dao psicolgico -social

Hiperplasia Suprarrenal Congnita

Desorden autosmico recesivo que origina una deficiente actividad enzimtica ACTH acumulndose los sustratos anteriores a la falla enzimtica, originando un aumento de los andrgenos. Durante la vida post natal, en individuos inadecuadamente tratados produce avance de la edad sea, pubertad precoz perifrica y luego central.

Hipogonadismo Hipogonadotrfico
La ausencia de estradiol a nivel del cartlago de crecimiento origina u atraso en la maduracin y cierre del cartlago de crecimiento. Esto origina un crecimiento continuo. Causa:
Hipogonadismo hipogonadotrfico Mutacin del receptor de LH Mutacin del receptor de estradiol Deficiencia en la actividad de la aromatasa

Testosterona

Aromatasa

Estradiol
Maduracin del cartlago de crecimiento

Obesidad
SHBG; incremento en esteroides libres. IGFBP-1; incremento en la IGF1-libre. Casi todos los nios que han sido obesos antes de los 2 aos de edad tienen talla sobre el percentil 50 de su carga gentica. Edad sea usualmente avanzada y la talla final esta dentro de la talla diana.

Sndromes asociados a Talla Alta

Sndrome de Marfan
Desorden autosmico dominante causado por una mutacin en el cromosoma 15 en el gen de la fibrillina. Incidencia 1/10000 Las mutaciones espontneas ocurren en slo 25-35% de los casos. Origina una deficiente cantidad de eslatina en la matriz extracelular del tejido conectivo. Afectando los tejidos esquelticos, cardiovascular y ocular.

Caractersticas clnicas del Sndrome de Marfan

Talla alta Envergadura > Talla Aracnodactilia Hiper laxitud ligamentosa Xifoescoliosis Pectus excavatum, neumotorax Menor tejido adiposo subcutaneo
Subluxacin ectopia del cristalino. Miopa. Escleras azules Cara alargada, maxilar estrecho. Insuficiencia mitral y/o artica Dilatacin de la raz artica

Sndrome de Sotos
Patologa poco frecuente. Se han reportado algunos casos familiares. La causa del sobre crecimiento en poco clara. Talla alta ya desde el momento de RN. Rpido crecimiento en los dos primeros aos de vida, seguido de velocidad normal.
Las caractersticas dismrficas incluyen Frontal amplio, hipertelorismo y paladar alto. Retardo del desarrollo sicomotor es variable. La edad sea puede estar avanzada La talla adulta es concordante con la talla diana

Sndrome de Klinefelter
Frecuencia 1/500 -1000 RN hombres. Hay uno o varios cromosomas X extras. Prepuber son altos, con extremidades inferiores largas, y relacin segmento superior inferior disminuido.

La presentacin clnica ms comn es

Talla alta Ginecomastia Testculos pequeos.

Sndrome Beckwith-Wiedemann
Generalmente diagnosticado en poca de RN por Macrosomia Hipoglicemia- Hiperinsulinismo Onfalocele Pliegues en lbulo de la oreja Organomegalia Hemihipertrofia Aunque estos nios son macrosmicos en poca de RN y luego crecen sobre 2 DS en etapa prescolar, la talla alta es menos notorio con la edad

Algoritmo diagnstico
Talla > 2 DS Evaluar velocidad de crecimiento

Normal
Caractersticas dismrficas NO

Acelerada
Desarrollo puberal armnico?

SI

NO

SI

NO
Tumor Adrenal CAH

Cariotipo Marfan Sotos B. Wiedeman otros

Obesidad TAC

Test de LHRH RNM encfalo PP

GH exceso Hipertiroidismo

Prediccin de talla
La prediccin de talla es importante porque determinar la conducta a seguir. La forma ms usada es Bayley & Pinneau, que usa la edad sea para predecir la talla final. Considerar que los modelos de proyeccin de talla se basan en nios que crecen normalmente. La prediccin de talla es mejor en mujeres que en hombres

Tratamiento
No es fcil decidir que paciente con talla alta requiere tratamiento. Iindicacin mdica sicolgica? Uso de esteroides acelerara el cierre del cartlago de crecimiento. Hombres: Si pronstico de Talla > 198 cm
La talla disminuye un promedio de 7.5 cm, se obtiene mejores logros si el inicio del tratamiento ocurre antes de los 14 aos de edad sea.

Mujeres: Si pronstico de Talla > 180 cm

La talla disminuye entre 2.1 a 10.1 cm, idealmente antes de los 13.5 aos de EO

Resumen
La talla alta como motivo de consulta es infrecuente, especialmente en hombres. La causa ms frecuente de talla alta es constitucional Evaluar velocidad de crecimiento, proporciones corporales, signos dismorficos y desarrollo puberal