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PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Es el uso de un antimicrobiano con el fin de prevenir la colonizacin o la multiplicacin de microorganismos en un husped sensible as como evitar el desarrollo de enfermedades latentes.
PROFILAXIS QUIRURGICA
Implica la utilizacin de antibiticos en las operaciones potencialmente contaminadas y contaminadas con el fin de evitar o reducir la tasa de infeccin post operatoria.
OBJETIVOS
1. Aumentar las defensas de la herida frente a la infeccin bacteriana al incrementar la concentracin tisular del antibitico administrado por va parenteral y teniendo la mxima concentracin del mismo cuando es mxima la contaminacin. 2. Disminuir la concentracin del inoculo bacteriano en la herida, anulando las bacterias que llegan hasta aqu o reduciendo el nmero de bacterias que puedan contaminar la herida.
INCISIONAL PROFUNDA
Tejido sobre el que se interviene no est inflamado No se interviene sobre mucosas respiratoria, digestiva o genitourinaria.
LIMPIAS
LIMPIA CONTAMINADA
Se interviene sobre tejidos exentos de microorganismos pero es muy traumtica. Se entra en cavidad con microorganismos o en mucosas(excepto intestino grueso) pero con fuga mnima y sin que Riesgo de signos inflamatorios. existaninfeccin estimado de 5-15% sin profilaxis
CONTAMINADAS
Hay inflamacin aguda sin pus. Hay transgresin de la tcnica quirrgica.
Hay derrame del contenido de una Heridas vscera. traumticas menos de 4 horas.
Riesgo de infeccin estimado de 15-25% sin profilaxis
SUCIA
Presencia de pus. Apertura de cavidades colonizadas. Heridas traumticas de + 4 horas de evolucin No procede hablar de profilaxis antibitica sino de tratamiento.
Cuando el riesgo de infeccin sea bajo, pero las consecuencias de la misma sean catastrficas.
Definicin de la potencia de cada recomendacin Categora Definicin A B C Buena evidencia para recomendar su uso Moderada evidencia para recomendar su uso Pobre evidencia para recomendar o para contraindicar su uso
Definicin de la calidad de la evidencia sobre la que se basa la recomendacin Grado Definicin I II Al menos un ensayo clnico correctamente aleatorizado Al menos un ensayo clnico no aleatorio, o un estudio de cohortes o, de casos control, preferiblemente de ms de un centro o, resultados dramticos de ensayos no controlados Opinin de expertos
III
En los procedimientos urolgicos abiertos est indicado el uso de antibiticos profilcticos Recomendacin grado B. En los procedimientos transuretrales se recomienda la erradicacin de la infeccin urinaria antes del procedimiento.
Qu antibitico se
cefazolina o cefuroxima, cefalosporinas de vida media prolongada, con buenas concentraciones plasmticas y tisulares, baja toxicidad y coste asequible.
administracin EV, es ms eficaz cuando se inicia 1 hora antes de la intervencin quirrgica, (puede retrasarse, la administracin del antimicrobiano suele hacerse en el momento de la induccin anestesica)
Por qu ?
*Preoperatorio *Transoperatorio *Postoperatorio Fenmenos de la fase precoz de la inflamacin (3-4h)
inmediato
EVITA
inmediato
DISMINUYE
-Destruccin de la flora habitual(Endgena). -Colonizacin por otras cepas. -Desarrollo de cepas resistentes.
Qu dosis? Qu duracin? En general una dosis nica es suficiente 1 2 gramos. Si la ciruga dura mas de 4 horas o hay perdidas de sangre importantes se necesita otra dosis al terminar la Intervencin. Puede prolongarse 24-48 horas tras la intervencin.
4. 5. 6.
espectro antimicrobiano, farmacocinetica, baja toxicidad y costo. eficacia clnica y accin bactericida as como alta capacidad de penetracin. Ha de alcanzar concentraciones efectivas en sangre y en lugar probable de la infeccin postquirrgica Se prefieren esquemas monodosis No deben ser antibiticos potentes, que favorezca la resistencia en la flora. Raramente deben ser empleados como teraputicos para evitar las resistencias.
RECOMENDACIONES
Pautas de Profilaxis Antibitica
Urologa
En ciruga urolgica los grmenes probables implicados en la infeccin son los bacilos entricos gram negativos ( E. Coli), Enteroccoccus, y Pseudomona aeruginosa. En ciruga limpia S. Aureus y coliformes. Indicaciones. -Ciruga limpia: - Nefrectoma por Carcinoma, - Hidrocele, - Varicocele, - Orquiectomia no sptica, - Biopsia renal abierta, No precisa profilaxis, excepto
en pacientes con factores de riesgo: Inmunodeprimidos, valvulopatia, prtesis valvulares en que si se har profilaxis. En HIV+, diabetes grave
Cont Ciruga limpia-contaminada: -Ciruga endoscpica, -Prostatectoma abierta, -Cualquier ciruga de la va urinaria en sondados o cateterizados, -Biopsia trasrectal de prstata, -Nefrostoma, catteres ureterales, -Implantes de prtesis (endouretrales, pene). -Nefrolitotomia percutnea. Hay que hacer profilaxis
-Ciruga contaminada. Pielonefrolitotomias en coraliformes, -Ciruga de litiasis infectada, -Derivaciones urinarias con uso de intestino, -Ciruga de incontinencia va vaginal, -Apertura accidental luz intestinal,
-Ciruga sucia. -Abscesos internos (celda renal, perivesical,...), -Nefrectoma de rin sptico, -Fournier, -Traumas abiertos con gran destruccin de tejidos y/o cuerpos extraos. Tratamiento Antibitico.
Recomendacin grado B - II
Tipo de ciruga Limpia con F/R y Limpia -contaminada Antimicrobiano(s) Alternativa recomendado Cefazolina 1-2 g EV o Cefuroxima 1,5 g IV 30 min antes de la intervencin, Limpia: Vancomicina 1 g i.v., en unidosis. Restantes: Gentamicina 2,3 mg/kg/i.v en 30
dosis nica
Limpiacontaminada con implante y Contaminada Sondajes***
Tipo de ciruga
R-E*
Antimicrobiano(s) recomendado
Prostatectoma transuretral Prostatectoma radical Cistectoma con plastia intestinal Nefrectoma Prtesis de pene
En caso de sondaje, catteres, fugas, etc., est indicado seguir con el antibitico despus de la ciruga, mientras dure el sondaje y hasta 3-4 das despus de su retirada, si se sigue con Cefuroxima se emplea las pautas habituales 750 mg/8h va IV, 500 mg/12h va oral. En caso de prolongarse la ciruga, a las 5 horas se administrar otra dosis de Cefuroxima 750 mg, igualmente si se presenta sangrado importante
Errores de la profilaxis
*Preoperatorio:
Infeccin Intrahospitalaria
Evidencia que no estaba presente o en incubacin al momento del ingreso del paciente al hospital. Significa que la infeccin usualmente se hace evidente 48 horas (el tpico perodo de incubacin ) o ms, luego de la admisin al hospital.
Infeccin que se adquiere luego de 48 horas de permanecer en el hospital y que el paciente no portaba a su ingreso.
La infeccin del tracto urinario, representando de un 23 a un 30% del total de las infecciones adquiridas durante el ingreso hospitalario, con una prevalencia del 2%. Aumenta la estancia hospitalaria una media de 4 das, incremento en los costes hospitalarios. Las posibles complicaciones de estas infecciones son el absceso uretral, epididimitis, orquitis, prostatitis, reflujo vsico-ureteral,
La mortalidad es baja y est especialmente relacionada con la bacteriemia secundaria, que ocurre del 0,5 al 4% de estos enfermos. El cateterismo vesical (CV), es el factor ms influyente para desarrollar una infeccin urinaria. Aproximadamente el 75% de las infecciones del tracto urinario inciden en pacientes que han requerido sondaje vesical. Se calcula que el 10% de los pacientes ingresados en un hospital son sometidos a CV y de ellos un 10% sufrirn una infeccin urinaria.
Factores extrnsecos generales : Asepsia, antisepsia, los procedimientos invasivos y el tipo de flora microbiana. Factores extrnsecos Especficos: se relacionan con cada tipo de infeccin intrahospitalaria,
1.
Infeccin del tracto urinario utilizacin de catter urinario sobre todo en sistemas abiertos. duracin de la cateterizacin, gnero femenino, insercin del catter por fuera del rea de quirfanos, hospitalizacin en un servicio de urologa, infeccin activa en un sitio diferente al tracto urinario, diabetes, desnutricin, insuficiencia renal, presencia de catter ureteral, uso del sistema para monitora del gasto urinario y elevacin del sistema de drenaje sobre el nivel de la vejiga.
REQUISITOS..
Indicacin del tratamiento basada en hallazgos clnicos Obtencin de muestras microbiolgicas Definir la etiologa ms probable causante de la infeccin Eleccinde los antibiticos Dosificacin. Monitorizacin de la eficacia y efectos secundarios Confirmacin del tratamiento Duracin del tratamiento
ETIOLOGA
Los microorganismos ms frecuentemente aislados en las infecciones urinarias son los Gram negativos y enterococcus derivados de la flora intestinal (Escherichia Coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella). El nmero de microorganismos es mayor conforme aumenta la duracin del sondaje. Los pacientes en tratamiento antibitico tienen especial riesgo de infectarse por microorganismos multirresistentes, entre los que se encuentran Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcenses, Providencia stuartii, Staphilococcus coagulasa negativo, Cndida albicans.
Escherichia coli
Es el microorganismo que con mayor frecuencia ocasiona infecciones del tracto urinario (ITU). Se le considera responsable del 90% de todas las infecciones urinarias y del 78 a 80% de la etiologa de estas infecciones en nios.
TRATAMIENTO
Cefalosporina 1RA -3ra G Ampicillin* Trimetopin-Sulfa* AntiPseudomona + Inhibidor Betalactamasa 1.Aminoglucsidos 2.Imipenem 3.Fluoroquinolona 4. Aztreonam 5.Penicilina
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CITED
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NEFROLOGIA
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Resistencia
cefazolina cefuroxima ceftriaxona ceftazidima amikacina Ciprofloxacino meropenem 33.2% 11.1 % 14 % 24 % 11.3% 32.1 % 5.1%
Acinetobacter spp
Cocobacilo Gram-negativo no fermentador, aerobio,oxidasa negativo bacteriemias, neumonas, meningitis, infecciones urinarias, infecciones relacionadas con catteres intravasculares, abscesos abdominales e infecciones de herida quirrgica
se asocia a infecciones nosocomiales: Acinetobacter baumannii. Otras especies, con mucha menor relevancia National Nosocomial Acinetobacter haemolyticus, clnica son Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 johnsonnii, issued August 2003. Am J Acinetobacter through June 2003, y
Acinetobacter spp
La mayora de las cepas de Acinetobacter baumannii son resistentes: Aminoglucsidos, Ureidopenicilinas, Cefalosporinas G3, G4 y Fluorquinolonas, (NO TIENEN INDICACIN) Los carbapenemes (imipenem y meropenem) continan siendo el TRATAMIENTO DE ELECCIN. ALTERNATIVA: FQ + AMIKA o Ceftazidima Amoxi/sulbactan.
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UCIM
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NEFROLOGIA TOTAL
Fuente : Dpto. microbiologa
6 51
Resistencia
ceftriaxona ceftazidima amikacina Ciprofloxacino meropenem 28.4% 60.2% 31.8% 51.2 % 20.5 %
Pseudomonas aeruginosa
Bacilo gram negativo, Infecciones elevada morbilidad y tasas de mortalidad que oscilan entre el 18% y el 61%. IUSU es el cuarto microorganismo (8,6%) tras E. coli, E. faecalis y C. albicans.
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31: 481-498.
Pseudomona A. resistencia
1. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31: 481-498. 2. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe: Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC Internacional Advisory Committee. JAMA 1995; 274: 639-644.
Pseudomonas A, Tratamiento
1. aminoglucsidos, 2. ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam), 3. cefalosporinas de 3 (ceftazidima) 4. cefalosporinas 4 generacin (cefepime), 5. monobactmicos (aztreonam), 6. carbapenems (imipenem y meropenem), 7. quinolonas (ciprofloxacino)
Terapia combinada
70% de los casos. VENTAJAS: mejora en el espectro, la reduccin de resistencias durante el tratamiento , sinergismo y la evitacin de un tratamiento inadecuado hasta conocer la etiologa. DESVENTAJAS: mayor riego de toxicidad, (aminoglucsidos) y un aumento discutible de los costes.
Monoterapia
mayor aparicin de cepas resistentes fracasos teraputicos, en especial en pacientes con infecciones graves.
Asociaciones Recomendadas
Betalactmico antipseudomnico con un aminoglucsido, (50% de los casos). Cefepime o Piperacilina-tazobactam + Aminoglucsido (Tobramicina o Amikacina
2 betalactmicos no se recomienda,
induccin de betalactamasas cromosmicas, que inactiven a ambos, y las alteraciones secundarias hematolgicas.
Rello J, Paiva JA, Baraibar J et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001; 120: 955.
Asociaciones Recomendadas
betalactmico con una quinolona, ciprofloxacino con imipenem y piperacilinatazobactam (posible resistencia cruzada ) Considerar sustituir aminoglucsidos por ciprofloxacino en caso de insuficiencia renal. Y en alrgicos a betalactamicos. Carbapenems reservarse como TRATAMIENTO DE RESCATE o problemas de resistencias conocidos. pautas prolongadas de 14 o ms das , dosis deben ser mximas
Jord R, Torres A, Ariza J, lvarez Lerma F, Barcenilla F, y Comisin de Expertos del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (GTEI-SEMICYUC), rea de Trabajo de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias de la Sociedad Espaola de Patologa del Aparato Respiratorio (TIRSEPAR) y Grupo de Estudio de Infeccin Hospitalaria de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosa y Microbiologa Clnica (GEIH-SEIMC). Recomendaciones para el tratamiento de la neumona intrahospitalaria grave. Med Intensiva 2004; 28: 262-278. [Texto completo]
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NEFROLOGIA TOTAL
Fuente : Dpto. microbiologa
53 96
Resistencia
ceftriaxona ceftazidima 29.6 % amikacina 13.2% Ciprofloxacino 19.7 % meropenem 5.4%
Enterococos
cocos grampositivos infecciones producidas solamente por Enterococcus faecalis (90%) y Enterococcus faecium (10%) de ms difcil manejo por sus resistencias Se han convertido por detrs de Escherichia coli , Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Staphylococcus spp, en unos de los principales agentes causales de las infecciones nosocomiales La mayor parte son de origen endgeno a partir de la flora del propio paciente, como ocurre tras la ciruga o manipulaciones en el tracto intestinal.
lvarez-Lerma F, Palomar M, Olaechea P, Insausti J, Bermeo B, Cerda E y grupo de estudio de vigilancia de infeccin nosocomial en UCI. Estudio nacional de vigilancia de infeccin nosocomial en unidades de cuidados intensivos. Informe del ao 2001. Med Intensiva 2003; 27: 13-23.
la antibioterapia previa con cefalosporinas de tercera generacin, la duracin de la hospitalizacin, la enfermedad subyacente grave, la ciruga, el uso de procedimientos instrumentales invasores la recepcin de los pacientes en unidades de cuidados intensivos
Enterococos
Lewis CM, Zervos MJ. Clinical manifestations of enterococcal infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990; 9: 111-117.
Resistencia a antibiticos de Enterococcus spp. Intrnseca Betalactmicos Aminoglucsidos Clindamicina Fluorquinolonas Cotrimoxazol Adquirida Betalactmicos Aminoglucsidos Glucopptidos Fluorquinolonas Tetraciclinas Cloranfenicol Rifampicina
Mecanismo de resistencia: alteracin de las PBP (hiperproduccin de PBP de bajo peso molecular PBP-5) , produccin de betalactamasas y tolerancia. betalactmicos y glucoppidos, que son bactericidas, se comportan como inhibidores del crecimiento (bacteriostaticos). ejerza su accin letal necesita concentraciones al menos 32 veces ms altas que la CMI. resistente a las cefalosporinas y moderadamente sensible a las penicilinas, carboxipenicilinas, ureidopenicilinas y a los carbapenmicos. a penicilinas unidas a inhibidores de betalactamasas (amoxicilina-
descrita por primera vez en Europa en 1986 generan un depsipptido D-alanil-Dlactacto que se incorpora al precursor del peptidoglicano al que los glucopptidos no se pueden unir para bloquear la biosntesis de la pared celular. cinco fenotipos de resistencia (VanA, VanB y VanC)
dificultades teraputicas y riesgo de diseminacin entre ellos y a otros patgenos como Staphylococcus aureus.
Pueden tratarse con monoterapia las infecciones del tracto urinario, peritonitis e infecciones de la herida quirrgica: La ampicilina es la primera eleccin. Los glucopptidos (vancomicina o teicoplanina) son la alternativa en caso de alergia o resistencia de alto nivel a la penicilina, como suele suceder con E. faecium. Otras opciones son cotrimoxazol, fosfomicina, nitrofurantoina o una fluorquinolona de 3 generacin como levofloxacino.
La dcada de los 50 la era de los estafilococos, el Staphyococcus aureus: resistencia mediada por betalactamasas a la penicilina.(codificadas por un gen llamado blaZ)
1961, se identificaron las primeras cepas resistentes a meticilina, mediada por cromosomas o plsmidos, produccin de una PBP alterada (PBP2a) con baja afinidad a betalactmicos , mediada por el gen mecA.
Utsui YT. Role of an altered penicillin-binding protein in methicillin- and cephem-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 1985; 28: 397-403.
SARM TRATAMIENTO
Penicilinas, cefalosporinas, carbapenmicos, monobactmicos y asociaciones con inhibidores de betalactamasas): NO RECOMENDADOS. (Estreptomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina): No son frmacos antiestafiloccicos de primera eleccin, y slo se usarn en combinacin con glicopptidos, siempre que las cepas sean sensibles a ellos. (Vancomicina y teicoplanina): TRATAMIENTO DE REFERENCIA
Bert F. Risk factors and treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Presse Med 2002; 31: 1792-1796.
SARM TRATAMIENTO
Combinaciones: betalactmicos y aminoglicsidos, adems con rifampicina, fosfomicina y cotrimoxazol, siempre que las cepas sean sensibles Linezolida: oxazolidinonas, con accin bacteriosttica activo frente a grampositivos, incluyendo SARM y GISA.
Su accin no se afecta por la resistencia a meticilina, ciprofloxacino ni a glicopptidos, combinaciones antibiticas (vancomicina, gentamicina, Bergomi R, Colombini P et al. Linezolid for the treatment of central nervous Viale P, Pagani L, Cristini F, Stefini R,ciprofloxacino y cido fusdico),
system infections in neurosurgical patients. Scand J Infect Dis 2002; 34: 456-459.
SARM TRATAMIENTO
Quinupristina-dalfopristina (macrlidoslincosamidas-estreptograminas) accin bactericida, se incluyen tanto SARM como GISA efecto sinrgico con vancomicina, y rifampicina
Lamb HM, Figgitt DP and Faulds D. Quinupristin/Dalfopristin. A review of its use in the management of serious gram-positive infections. Drugs 1999; 58: 1061-1097. Johnson AP, Livermore DM. Quinupristin/dalfopristin, a new addition to the antimicrobial arsenal. Lancet 1999; 354: 20122013.
SARM TRATAMIENTO
Frmacos que actualmente estn en investigacin, lipopptidos (daptomicina), glicopptidos (oritavancina y dalbavancina), derivados de la minociclina (tigecyclina) y nuevas quinolonas.
Manejo
antibioterapia durante 3 semanas frente a Gram - , cubriendo P. aeruginosa (lactmico y amikacina) y Staphylococcus meticilinresistente (vancomicina). En ausencia de antibiograma se iniciar tratamiento con -lactmico y amikacina. Si la fiebre persiste a los 3-5 das se aadir vancomicina; y si lo sigue haciendo a los 7 das y no hay un diagnstico etiolgico se aadir
RESUMEN
Golpea duro: antibitico de mayor espectro necesario. Ve al grano:antibitico /farmacodinamia /concentracin tisular efectiva Focaliza, focaliza: Disminuye el espectro cuando sea posible segn los resultados de microbiologa, y no prolongues innecesariamente el antibitico. Escucha a tu hospital: Utiliza los antibiticos de acuerdo con la informacin actualizada de los patrones de sensibilidad de los patgenos de tu unidad.
GRACIAS