AVC

Lorenza 73

AVE

Definio Todas as alteraes nas quais uma rea enceflica , transitria ou definitivamente, afetada por isquemia e/ou sangramento ou nas quais um ou mais vasos enceflicos so envolvidos num processo patolgico

AVE

Classificao:

Isqumico = trombose, embolia cardiognica (FA) e indeterminado

Hemorrgico:
Intraparenquimatoso = HAS (formao de microaneurismas de Charcot-Bouchard) Subaracnideo = aneurismas saculares

AVE ISQUMICO

AVEi

Alterao em uma rea enceflica devido ao fluxo sanguneo insuficiente em parte ou em todo territrio
Fator de risco:

Idade (dobra a cada dcada aps 55 anos) Sexo (mais em homem) HAS DM DLP Modificveis Tabagismo Alcool Sedentarismo ACO

No modificveis

AVE

Quadro clnico:

Territrio carotdeo: relacionado a a. cartida interna, cerebrais mdias e anteriores

Territrio vertebrobasilar:

Deficit motor Deficit sensitivo Dificuldade de articular fala Alterao visual DEFICIT LINGUAGEM

relacionado a a. vertebral, basilar, cerebelares e cerebrais posteriores Deficit motor Deficit sensitivo Dificuldade de articular fala Alterao visual Altera coordenao Altera nervos cranianos (diplopia, ptose palpebral, anisocoria, nistagmo, vertigem, disartria e disfagia)

AVE

Quadro clnico:

Rebaixamento do nvel de conscincia

Leso de tronco com acometimento do SARA Leso talmica

AVE

AIT:

Dficit neurolgico sbito, focal e reversvel, com durao de at 1 hora, desde que no haja leso evidenciada pelos mtodos de imagem; Risco de AVEi nos prximos 7 dias

AVE

AVE hemorrgico:

Sangramento difuso (espao subaracnideo ou intraventricular) ou focal (intraparenquimatoso) Sintomas: cefalia, nuseas, vmitos e reduo do nvel de conscincia

AVE

Diagnstico:

Anamnese

Suspeitar sempre que houver dficit neurolgico focal, de instalao sbita ou rpida progresso

Raio-x de trax obrigatria Fundo de olho Tomografia de crnio

AVE COMO PROCEDER DIANTE DO

QUADRO

1. TRIAGEM
Se

chega um paciente com suspeita de AVC trs coisas so importantes: fazer uma triagem, estabelecer o horrio do incio dos sintomas e afastar outras causas para esses sintomas. Pode se utilizar a escala LAPSS e responde-se a essas perguntas:
Idade

>45 anos Ausncia de crise epilptica? Sintomas iniciaram h menos de 24h Deambulava antes do evento Dextro entre 60 e 400?

1.TRIAGEM
Examinar

observando simetria:

Face (sorriso) Aperto de mo Pedir pra levantar os MMSS

Baseado

no exame h dficit motor unilateral?

Se SIM em todas as respostas alta chance de AVC Se dvida observar pois pode ser AVC

2. SALA DE EMERGNCIA

Se o paciente tem alta chance de ter AVC conforme exame anterior coloc-lo na sala de emergncia e proceder ao ABC (checar via area, ventilao e circulao). Em geral estar tudo bem, mas pode ser que coloquem um cara inconsciente pra gente da tem que ventilar, intubar! A seguir proceder a monitorizao no invasiva da PA, oxignio (3L/min) e dois acessos perifricos separados imediatos. Se PA >180x110 no tratar ainda !!!

Solicitar os seguintes exames: Hb/Ht, plaquetas, Tipagem sangunea, TTPa, glicemia, Na, K, Uria, Creatinina.

3. DIAGNSTICO

Solicitar TC de crnio SEM CONTRASTE. No basta procurar na TC de crnio sinais que comprovem isquemia. mais importante ainda afastar sinais de hemorragia cerebral, edema cerebral e isquemia prvia que vo contra-indicar a tromblise (o nico tratamento curativo existente!). Na maioria das vezes na vida real os pacientes vo chegar com horas de histria e no vai dar pra fazer tromblise. Mas na vida imaginria dos nossos professores como os pacientes chegaro antes de 4,5 horas de histria a TC de crnio pode no ter alteraes clssicas de isquemia ainda. Assim importante ficar atento em sinais tomogrficos precoces de isquemia que no so aqueles clssicos borres pretos!! So eles:

Apagamento de sulcos Alterao da substncia branca/cinzenta (elas perdem a diferena entre si, ficam tudo parecendo a mesma coisa) Sinal da artria hiperdensa (s vezes aparece hiperdensidade da artria acometida, isso depende se o corte pega essa artria, mas que na grande maioria das vezes a cerebral mdia)

4. DECISO
A

deciso do tratamento adequado depende no s do diagnstico e do tempo de histria mas tambm das indicaes e contra-indicaes do paciente aos trombolticos!!!

CRITRIOS DE INCLUSO DO
PACIENTE AOS TROMBOLTICOS
Incio dos sintomas h menos de 4,5 horas Diagnstico clnico de AVC I em algum territrio Persistncia do dficit neurolgico TC de crnio sem contraste sem evidncia de hemorragia No Emergncias Clnicas Tb tem: idade> 18 anos

CRITRIOS DE EXCLUSO

TC com sangramento; Histria sugere HSA; AVCH prvio; HAS no controlada no incio do tto (PAS> 185 ou PAD> 110 mmHg) drogas: labetalol ou nitroprussiato; Conhecida MAV, aneurisma ou neoplasia do SNC; Convulso no incio do AVC; Sangramento interno ativo; Nos ltimos 3 meses: TCE grave, cirurgia do SNC ou AVCi Puno arterial em stio no compressvel nos ltimos 7 dias; Puno lombar nos ltimos 7 dias; Alteraes na coagulao (plaquetas< 100.000, uso de anticoagulante e RNI> 1,7, uso de heparina nas ltimas 48 horas e TTPA prolongado)

5. TROMBLISE
Rever critrios de incluso e excluso!! Paciente deve estar monitorizado. Deve saber dos riscos do procedimento (sangramento e morte) e dos benefcios. A nica droga o rt-PA! Avaliar o peso do paciente!!! Depois que avaliar o peso a sim: Dose de 0,9mg/kg (at dose mxima de 90mg - o que d em paciente de 100 kg). Portanto se tem 100kg j dose s de 90mg. Dose de ataque em 1 minuto: 10% do total. Restante da dose EV em 60 minutos. Observar nvel de conscincia do paciente e parmetros clnicos.

6. CUIDADOS PS RT-PA
No dar nenhum anti-trombtico nas primeiras 24h (AAS, clopidogrel, heparina) No realizar cateterizao arterial ou venosa profunda nas primeiras 24h No passar sonda vesical at 30 min aps trmino do rtPA Evitar SNG nas primeiras 24h Monitorizar PA durante as primeiras 26h: A cada 15 min por duas horas A cada 30 min por 6 horas A cada 1 hora por 18 horas Monitorizar temperatura a cada 2 horas e glicemia de 6/6h Usar compresso pneumtica nas primeiras 24h para evitar TVP

7. TRATAMENTO CLNICO

Esse o tto para o paciente que no candidato a tromblise (a maioria dos casos nos nossos hospitais brasileiros) exceto para territrio vrtebro-basilar. Monitorizao, oxignio e veia Controle de PA (mater PAS < ou = 220 e a PAD < ou = 120) principal droga: labetalol AAS 325mg imediatamente Manter AAS 325mg/dia ou Clopidogrel 75mg/dia Soro fisiolgico No puncionar o lado partico Omeprazol Usar meias elsticas e clexane 40mg/dia evitar TVP Se houver risco de hemorragia usar compresso pneumtica intermitente Aps os cuidados iniciais todos os pacientes com AVC independente do tratamento institudo devero passar por avaliao fonoaudiolgica, investigao etiolgica, manter anti-agregante plaquetrio ou heparina (naqueles sem tromblise) e passar por avaliao de fisiatra e fisioterapeuta motor e respiratrio. Tudo isso deve ser programado e iniciado durante a internao. Ainda durante a internao devem ser feitas: preveno de pneumonia (mudana de decbito), preveno de ITU (no sondar o paciente), preveno de TVP (j discutido), no usar profilaticamente medicaes anti-epilpticas, prevenir hemorragias digestivas.

AVE

Consideraes sobre o uso de trombolticos

A Escala de NIHSS ajuda na tomada de conduta sobre o uso de tramboliticos. uma escala que avalia o comprometimento neurolgico do paciente e vai de 0-42 pontos; Autoriza o trombolitico a pontuao entre 4-22pontos; Resposta ao tromboltico: queda maior ou igual a 8 pontos (sinal de melhora do quadro neurolgico) Lembrar que o tto com tromboltico no altera a sobrevida, mas sim a qualidade de vida do pcte;

AVE

Exames de investigao diagnstica:

ECO TE; para ver origem cardioemblica Doppler de cartidas Angiografia cerebral digital Exame de lquor Perfil de auto-anticorpos, dosagem de Ac antifosfolpides

AVE

Tratamento na HIP

Suporte inicial igual AVEi Monitora PA Monitora PPC, se sinal de HIC:

Manitol Hiperventilao Sedao

AVE

Tratamento para HSA:

Suporte clnico Abordagem neurocirugia

Para clipar aneurisma

Tratar complicaes neurolgicas

Ressangramento Vasoespasmo Hidrocefalia convulses.

RESUMO DE COMO AGIR DIANTE DE

UM QUADRO DE AVC

AVE COMO AGIR DIANTE DO QUADRO

Paciente com suspeita de AVE na rua:

Identificar os sinais e sintomas: dormncia ou fraqueza sbita na face, barco ou perna (principalmente unilateral); confuso mental sbita; disartria; Dificuldade para enxergar; dificuldade para andar; tontura ou perda de coordenao motora; dor de cabea sbita e muito intensa
Acione o servio de emergncia 192: fornece o melhor transporte (mais seguro e eficaz) para o hospital; notificao de pr-chegada ao hospital; prioridade no despacho de ambulncia; instruem as testemunhas sobre habilidades e cuidados necessrios at o servio chegar

AVE COMO AGIR DIANTE DO QUADRO

O SAMU

Suporte ABC: manter via area oferecer O2 se necessrio oxmetro monitorizar PA

Realizar avaliao pr-hospitalar do AVC: Escala de Cincinnati ou Los Angeles Prehospital Stroke Screening (LAPSS) Estabelecer momento em que o paciente foi visto e considerado normal pela ltima vez

Transporte: Triagem para um centro com unidade de AVC de preferncia (considerar levar testemunha, familiar ou cuidador)
Avisar o hospital Checar glicemia

AVE COMO AGIR DIANTE DO QUADRO

No hospital:
Avaliar ABCs, sinais vitais Manter via area Monitorizao, oferecer O2 se hipoxmico (Sat < 92%), Acesso IV Amostra de sangue (Hb/Ht, plaquetas, Tipagem sangunea, TTPa, glicemia, Na, K, Uria, Creatinina.)
Checar glicemia e tratar Fazer triagem neurolgica (escala NIH ou Canadense) Ativar equipe de AVC

Solicitar TC cerebral de emergncia sem contraste para diferenciar hemorrgico de no hemorrgico (em 15 minutos)
Obter ECG de 12 derivaes (identificar IAM recente ou vigente, arritmias). No se deve adiar a TC. Chamar equipe de AVC (Neurologista)

AVE COMO AGIR DIANTE DO QUADRO

O Neurologista...
Revisar histria e estabelecer incio dos sintomas
Realizar exame neurolgico (escala de AVC do NIH ou Escala neurolgica canadense) Avaliar a Tomografia (45 minutos): SEM HEMORRAGIA : Provvel AVCi agudo (considerar fibrinoltico) Checar contra-indicaes para fibrinolticos Repetir exame neurolgico: dficits melhorando rapidamente? Lista de checagem para fibrinolticos Se CI ao tromboltico: iniciar AAS, estatina e tto de reabilitao;

AVE COMO AGIR DIANTE DO QUADRO

Se for fazer fibrinoltico:

Rever riscos/benefcios com paciente e famlia Administrar rtPA (deve ser feito at 3 horas (4,5hs) do incio dos sintomas) e no administrar anticoagulantes ou antiplaquetrios por 24h at que uma TC de seguimento no revele hemorragia intracraniana *principal efeito colateral: hemorragia intracraniana sintomtica.

Com hemorragia:
Consultar o neurologista ou neurocirurgio (considerar transferncia do paciente na ausncia destes) Tto especfico se HSA ou hemorragia intraparenquimatosa

FIM!!!