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Manuel Garnacho Gonzlez Especialista en Cardiologa y Medicina del Trabajo Mdico Jefe de rea Adif
Impacto real de la
131.710 muertes por enfermedades del aparato cardiocirculatorio. 39.513 muertes por AVC. 38.196 muertes por EC. 5 millones de estancias hospitalarias por enfermedades del aparato circulatorio.
Hipertensin arterial Hombres > 55 aos, Mujeres > 65 aos. Tabaquismo Dislipemia Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura Obesidad abdominal Proteina C reactiva Diabetes Mellitus (para algunos autores ya es una enfermedad vascular y no slo un factor de riesgo)
Reducir la incidencia de eventos clnicos CV primeros o recurrentes (prevencin primaria y secundaria). Prevenir la discapacidad y la muerte prematura. Mediante:
cambios en el estilo de vida; manejo o control de los factores de riesgo CV; tratamientos farmacolgicos apropiados.
Gua Europea de Prevencin CV en la prctica clnica. Adaptacin Espaola del CEIPC (Comit Espaol Interdisciplinario de Prevencin CV), 2004.
Prioridades en prevencin 1.- Pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad cardiovascular arterial perifrica enfermedad cerebrovascular
arterioesclertica. 2.- Pacientes asintomticos pero con alto riesgo por tener: a) varios factores de riesgo que dan lugar a un riesgo alto b) valores muy elevados de un solo factor de riesgo (por ejemplo una HTA severa una Hiperlipemia severa) c) diabetes tipo 1 con microalbuminuria diabetes tipo 2. 3.- Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad vascular precoz. 4.- Familiares de primer grado de individuos de muy alto riesgo.
OBESIDAD
Estudio SEEDO en 4 CC.AA.: prevalencia de obesidad (IMC 30 kg/m2) en personas de 25 a 60 aos del 14%. Obesidad > 30 kg/m2:
Obesidad
Obesidad
DIABETES
La prevalencia poblacional de diabetes mellitus (la mayora diabetes tipo 2) es aprox. el 10% en Espaa. Diabetes mellitus: supone en Espaa un 8,91%.
En caso de diabetes
Es preciso controlar el consumo de alimentos que contienen hidratos de carbono complejos. Hay que evitar el consumo de alimentos dulces. Se pueden utilizar los aditivos edulcorantes como la sacarina, aspartamo, acesulfame-k, etc., en sustitucin del azcar. Se pueden introducir en la dieta bebidas refrescantes light, mermeladas sin azcar, etc.
OBJETIVOS EN DM
Gua Europea de Prevencin Cardiovascular en la prctica clnica. Adaptacin Espaola del CEIPC (Comit Espaol Interdisciplinario de Prevencin Cardiovascular), 2004.
Edad
SEDENTARISMO
Un 40% de la poblacin mayor de 16 aos no hace ningn ejercicio fsico, ni durante la actividad principal ni durante el tiempo libre. En la ltima dcada la prevalencia de sedentarismo en el tiempo libre ha disminuido, pero ha aumentado la cantidad de tiempo libre dedicado a actividades sedentarias como ver la televisin o conducir.
Sedentarismo
Todos los trabajadores con RCV alto deben ser aconsejados y apoyados para incrementar su actividad fsica. Intervencin:
Ejercicios aerbicos mnimo 30 min. 4 5 veces por semana. Aumentar la actividad de su vida cotidiana en tareas. En trabajadores con enfermedad cardiovascular:
ESTILO DE VIDA
Llevar un estilo de vida activo, con un nivel moderadamente alto de ejercicios aerbicos, puede reducir las posibilidades de contraer ECV. Realizar 4 horas a la semana de ejercicio fsico reduce el riesgo de padecer afecciones cardacas. Ayuda a recuperarse de las enfermedades cardacas, mediante rehabilitacin basada en programas de ejercicio.
TABACO
6.730 muertes por cardiopata isqumica 4.836 por enfermedad cerebrovascular 27% de las muertes coronarias y 28% de las muertes cerebrovasculares en hombres 4% de las muertes coronarias y el 3% de las muertes cerebrovasculares en mujeres.
un factor el
Estimulo adrenrgico incrementa consumo de oxigeno del corazn Vasoconstriccin, disfuncin arritmias ventriculares, metablico
endotelial, sndrome
ms importante valorar el tipo de cido graso (longitud y grado de insaturacin) consumido que el total ingerido.
Los
las concentraciones de lpidos plasmticos la susceptibilidad oxidativa de las LDL el proceso de trombognesis.
AGSaturados:
Presentes en alimentos de origen animal y en algunos alimentos de origen vegetal. Promueven un incremento de los niveles sricos de colesterol total y concretamente de las LDL. Altos niveles de LDL en el plasma constituyen un importante factor de riesgo de ECV.
AGMonoinsaturados:
Presentes en aceite de oliva y frutos secos. Los AGMI tienen un efecto protector frente a las ECV:
reducen los niveles de colesterol LDL y aumentan los niveles de colesterol HDL.
Las dietas ricas en AGMI son las que producen el perfil lipdico ms favorable para la prevencin de las ECV.
DISLIPEMIA
Prevalencia
de dislipidemia (aumento del CT, TG o DM) del 24% en pacientes atendidos en las consultas de AP.
El
grado de tratamiento farmacolgico de la dislipemia en las consultas espaolas es moderadamente alto (73%).
El
grado de control con criterios del National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) es bajo; slo uno de cada tres dislipmicos est controlado adecuadamente.
HIPERCOLESTEROLEMIA
Un 18% de la poblacin espaola de 35 a 64 aos tiene una colesterolemia > 250 mg/dl, y un 57,8% > 200 mg/dl.
Reduccin de AGS, cidos grasos trans y colesterol. Aumento de carbohidratos complejos y fibra alimentaria. Disminucin de azcares simples. Moderacin en el consumo de alcohol. Reduccin de la ingesta de sal.
Prioridades en el tratamiento
1. 2.
varios FRCV que den lugar a un riesgo alto ( 5%); un solo factor de riesgo muy elevado (CT 320 mg/dl o LDL 240 mg/dl; HTA 180/110 mmHg); pacientes con diabetes tipo 1 (+ MA) o tipo 2.
1.
TABLAS SCORE
Riesgo de muerte cardiovascular para pases europeos de baja mortalidad cardiovascular (basada en colesterol total)
Blgica, Luxemburgo, Suiza, Italia, Grecia, Francia, Portugal y Espaa
En caso de HTA
Hay que reducir la ingesta de sal. Se pueden usar especias, hierbas aromticas y adobos, para potenciar el sabor de las preparaciones. Se recomienda utilizar preferentemente alimentos frescos; los alimentos procesados (precocinados, en conserva...) suelen contener sal aadida.
ESTRATIFICACIN RCV
El paciente con enfermedad cardiovascular o con un riesgo de muerte cardiovascular 5% obtenido con la tabla del SCORE determina un riesgo cardiovascular alto. Una hipertensin arterial, dislipemia o tabaquismo y un riesgo < 5% definen los criterios de riesgo cardiovascular moderado. El concepto de riesgo cardiovascular bajo implica la ausencia de factores de riesgo (tabaquismo, hipertensin arterial, dislipemia, diabetes).
Colesterol total
Tabla de riesgo del Proyecto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Mide riesgo de mortalidad cardiovascular global a 5 aos. Dos tablas: una para paises europeos de alto riesgo y otra para pases de bajo riesgo (Espaa).
Estima riesgo de mortalidad cardiovascular global a 5 aos. Cohorte de 12 pases europeos (205.178 personas). Alto riesgo: > 5 % Tras seguimiento: 7.934 muertes cardiovasculares, de las cuales 5.652 fueron coronarias. Variables: edad (40-65 aos), sexo, PAS, Tabaco (si/no) y colesterol total. En otra tabla Indice col/HDL. Novedad: Tablas para pases de alto riesgo (Noruega, Finlandia, Dinamarca) y Tablas para pases de bajo riesgo (Espaa, Italia, Blgica). Se presenta en tablas de colores y numricas.
El SCORE considera ALTO RIESGO: 1.- Diabticos tipo 2 y Diabticos tipo 1 con microalbuminuria. 2.- Una cifra igual o superior al 5 %. 3.- Los que tienen un factor de riesgo muy elevado: por ejemplo colesterol > 320 HTA > 180/110.
Tabla de riesgo del proyecto SCOREEl(2003) ser mayor que Modificadores del riesgo: riesgo puede
el que indica la tabla:
1. Cuando
la edad de la persona se aproxima a la siguiente categora de edad. sujetos asintomticos con evidencia preclnica de arteriosclerosis (TAC, Ecografa). con importantes antecedentes familiares de enfermedad vascular prematura. con HDL bajo, TGR altos, Intolerancia a la glucosa, elevaciones de la protena C reactiva, fibringeno, homocistena, apoB Lp(a). obesos y sedentarios (sndrome metablico?).
2. En
3. Sujetos
4. Sujetos
5. Sujetos
RIESGO MEDIO
RIESGO MEDIO
IV. ECA
BAJO
MEDIO
ALTO
MEDIO
MEDIO
MUY ALTO
ALTO
ALTO
MUY ALTO
IV. TCA
MUY ALTO
MUY ALTO
MUY ALTO
resultado de las tablas siempre es una estimacin puntual basada en los datos en un momento dado, que pueden o no coincidir con la situacin ms frecuente del paciente. tablas no tienen en cuenta (en la mayora de los casos):
-
2. Las
La antigedad del factor de riesgo El grado de tabaquismo El grado de control de los factores de riesgo El ejercicio fsico / sedentarismo
Enfermedad cardiovascular
OBJETIVOS
La intensidad en la reduccin del C-LDL se correlaciona con una menor tasa de eventos CV
Importancia del estricto control del C-LDL y del perfil lipdico en el paciente hipertenso, diabtico y renal
Recomendaciones ATP III para el control ptimo del c-LDL en el paciente de alto riesgo CV
Enfermedad isqumica coronaria (CHD) o equivalente de riesgo CHD (riesgo a los 10 aos >20% Objetivo c-LDL: <100 mg/dL
opcional <70mg /dL
Paciente polimedicado
Necesidad de usar estatinas potentes para alcanzar objetivos teraputicos en pacientes de alto/muy alto riesgo CV
El tratamiento estndar con estatinas (eg. 20-40 mg simvastatina diariamente) tpicamente reduce el c-LDL colesterol en 1/3
Estatinas ms potentes (eg. 40-80 mg atorvastatina, 10-20 mg rosuvastatina o 2-4 mg/d pitavastatina) pueden reducir el c-LDL un 50%
Por cada 1mmol/L ( 39 mg/dL) de descenso del c-LDL existe un 21% en la reduccin del riesgo de CV mayores
El control de la hipercolesteronemia es clave para disminuir los eventos coronarios en el paciente hipertenso
Aproximadamente 40-50% de los hipertensos 676 pacientestienen hipercolesterolemia USA). NHANES (proyectados a 26 millones de personas en 2001-02
% EVENTOS CORONARIOS
CONTROL
Lpez et al. J Clin Hypertens 2007; 9:436-443
Efecto de las estatinas en pacientes con enfermedad renal crnica Un meta-anlisis de 30.144 pacientes
Las estatinas disminuyeron significativamente el Colesterol total, el C-LDL y la proteinuria, pero no el FG Tambin descendieron los eventos CV fatales y no fatales, pero no todas las causas de mortalidad Los efectos fueron observados en todos los grados de funcin renal Los efectos adversos fueron similares al placebo Los estudios fueron pequeos y sub-ptimos
Strippoli G et al BMJ; 1-14
Los efectos pleiotrpicos de las estatinas son aditivos a los del descenso del colesterol
PLACA ATEROMATOSA
ESTATINAS
HGADO
EFECTOS PLEIOTRPICOS
DISF. ENDOTELIAL INFLAMACIN TROMBOSIS
LDL-C
RIESGO CV
Guijarro C et al. Circ Res. 1998;83:490-500; Blanco-Colio LM et al. Atherosclerosis 2002;161:17-26 ; Blanco-Colio et al. Circulation 2003; 108:1506-1513
CONCLUSIONES
La relacin entre descenso del colesterol y la disminucin de eventos CV sigue siendo lineal Por tanto, en pacientes de alto riesgo CV necesitamos estatinas potentes y con efectos adicionales: mayor incremento del C-HDL, buen perfil glucmico y efectos antiinflamatorios, entre otros A pesar de la evidencia acumulada, un nmero de pacientes coronarios, hipertensos o diabticos estn infratratados con estatinas y, por tanto, con riesgo de presentar eventos coronarios Los enfermos renales crnicos en pre-dilisis deberan recibir estatinas con objetivos de CHD y los pacientes en dilisis es un tema ms controvertido, slo si presentan enfermedad arterioesclertica
30 12
98 1035
31 <5
80 > 60
37 17
50* 20
6585 <5
PITAVASTATINA tiene un perfil metablico con unas caractersticas nicas en comparacin con las de otras estatinas, y ello contribuye a producir un aumento de la biodisponibilidad, una duracin de accin ms prolongada y una menor probabilidad de interacciones con alimentos u otros frmacos
ALIPZA PONDR EN NIVELES OBJETIVO A LOS PACIENTES CON LAS SIGUIENTES CONCENTRACIONES INICIALES DE COLESTEROL LDL
Prevencin Primaria
130
Prevencin Secundaria
100
Prevencin Secundaria
70
EL COLESTEROL-HDL Y LA APOLIPOPROTEINA A-I SE ELEVAN DE FORMA PERSISTENTE DURANTE EL TRATAMIENTO CON ALIPZA
Sasaki J et al. Clin Ther 2008;30:1089-101 Fukutomi T, et al, Int J Cardiol (2009),doi:10.1016/j.ijcard.2008.11.1 Tamio T et al. Expert Opin. Pharmacother. 2010 11:817-828
ESTUDIO PIAT
Porcentaje de cambio del nivel del c-HDL desde el inicio hasta la semana 52
10 8 6 4 2 0
P=0.013
8.2
P=0.093
8.6
P=0.034
8.8
4.5 3.4
3.6
ed o b m c l ed % i a
26 Semanas
52
Sasaki. ClinTher. 2008;30:1089.
CONCLUSIONES
Alipza es una alternativa de tratamiento muy eficaz y bien tolerada para el control global de los pacientes con hipercolesterolemia y dislipemia combinada Alipza es una estatina que permite alcanzar los objetivos teraputicos sobre el control del c-LDL en una amplia variedad de pacientes polimedicados (ancianos, diabticos, pacientes con elevado riesgo cardiovascular,) Alipza presenta un mnimo riesgo de interacciones farmacolgicas debido a su escasa metabolizacin heptica. Alipza est especialmente indicada en aquellos pacientes con niveles bajos de c-HDL por su capacidad de aumentarlo de forma significativa y mantenida