Procedimiento tcnico orientado fundamentalmente a la recopilacin ordenada y sistematizada de los datos que forman parte del problema, motivo

de consulta o estudio de caso; involucra la recopilacin de los antecedentes histricos del consultante, de su familia y de su condicin socioeconmico.

1.- DATOS GENERALES a. Filiacin: se registran los datos personales del paciente, consideramos: nombre, edad, sexo, ocupacin, grado de instruccin, lugar de procedencia, lugar y fecha de nacimiento, estado civil, etc. Los datos de filiacin , permiten orientar la exploracin clnica hacia determinados problemas psicolgicos que por su incidencia o presentacin se dan segn la edad, sexo, ocupacin, etc.

b. Motivo de consulta: se refiere y seala la prioridad respecto a alguna de las acciones a desarrollar por parte del psiclogo en funcin a su objeto de estudio, para ello se hace necesario delimitar las areas de evaluacin. c. Informante: persona que va a proporcionar datos, referencias o informacin pertinente a las caractersticas del problema que presenta la persona consultante (paciente) informacin con respecto a los antecedentes personales, familiares, educativos, laborales, etc. Posibilitando desarrollar un registro ordenado y sistematizado de los datos.

d. Referente: el paciente puede acudir a consulta por iniciativa propia o en muchos casos por derivacin de otro colega o especialista, cuando esto es as lo llamamos el referente. e. Fechas de estudio: es importante anotar las fechas en que se han realizado las evaluaciones o sesiones teraputicas, por que nos dan referencia acerca del curso de la enfermedad y el proceso de recuperacin, nos permiten controlar aspectos administrativos que facilitan la emisin de documentos clnicos o de investigacin.

a.

Tiempo de duracin: se anota cul es el tiempo de duracin del problema, pues este dato es clave ya que permitir al examinador tener una idea acerca de la evolucin y de la urgencia que el caso amerita.
Forma de inicio: es importante conocer como se inicia la enfermedad, si es abrupta o brusca o paulatina o progresiva . De acuerdo a su forma de inicio va a depender de las estrategias de abordaje y tratamiento de cada caso.

b.

c. Sntomas principales: permiten tener una idea amplia del tipo de caso que se tiene al frente, permitiendo explorar cada sntoma, y, finalmente, nos proporciona las condiciones adecuadas para desarrollar un anlisis minucioso del inicio, evolucin y estado actual de la sintomatologa.

d. Relato: corresponde a la descripcin minuciosa y detallada de cada uno de los sntomas tal como se presentan, cuidndonos de no realizar interpretaciones o juicios de valor que pudieran desvirtuar o alterar la validez de los datos. e. Antecedentes clnicos: se debe hacer una referencia puntual de las enfermedades o circunstancias clnicas ms importantes que se han presentado anteriormente en el paciente, ello permitir al especialista estructurar los datos para la explicacin del problema actual.

a.

Gestacin: interesa conocer las condiciones que acompaaron al desarrollo del embarazo o gestacin de la madre. Se debe hacer un estudio de condiciones externas como: nutricin, ambiente o entorno sociofamiliar y emocional, adems de la propia salud de la madre. Conocer antecedentes de embarazo o abortos previos, la edad de la madre durante la gestacin las posibles enfermedades de la madre, su estado nutricional, conflictos emocionales, estado socioeconmico, nivel cultural y actitudes favorables y desfavorables frente al nuevo ser.

b. Nacimiento: se consignan datos sobre las condiciones de trabajo de parto y nacimiento del nio, si fue a trmino, prematuro o posterior a la fecha programada. Indagar si fue un parto eutcico o distcico. Si se utilizo procedimientos mecnicos, como frceps. Tambin es importante indagar si el parto fue por cesrea y el motivo del mismo. Se debe registrar datos como el tamao, el peso, coloracin de la piel, reacciones reflejas.

c. Niez: el conocimiento de las diversas ocurrencias en el organismo del nio y en el medio ambiente (enfermedades infecciosas, accidentes, desnutricin, etc.) tienen importancia, dado que podran ser la causa para la aparicin de problemas intelectuales, de conducta, de aprendizaje y otros. Se debe averiguar las actividades cotidianas, la independencia que logro el nio en cuanto a sus necesidades biolgicas, baarse, vestirse, comer, etc.

d. escolaridad: explorar las reas acadmicas, consignar datos referidos a la edad en que inicio la escuela, las veces o el motivo de repitencia de ao, la permanencia o el cambio de colegio, su interaccin e integracin grupal. Tener informacin acerca de las notas, asignaturas preferidas e intereses extracurriculares. Posible contacto con sustancias legales e ilegales.

e. Pubertad y adolescencia: es necesario indagar acerca del desarrollo y diferenciacin fsica y psicosexual que son muy propias de estas etapas, preguntar y anotar comportamientos y actitudes vinculadas a efectos, el ajuste social, relaciones heterosexuales o no, niveles de autovaloracin y actividades ocupacionales que haya desempeado.

f. Vida sexual: es importante abordar cuando empez a sentir curiosidad por el sexo opuesto o por el mismo y la manera de abordarlo, donde se informo del tema. Indagar acerca dela primera relacin sexual, como fue afrontado su nivel de sexualidad, resulta valioso conocer las actitudes que muestran y los recuerdos gratos o desagradables frente a la primera relacin sexual.

g. Hbitos e intereses y actitudes: es necesario identificar como la persona se integra y participa de las costumbres y actividades de su entorno social ( para conocer su grado de adaptacin y ajuste social, as como las posibilidades de realizacin personal, autonoma, responsabilidad, entre otros recursos) Que hace en sus horas libres. El uso de sustancias como: alcohol, tabaco, etc. Se debe indagar por su actitud frente a la enfermedad o problema que padece, su actitud frente a la familia, trabajo, al momento social y poltico que se vive.

Es importante para cruzar informacin y ampliar las fuentes de procedencia de datos significativos y que posibilitan una mejor contextualizacin del caso. Se deben consignar los datos de filiacin de los padres, hermanos y otros parientes, tanto consanguneos como por afinidad que han asumido roles significativos en el desarrollo del paciente, de preferencia incluir edad, estado civil, salud fsica y mental, ocupacin actual, costumbres y formas de interactuar de cada uno de ellos con el paciente.

Hay que indagar por el lugar de residencia, el tipo de vivienda, si es alquilada o propia o de algn familiar, averiguar sobre su actividad laboral y su estabilidad en el trabajo, etc. Hay que considerar los aspectos sociales, los recursos disponibles en cuanto a economa que podran influir y dificultar el logro de ciertas metas o incluso necesidades bsicas. Las circunstancias sociopolticas, emergencias sociales, problemas de recesin econmica globalizada, desastres naturales, violencia urbana, mucho de ello influye en las posibilidades para el desarrollo y realizacin personal que condicionan alteraciones a nivel psicolgico, en algunos casos ms severos.

1. Apariencia general del paciente: sealamos las caractersticas de su vestimenta, su arreglo personal, su higiene, edad aparente, talla, peso, defectos fsicos notorios, acn juvenil, lunares, manchas, postura y marcha, tono de voz, tatuajes o seas particulares. Dichos aspectos nos brindan un acercamiento del estado general de la persona y permite, adems, ir formulando hiptesis de trabajo que se correlacionan con los sntomas y signos, lo cual podra facilitar la presuncin del diagnstico.

El paciente, aparenta mayor edad de la que tiene. Su talla aproximada es de 1.70 m, de contextura gruesa y piel triguea con pecas. Su postura es erguida y su marcha es coordinada. Se comunica de manera natural, su tono de voz es amigable y expresivo al hablar con el examinador. La vestimenta es alineada, usa el cabello largo y cae sobre la cara.

Averiguar que es lo que constituye su mayor molestia, si al relatar ello la comunicacin verbal est acompaada sistemticamente de algn otro elemento a lo que esta relatando (relacin entre el contenido que comunica y las respuestas expresivas o inexpresivas).

La paciente, en las ultimas semanas estuvo muy ilusionada con un joven al que conociera en una reunin de amigos, salieron en una oportunidad y mantuvieron conversaciones por telfono eventualmente. Ante la repentina ausencia de llamadas del joven ella empieza a autocriticarse, reprochndose por el desinters de este, hacindosele difcil conciliar el sueo, presentando dolores de cabeza y labilidad emocional.

Es importante considerar como el paciente interacta con el entrevistador.

El paciente se mostr respetuoso ante el entrevistador, colaborando con todo lo indicado de manera rpida

En est rea evaluamos cada rea psquica buscando especficamente alguna alteracin: a) Conducta: observamos al paciente y describimos cada una de sus manifestaciones conductuales clasificndolas en los siguientes: 1. Conducta Hiperactiva. 2. Estado de agitacin 3. Conducta Ablica

4. Estupor. 5. Negativismo. 6. Ambivalencia. 7. Conducta Incoherente. 8. Conducta pueril. 9. Rituales. 10. Manerismo. 11. Ecopraxia. 12. Movimiento perseverante.

b) Expresividad: observamos las fases y las actitudes del paciente, buscando algn rasgo importante que clasificamos en: 1. Tristeza. 2. Alegra. 3. Apata. 4. Exaltacin. 5. Disforia. 6. Euforia. 7. Congoja. 8. Placidez.

Actualmente se encuentra muy lbil, su expresin emocional en general es de intranquilidad e insatisfaccin con ella misma y con el medio, refiere comportarse de manera airada a la menor provocacin. Es voluble, cambia fcilmente de parecer . Su rostro es expresivo y su voz es modulada.

Identificamos las siguientes perturbaciones: 1. Mutismo. 2. Verborrea. 3. Oligofasia. 4. Verbilocuencia. 5. Afasia expresiva, motora o fnica. 6. Dislalia o tartamudez. 7. Disartria. 8. Ecolalia.

En ocasiones habla en un ritmo acelerado, es una joven conversadora y expresiva en sus emociones, a veces de manera intensa e impulsiva. En tanto su curso, es regular sigue el hilo de la conversacin adecuadamente.

Identificamos en el paciente las siguientes alteraciones en la observacin: 1. Sueo letrgico. 2. Estado de obnubilacin. 3. Estado onrico. 4. Hipervigilia. 5. Distraibilidad o inestabilidad de la atencin activa. 6. Hiperconcentracin. 7. Trastorno del sueo.

Puede mantener la atencin de manera voluntaria por periodos de tiempo no muy prolongados pues tiende a la distraibilidad fcilmente.

La memoria se evala con alguna prueba simple para determinar tanto memoria mediata o de evocacin y la memoria inmediata o de fijacin. Memoria de Fijacin: 1. Se pregunta por fecha, hora da, semana 2. Se le da nmeros y a los dos minutos se le pregunta por ellos. 3. Se le da una direccin, luego se le conversa y se le pregunta la direccin.

Se le pregunta la fecha de su cumpleaos, donde naci, su direccin, etc. Las alteraciones que podemos encontrar son las siguientes: 1. Hipermnesia. 2. Dismnesia. 3. Amnesia. 4. Paramnesias. 5. Reminiscencias. 6. Eidetismo.

Tanto su memoria remota como la reciente se hallan conservadas. Recuerda hechos cronolgicos de la historia personal propia. Tiene claro el desarrollo cronolgico de los acontecimientos.

Anorexia. 2. Bulimia. 3. Coprofagias. 4. Algofilia. 5. Pusilanimidad. 6. Hipererotismo. 7. Hipoerotismo.

1.

8. Homosexualidad. 9. Retraimiento. 10. Frialdad afectiva. 11. Inestabilidad afectiva. 12. Ambivalencia afectiva. 13. Prdida de las aficiones. 14. Abulia.

Se evala en tres aspectos: Contenido: 1. Pensamiento autista. 2. Pensamiento expansivo. 3. Ideas de grandeza. 4. Ideas paranoicas. 5. Ideas de influencia. 6. Ideas de autovaloracin. 7. Ideas hipocondriacas.

Aceleracin. 2. Torrente de ideas. 3. Interrupcin de ideas. 4. Incoherencia. 5. Digresin. 6. Incongruencias. 7. Divagacin. 8. Prolijidad. 9. Perseveracin. 10. Ideas fijas.
1.

1. 2. 3.

Ideas sobrevaloradas. Delirios. Despersonalizacin.

Su pensamiento es rpido, sin dudas, ni bloqueos, pero en su contenido se evidencia ideas autoliticas y pesimistas, una constante autocrtica. Expresa temores, miedos, y un sentido de inadecuacin constante.

Se evala si el paciente est orientado en tiempo, espacio persona. En el tiempo: se pregunta la fecha. En el espacio: donde se encuentra? En persona: Quin lo acompaa? Se buscan las siguientes alteraciones: 1. Desorientacin confusional. 2. Falsa orientacin delirante. 3. Falsa orientacin crepuscular. 4. Desorientacin amnsica.

1. Tiempo: Puede referir con exactitud el tiempo en el que se encuentra, da correctamente el da de la semana en la que nos encontramos, el mes, y el tiempo del da. 2. Lugar y espacio: Reconoce y describe el lugar en el que nos encontramos, nombra el rea, puede referir donde vive, en que departamento y pas. 3. Con respecto a su persona: Refiere correctamente su nombre, edad, ocupacin y estado civil. 4. Con respecto a otras personas: Reconoce a sus familiares, recuerda sus nombres y ocupaciones, sin confundir sus edades.

Se evalan las siguientes alteraciones: 1. Anestesia. 2. Hiperestesia. 3. Parestesia. 4. Ilusiones. 5. Metamorfsis 6. Desrealizacin. 7. Alucinaciones.

Percepcin: Evidencia una autopercepcin distorsionada de propio concepto, se describe como una persona desagradable y poco atractiva para el sexo opuesto. Su ambiente lo percibe de manera pesimista e inadecuada.