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ANESTHESIE et CIRRHOSE

Dr BENALI mchaal AHU anesthsie ranimation HMTM Nabeul

Dfinitions
La cirrhose est dfinie par la constitution au sein du parenchyme Hpatique dune fibrose annulaire entourant des lots d'hpatocytes Linsuffisance hpatocellulaire dsigne lensemble des manifestations cliniques et biologiques en rapport avec une diminution des fonctions hpatocytaires Lhypertension portale (HTP) est dfinie par une lvation de la pression portale telle que la diffrence de pression entre le territoire porte et le territoire cave dpasse 5 mmHg. Elle est due un bloc intrahpatique associ une augmentation du dbit splanchnique Hypersplnisme (cause de pancytopnie) + anastomoses portocaves (varices oesogastriques causes dhmorragie digestive, circulation collatrale abdominale)

Principales causes de cirrhose


Maladie Cirrhose alcoolique Hpatite chronique B, C et D Commentaires Principale cause d'IHC en France volution vers la cirrhose aprs 10 30 ans d'volution 3e cause de cirrhose en France Rare ; insuffisance hpatocellulaire tardive Rare ; conscutive une cholestase extrahpatique prolonge (cholangite sclrosante, stnose de la voie biliaire, etc.) Rare ; volution vers la cirrhose en dpit du traitement immunosuppresseur

Hmochromatose Cirrhose biliaire primitive Cirrhose biliaire secondaire

Hpatite chronique auto-immune

Physiopathologie
Rpercussions cardiovasculaires : syndrome dhyperkinsie circulatoire pseudo-septique - vasodilatation artrielle systmique et surtout splanchnique - RVS ; PA ; DC - normo voire hypervolmie chez les cirrhotiques compenss, volution vers une cardiomyopathie dilat efficacit du remplissage vasculaire + la rponse vasopressive aux catcholamines rechercher systmatiquement une atteinte cardiaque en pr-opratoire

Rpercussions rnales :
laltration de la fonction rnale est sous-estime (la synthse de l'ure et la masse musculaire tant rduites en cas de cirrhose)

une IRF oligurique avec rtention hydro sode (dmes),


hyponatrmie et hyponatriurse

syndrome hpatornal :
insuffisance rnale aigu fonctionnelle survenant au stade terminal de la cirrhose avec insuffisance hpatocellulaire et hypertension portale. son mcanisme : une vasoconstriction rnale une rduction du dbit sanguin rnal et de la filtration glomrulaire sans anomalie rnale morphologique volution irrversible, mauvais Pc

Critres diagnostics:
Cratinine > 133 mol/l, DFG < 30 ml/min Absence damlioration de la fonction rnale aprs expansion volmique. Absence dautre cause dIRA ou nphropathie (protinurie<500 mg/j, hmaturie<50, cho). Absence dtat de choc, dinfection ou sepsis volutif, dhypovolmie vraie

viter les facteurs pri-opratoires qui pourrait aggraver la fonction rnale (hypovolmie, hypotension artrielle, hmorragie, sepsis, utilisation abusive de diurtiques, aminosides, produits de contraste)

Rpercussions respiratoires :
hypoxmie de mcanismes divers : - inhomognit du rapport V/Q (par lascite, les panchements pleuraux) responsable dune hypoxmie corrige par O2 )

- syndrome hpatopulmonaire ( HTP + vasodilatation des artrioles pulmonaires)

le mcanisme principal de lhypoxie est un trouble de diffusion-perfusion de loxygne lintrieur du capillaire dilat, le seul traitement est la transplantation hpatique,

Rpercussions hmatologiques :
facteurs de la coagulation (Fg, II, V, IX, X) avec TP, thrombopnie (production mdullaire, hypersplnisme),

Rpercussions nutritionnelles :
dnutrition et carences vitaminiques, hypoalbuninmie, anmie (production mdullaire carence, hypersplnisme, hmolyse, saignement)

Rpercussions infectieuses :
susceptibilit aux infections (urinaires, digestives par translocation bactrienne, du liquide dascite)

Des troubles gastro-intestinaux


hmorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes, nauses et vomissements augmentent le risque dinhalation.

Troubles neuropsychiques
lencphalopathie hpatique reflet de la gravit de lHIC.

Ascite :
par la rtention hydrosode, elle est en rapport direct avec lIHC.

ETAPE PRE-OPERATOIRE
2 objectifs : - valuer le risque opratoire : svrit de la lIHC (classification de Child Pugh) + retentissement extrahpatique (surtout CV, resp, rnal) + type de chirurgie - optimiser la prparation du patient afin de prvenir les complications postopratoires.

a/ Consultation danesthsie :
-A linterrogatoire : apprcier la capacit leffort, ltat neurologique, traitement en cours -A lexamen physique : apprcier ltat respiratoire et cardiovasculaire, rechercher des signes dHTP (ascite, CVC abdominale) + IHC (angiomes stellaires, syndrome hmorragique)

Encphalopathie hpatique
insuffisance hpato-cellulaire et d'un shuntporto-systmique caus par l'hypertension Portale l'augmentation de lammonium srique, qui aurait un effet toxique direct sur le cerveau

STADES DE LENCPHALOPATHIE HPATIQUE


STADES Subclinique NIVEAU DE CONSCIENCE Normal PERSONNALIT ET INTELLECT Normal SIGNES NEUROLOGIQUES Anomalies seulement sur tests psychomtriques Troubles de la coordination Apraxie trouble de lcriture

Inversion du rythme du sommeil Fatigue

Troubles de la concentration Confusion lgre Irritabilit

II

Lthargiel ( lenteur )

Dsorientation Amnsie

Flapping tremor Hypo-rflexie Dysarthrie

III

Somnolence

Dsorientation

Flapping tremor

Confusion

Agressivit

Hyper-rflexie
Signe de Babinski Rigidit musculaire

IV

Coma

Aucun

Dcrbration

-Examens

complmentaires :

Rx thorax (rechercher un panchement pleural, apprcier la silhouette cardiaque),

ECG (rechercher une HVD, une coronaropathie),


ETT si signes dIC (rechercher une HTAP), bilan biologique bilan hpatique la recherche dune cytolyse ou dune cholestase, hmostase au minimum TP,TCA, Pq, fonction rnale avec ionogramme sanguin et urinaire, GDS, NFS, EPP EFR si BPCO associe ou ascite abondante avec retentissement respiratoire, FOGD

bilan infectieux si hyperleucocytose (hmocultures, ECBU, culture de liquide dascite).

Evaluation de la gravit de la maladie hpatique : Classification de Child-Pugh

Critre Ascite Albuminmie (gL-1) Encphalopathie Bilirubinmie ( molL-1) Temps de Quick (%) 1 absente

Points attribus 2 modre (lame)

3 importante

> 35 absente < 34 > 56

30-35 modre 34-51 45-56

< 30 svre > 51 < 45

une classification en 3 grades A (5 ou 6 points), B (7 9 points) C (10 15 points

-Contre indications la chirurgie programme chez le cirrhotique : - lhpatite aigu - lhpatite chronique en dcompensation aigu (cytolyse+++) - la persistance des troubles de coagulation majeurs (TP < 50 %) malgr un traitement adapt par vitamine K - lappartenance la classe C de Child-Pugh.

b/ Prparation propratoire :
-Si TP < 50% administrer de la vitamine K dans les 24-48h pr-opratoires. si lacte urgent = plasmas viro-inactivs. - SI thrombopnie < 50 000, transfuser par des plaquettes -un asschement de lascite par restriction hydrosode et administration de diurtiques, -En cas de dnutrition svre, un rgime hypercalorique, hyperprotidique et polyvitamin. Les perfusions dalbumine ne sont indiques que si lalbuminmie est trs basse (< 30 g/L). -Prvention systmatique des hmorragies digestives par ulcre

-Une infection doit tre systmatiquement recherche et traite, en particulier en cas dinfection du liquide dascite (cphalosporine de 3e gnration, fluoroquinolones).

ETAPE PER-OPERATOIRE
Impratifs anesthsiques :
- Choisir la technique anesthsique et les agents anesthsiques appropris qui naggraver pas la maladie hpatique : par hypoxie hpatocytaire conscutive une baisse du dbit hpatique par phnomne de toxicit propre,

- Eviter la majoration des rpercussions extra-hpatiques de lIHC et/ou de lHTP en maintenant loxygnation tissulaire globale et rgionale grce un monitorage adapt.

Monitorage
*Monitorage des interventions mineures : ECG, PANI, SaO2, PetCO2 *Monitorage des interventions majeures : PAI, PVC ,temprature, diurse horaire, systme de perfusion rapide avec au moins un gros cathter priphrique ou un dsilet brachial ou fmoral, curarisation.

*Surveillance biologique pour les interventions majeures : ionogramme sanguin : K, Ca ; GDS, NFS, TP, TCA, fibrinmie. un monitorage de la curarisation et de la sdation (BIS)

Techniques anesthsiques
Retentissement pharmacologique de la cirrhose et choix des agents anesthsiques :
mtabolisme hpatique fraction libre ( hypoalbuminmie ) volume de distribution (rtention hydrosode) sensibilit accrue tous les dpresseurs du SNC en cas d'IHC svre

Choix des agents anesthsiques :


* Thiopental : effets amplifi et prolong diminuer les doses initiales
* Propofol : modifications pharmacocintiques minimes type de retard de rveil aprs perfusion continue

* Etomidate : clairance hpatique, viter la perfusion continue


*Midazolam : effet amplifi et prolong surtout aprs injections rptes nest pas recommand *Sufentanil+, fentanyl++ et surtout alfentanil+++ : demi vie avec effet prolong *Rmifentanil : le seul morphinique dont l'limination est compltement indpendante du foie

*Succinylcholine : demi-vie discrtement augmente (dficit en pseudocholinestrases synthtises par le foie)

*Atracurium, cisatracurium : les myorelaxants de choix chez l'insuffisant hpatique *halogns : viter lhalothane (potentiel hpatotoxique).

Induction
Une squence dinduction rapide et intubation trachale est conseille en cas dascite volumineuse de procdure endoscopique diagnostique et/ou thrapeutique en situation d'hmorragie digestive haute. Hypnotique : propofol+++, curare=succinylcholine

Entretien :
hypnotique : propofol IVSE, morphinique : rmifentanyl+++ curare : atracurium ou cisatracurium

Ranimation per-opratoire :
En chirurgie priphrique ou mineure,
les apports hydrolectrolytiques de base = sujet sain,

En cas de laparotomie ou de thoracotomie :


en cas dHTP, une transsudation pritonale permanente et une vasodilatation veineuse, sources de difficults chirurgicales et de Saignements ncessit de quantifier les pertes et destimer la volmie pour compenser les pertes HE (cristalloides, colloides mais viter lHEA qui risque daggraver les troubles de lhmostase) et sanguines.
Les seuils minimaux de facteurs hmostatiques habituellement recommands : TP > 35-40 %, plaquettes > 50 000/mm3, fibrinogne > 0,8-1 g/L .

ALR
LALR, en particulier mdullaire, est souvent contre-indique, cause des troubles de la coagulation conscutifs la cirrhose.

Complications lies au terrain en peropratoire:


Risque hmorragique major par lHTP : maintenir TP > 35-40 %, plaquettes > 50 000/mm3 Perturbation HD, surtout lhypoTA : secondaire aux dperditions HE et sanguines favorises par lHTP

ETAPE POST-OPERATOIRE
Traitement spcifique :
-Surveillance en SSPI: clinique (FC, TA, ECG, SpO2, temprature, diurse, neurologique) et biologique
-Rchauffement + O2

-Analgsie efficace
Morphine : maintien des doses unitaires mais espacer les prises de 2 fois Eviter le paractamol (toxicit hpatique) et les AINS (toxicit

rnale)
-Prise en charge nutritionnelle : apport calorique, oligolments et vitamines (B-folates), alimentation entrale+++ ( translocation bactrienne ; cholestase de jeun)

Complications post-opratoires :
complications septiques :
plus frquente chez le cirrhotique dues des bactries Gram ngatif dorigine le plus souvent digestive endogne. Une complication particulire est la surinfection du liquide dascite.

complications hmorragiques :
favorises par les perturbations de lhmostase et le caractre hmorragique de lintervention 2 types, hmorragies chirurgicales et non chirurgicales, essentiellement digestives par rupture de VO

Complications hpatiques :
Dcompensation ascitique post-opratoire : principales causes :
** Cardiovasculaires diminution du retour veineux par compression de la VCI ; augmentation de la pression portale ** rnal - rduction du dbit sanguin rnal

*traitement : les diurtiques la ponction dascite vacuatrice avec compensation des pertes.
Le risque majeur est de provoquer une hypovolmie risque est la surinfection

Troubles de la conscience : encphalopathie hpatique.


** Les facteurs dclenchants sont nombreux : hmorragie digestive, dshydratation, agents sdatifs, sepsis

**Le traitement est fond sur trois lments : arrt du facteur dclenchant ; contrle des voies ariennes et prvention de linhalation arrt de labsorption intestinale de mtabolites azots. Le lactulose DUPHALAC

Ictres postopratoires :
imposer une dmarche tiologique rigoureuse Les causes sont multiples : hmolyse, rsorption dhmatome, cholestase posthpatique, complication de la sepsis, exceptionnelle hpatite aux halogns.

Complications rnales :
souvent lie un facteur d'hypovolmie : pertes sanguines ou liquidiennes, vacuation abondante d'ascite, traitement diurtique agressif. tubulopathie interstitielle mdicamenteuse

Les complications mtaboliques :


hyponatrmie : le plus souvent par dilution - hypokalimie : secondaire aux pertes digestives et rnales (diurtiques) ; anomalie de lquilibre acidobasique : avec souvent une alcalose mixte la fois respiratoire (hyperventilation hypoxique) et mtabolique (hypokalimie, vomissements, hypovolmie) ; hypomagnsmie secondaire aux diurtiques de lanse ; hypercalcmie un stade avanc de la cirrhose.