Asociacin Europea para el Estudio del Hgado

Guas de prctica clnica EASL sobre el manejo de Ascitis

 Es

la complicacin ms frecuente de la Cirrosis Heptica Hay hipertensin portal Incapacidad para excretar una cantidad adecuada de sodio en la orina Se asocia con un mal pronstico y deterioro de la calidad de vida en pacientes con cirrosis

Vasodilatacin arterial asplcnica

Disminucin en el volumen arterial efectivo

Activacin del sistema vasoconstrictor homeosttico ahorrador de Sodio

Retencin renal de sodio

Expansin del volumen del lquido extracelular

La formacin de ascitis y edema

 Historia

Clnica Examen fsico Ecografa abdominal Pruebas de funcin heptica Pruebas de funcin renal Electrolitos en suero y orina Anlisis del lquido asctico

 Cuando

el diagnstico de la cirrosis no es clnicamente evidente gradiente de albmina de suero ascitis Si el GASA es mayor o igual a 1,1 g / dl (o 11 g / L) Paracentesis diagnstica

 El

desarrollo de ascitis en la cirrosis indica un mal pronstico. La mortalidad es de aproximadamente 40% en 1 ao y 50% en 2 aos . Los factores ms fiable en la prediccin de pobre pronstico son: la presin arterial baja, hiponatremia, el aumento de creatinina srica, y el sodio bajo en la orina

Ascitis
Ascitis sin complicaciones

Ascitis refractaria

 Ascitis

refractaria Peritonitis Bacteriana Espontanea Hiponatremia Sndrome Hepatorrenal

 No

existen datos sobre la historia natural de ascitis grado 1, y no se sabe con qu frecuencia desarrollarn Ascitis Grado 2 Grado 3.

Los pacientes con ascitis moderada pueden ser tratados ambulatoriamente. El deterioro de la excrecin renal de sodio en la mayora de estos pacientes, no es grave , pero la excrecin de sodio es baja en relacin con la ingesta de sodio. El tratamiento est dirigido a contrarrestar retencin renal de sodio y el logro de un balance negativo de sodio. Esto se hace mediante la reduccin de la ingesta de sodio y la mejora de la excrecin renal de sodio mediante la administracin de diurticos.

 Ingesta

de sal en la dieta debe ser moderadamente restringidos (aproximadamente 80-120 mmol de sodio por da). Una reduccin ms severa en el contenido de sodio en la dieta se considera innecesario e incluso potencialmente perjudicial . No hay datos que apoyen el uso profilctico de restriccin de sal en los pacientes que nunca han tenido ascitis. Consumo de fluidos se debe restringir slo en pacientes con hiponatremia por dilucin

Debate de larga data en el manejo de la Ascitis es si los antagonistas de aldosterona (Espironolactona) debe ser administrados solos o en combinacin con un diurtico de asa (Furosemida). Espironolactona en aumento gradual cada 7 das (100-400 mg / da en 100 mg / da paso) Reduccin del peso corporal de menos de 2 kg / semana o hiperkalemia grave (potasio srico > 6 mmol / L)

Furosemida (40-160 mg / da, en 40 mg / da paso) que se aade slo en pacientes que no responden a altas dosis de antagonistas de la aldosterona Prdida de peso de no ms de 0,5 kg / da en pacientes sin edema perifrico y 1 kg / da en pacientes con edema perifrico Suspender si concentracin srica de sodio <120 mmol / L) evitar la insuficiencia renal inducida por diurticos y / o hiponatremia Suspender si hay hipokalemia grave (<3 mmol / L) Suspender en ascitis refractaria que no excretan > 30 mmol / da de sodio

 Paracentesis

de gran volumen (LVP) es el tratamiento de eleccin . LVP combinado con la infusin de albmina es ms eficaz que los diurticos LVP ms albmina es ms seguro que los diurticos Hiponatremia, Insuficiencia renal y Encefalopata heptica

 Igual

supervivencia LVP es un procedimiento seguro Precaucin en pacientes con coagulopata grave Evitar en presencia de Coagulacin intravascular diseminada.

 Por

eliminacin de grandes volmenes de lquido asctico Reduccin del volumen sanguneo eficaz Mecanismos activados para mantener la homeostasis circulatoria Rpida reacumulacin de ascitis 20% de estos pacientes desarrollan HRS Se asocia con supervivencia ms corta

 menos

de 5 L de ascitis eliminados: Dextrano-70 (8 g / L de ascitis eliminada) Poligelina (150 ml / L de ascitis eliminada) mas de 5 L de ascitis eliminados: Albmina (8 g / L de ascitis eliminada)

 Antiinflamatorios

no esteroideos (AINE), Reduccin de la perfusin renal secundaria a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas renales Insuficiencia renal aguda Aminoglucsidos Nefrotoxicidad Medios de contraste

Frmacos contraindicados en pacientes con Ascitis

Inhibidores

de la Enzima Convertidora de la Angiotensina Pueden inducir hipotensin arterial e insuficiencia renal alfa1-adrenrgicos (prazosina) reduccin de la presin portal, que puede provocar un deterioro renal y retencin de agua .

 Ascitis

que no puede ser movilizada o la reaparicin temprana de la misma (es decir, despus de LVP) que no responde a restriccin de Sodio ni a dosis mximas de diurticos

Ascitis Diurtico resistente: Ascitis que no puede movilizarse o la reaparicin temprana que no se puede evitar debido a la falta de respuesta a la restriccin de Sodio y el tratamiento diurtico Ascitis Diurtico intratable: Ascitis que no puede movilizarse o la reaparicin temprana que no puede ser impedida por el desarrollo de complicaciones que impiden el uso de una dosis efectiva de diurtico. Requisitos: 1. duracin del tratamiento ,Los pacientes que reciben tratamiento intensivo con diurticos (espironolactona 400 mg / da y Furosemida 160 mg / da) durante al menos 1 semana y con restriccin de sal en la dieta de menos de 90 mmol / da 2. La falta de respuesta ,promedio de prdida de peso de <0,8 kg durante 4 das y la salida urinaria de sodio menor que el que se ingiere. 3. Reaparicin temprana de Ascitis , recurrencia de la ascitis grado 2 3 a 4 semanas de movilizacin inicial 4. Complicaciones inducidas por el diurtico -Encefalopata inducida por el diurtico ,Desarrollo de encefalopata en ausencia de cualquier otro factor precipitante -Insuficiencia renal inducida por el diurtico con un aumento de la creatinina srica> 100% de su valor> 2 mg / dl (177 lmol / L) en pacientes con ascitis que responde al tratamiento -Hiponatremia inducida por diurticos se define como una disminucin del sodio srico> 10 mmol / L a un sodio srico de <125 mmol / L -Hipo o HiperKalemia inducida por el diurtico, se define como un cambio en el potasio srico a <3 mmol / L o> 6 mmol / L a pesar de medidas adecuadas.

 La

evaluacin de la respuesta de la ascitis en tratamiento con diurticos y restriccin de sal slo debe ser realizada en pacientes estables, sin las complicaciones asociadas, tales como sangrado o infeccin. El pronstico de los pacientes con ascitis refractaria es pobre y por lo tanto deben ser considerados para trasplante heptico. Una vez que se convierte en la ascitis refractaria al tratamiento mdico, la mediana de supervivencia de los pacientes es de aproximadamente 6 meses

 (TIPS)

Descomprime el sistema portal con una derivacin porto-cava, insertada entre la zona de alta presin venosa portal y la zona de baja presin venosa heptica Eficaz en el control de la ascitis recurrente Aumenta el gasto cardaco, la presin de la aurcula derecha, y la presin arterial pulmonar Reduce la resistencia vascular sistmica

 Encefalopata

heptica que se produce en el 30-50% de los pacientes Trombosis de derivacin y estenosis en un mximo aproximado del 80% de los casos TIPS no se recomienda en pacientes con enfermedad heptica avanzada o enfermedades asociadas extrahepticas graves

 Vasoconstrictores

y antagonistas selectivos de los receptores V2 de vasopresina (vaptanes) Vasoconstrictores agonistas alfa1adrenrgico (Midodrina) (terlipresina) Mejoran la circulacin y la funcin renal en pacientes con y sin ascitis refractaria