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BARTONELLOSIS

Orrego Cervantes, Antonio Ricardo Interno Hospital Beln de Lambayeque SERVICIO DE PEDIATRA Lambayeque 20 de Agosto del 2011

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

OBJETIVO
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Situacin Epidemiolgica Recordar la clnica de la enfermedad Diagnstico Tratamiento Vigilancia

OBJETIVO
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Situacin Epidemiolgica Recordar la clnica de la enfermedad Diagnstico Tratamiento Vigilancia

Nuevas reas de transmisin de Enfermedad de Carrin. Per. Febrero 2002

ALTO AMAZONAS SAN IGNACIO

UTCUBAMBA RIOJA RODRIGUEZ DE MENDOZA HUAMALIES CASMA YAROWILCA OYON BARRANCA HUAURA LA CONVENCION CALCA PAUCARTAMBO URUBAMBA ANTA CUSCO CANCHIS QUISPICANCHI PACHITEA CHANCHAMAYO MOYOBAMBA

LEONCIO PRADO

Maguia C. Enf. Carrin 2005

OGE 2006

PER BARTONELOSIS : Distribucin Geogrfica de Casos SE 21, 2003

Jaen TIA : 114.15

#
Estratificacin segn TIA x 100,000 hab. > 37.17 25.64 - 37.17 12.99 - 25.63 3.55 - 12.98 0.01 - 3.54 Sin Casos

Ancash TIA : 88.33

Casos de Bartonelosis por departamentos*. Per 2004-2006

OGE 2006

* Incluye las formas agudas y eruptivas, y los casos probables y confirmados

Distribucin de Lutzomyia en reas endmicas

Amazonas:(l.Verrucarum / l. Robusta / l. Maranonensis) Cajamarca: Ancash: Cuzco: Huancavelica: Piura: Lima:
( l. Robusta/l. Maranonensis)

(l.Verrucarum / l. Peruensis)
(l. Peruensis / l. Pescei / l. Nuescovani) (l.Verrucarum / l. Noguchii) (l.Verrucarum / l. Peruensis / l. Noguchii) (l.Verrucarum / l. Peruensis / l. Noguchii)

OBJETIVO
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Situacin Epidemiolgica Recordar la clnica de la enfermedad Diagnstico Tratamiento Vigilancia

BARTONELLA
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Hay 21 Bartonellas 8 son patgenas al humano:

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Bacilliformis (Enf. de Carrin) Quintana (F. trincheras, Angiomatosis, etc.) Henselae (Enf. Araazo de gato, angiomatosis, etc) Elizabethae (Endocarditis) Grahamii (Infeccin intraocular, neuroretinitis) Washoensis (Carditis) Vinsonii (Endocarditis) B.clarridgelae (Enf. Araazo de gato)

Bacilo gram negativo, pleomrfico Intracelular aerbico Es intracelular de las clulas endoteliales y GR. Se tie de color rojo con Giemsa Puede ser cultivada de muestras de sangre y biopsias.

Fisiopatologa
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Predileccin por los eritrocitos. La motilidad flagelar es el determinante de virulencia ms importante en la colonizacin del husped. Hemangiomas: Hiperproliferacin de las clulas endoteliales en respuesta a un factor angiognico liberado por la bacteria durante la infeccin. Inmunosupresin, hepatoesplenomegalia y linfadenopata (linfocitos T, CD4, CD8 supresor)

Clnica
Desde la infeccin subclnica hasta una enfermedad aguda fulminante con hemlisis severa o desarrollo insidioso de tumores vasculares de la piel. La enfermedad tiene dos fases bien definidas: la primera, la fase aguda hemtica (Fiebre de la Oroya) y la segunda, la fase crnica eruptiva (Verruga Peruana). Fases Anmica Intercalar Eruptiva

Clnica
I.- Fase Anmica Forma ms grave. Perodo de incubacin: 61 das (10 210). Sntomas prodrmicos: Inespecficos, de inicio gradual: Sensacin febril, malestar general, escalofros leves, mialgias, artralgias, cefalea, nuseas, vmitos.

Signos en Fase Anmica

Palidez, Ictericia, Linfoadenomegalia, Hepatomegalia, Esplenomegalia, Anasarca, Edema pulmonar no cardiognico, Sangrado pericrdico, Miocarditis, Delirio, Coma

Evolucin Fase Anmica

Evolucin rpida Anemia severa Segunda semana se presentan las complicaciones infecciosas y no infecciosas

Diagnstico Diferencial
Fase Anmica
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Fiebre tifoidea. Tifus murino, Leptospirosis, Malaria, Brucelosis, Hepatitis viral, Meningitis, Anemia hemoltica, Anemia aplstica, Leucemia

CRITERIOS DE ALARMA

Fiebre alta o persistente Taquipnea Pulso dbil Hipotensin Estado de conciencia alterado Oliguria Hipotermia Prpura y/o coagulopata Anemia severa Deterioro clnico recibiendo tratamiento antimicrobiano ambulatorio

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD Coma Anasarca Prpura Hipotrmia

FIEBRE DE LA OROYA
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Complicaciones no infecciosas: Anasarca Cardiovasculares Neurolgicas Pulmonares Hematolgicas Hepticas Renales

Maguia C. Enf. Carrin 2005

Complicaciones
32.3% (Complicaciones no infecciosas)

-Trastorno neurolgico -I.C.C. -Derrame pericrdico -Letalidad

68.1% 27.2% 13.6% 9.09%

Maguia C. Clinical Infectious diseases 2001

Complicaciones Respiratorias
-Bronquitis -Neumona -IRA -SDRA -Hipoxemia severa -Neumona intersticial

Complicaciones Cardiovasculares
-Tos 51.3% -Palpitaciones 47.2% -Soplo sistlico 28.2% -Hepatomegalia 92.5% -Taquicardia 87.5% -Hipotensin ortosttica 80 % -Hipotensin severa 70 % -Crpitos pulmonares 50 % -Edemas 35 % -Reflujo hepatoyugular 35 % -Cardiomegalia 35 % -Derrame pleural 59 % -Edema agudo pulmonar 25.6% 43.2%

Estudio en 40 pacientes en fase aguda. de esfuerzo -Disnea (HNCH)

Complicaciones En 26 Hematolgicas casos reportan:

-Palidez 100.3% -Anemia severa 71% -Prpura 40% -Plaquetopenia menor de 10,000 -Indice de produccin medular elevado por la destruccin prematura de los hemates. -Anemia hemoltica, test Coombs (-)

Complicaciones Gastrointestinales
-Dolor abdominal 46.3% -Coluria 44% -Vmito 40.3% -Diarrea 29.9% -Estreimiento 8.9% -Hepatomegalia 82% -Ictericia 38.5% -Esplenomegalia 29.4% -Pruebas hepticas alteradas
Maguia C. Clinical Infectious diseases 2001

Complicaciones Gastrointestinales
Cuzco
-Nuseas -Vmitos -Hepatoesplenomegalia -Ictericia

Complicaciones MaguiaNeurolgicas (68 pacientes)

-Somnolencia -Babinsky bilateral 26.4% -Convulsiones 13.2% -Coma 10.2% -Signos meningeos 8.8% -Irritabilidad 8.8% -Delirio 5.9% -Desorientacin 4.4% -Hipertensin endocraneana 8.8% -Temblor 4.4% -Asterixis 3% -Hemiparesias 3% -Crisis cerebelosa 3% 3%

Complicaciones Infecciosas Maguia reporta.-

36.7%

Bacterianas 32% Letalidad 16% 1) Bacterianas Salmonelosis ( Cuadra y Cochilln ) Shiguella dysenteriae ( Maguia ) Enterobacter sp Stafhylococus aereus Klebsiella ( Espinoza ) Mycobacterium tuberculosis Leptospirosis con cuadros purpricos Infecciones (Quillabamba) urinarias Sepsis Bronconeumona
Maguia C. Clinical Infectious diseases 2001

Complicaciones Infecciosas
2) Virales Herpes diseminado y hepatitis post transfusin 3) Parasitarias Toxoplasmosis ( f. Aguda) Pneumocystis Carina Plasmudium vivax (Cajamarca, Ancash) 4) Micosis profundas: Histoplasmosis diseminada ( l. aguda )

Maguia C. Clinical Infectious diseases 2001

Mortalidad en Fase Anmica Letalidad.Variable y mayor cuando se presenta en brotes. Shumpilln (Ancash) 88.0% Quillabamba Valle sagrado de los Incas Cajamarca Hospitales Nacionales de Referencia Hospitales en zonas endemicas Caraz Pomabamba 18.2% 23.0% 11.0% 8.0% 1.0% 1.16% 1.4%

l l l l

Puede llegar hasta el 90% Con tratamiento llega al 9% La fase aguda hemtica dura entre 2 a 4 semanas La gran mayora de los pacientes tratados se recuperan; algunos fallecen y menos del 5% desarrollan luego de varias semanas o meses lesiones eruptivas sangrantes que constituyen la segunda fase: eruptiva

Embarazo
Si la paciente es una mujer embarazada, puede presentarse una serie de complicaciones: aborto, bito fetal, parto prematuro, muerte materna y se postula transmisin transplacentaria al recin nacido. Letalidad 25% (Lpez) -

Aspectos Clnicos
2) Periodo Intercalar.- (1 a 3 semanas - meses) -No sntomas. -No fiebre. -No hemlisis. -No bacterias circulantes. 3) Fase Eruptiva (Verruga Peruana) .Baja letalidad: Callejn de Huaylas (Ancash). Manabi (Ecuador).

La fase eruptiva
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un
l

Verruga peruana Zonas endmicas (nios y adolescentes, sin que estos hayan tenido

cuadro clnico de fase aguda hemtica) Las lesiones eruptivas se localizan generalmente en los miembros superiores, inferiores y en la cara Duran sin tratamiento entre 3 y 6 meses, y no dejan cicatriz alguna

Sntomas antes de la erupcin l Malestar general leve. l Cefalea. l Febriculas. l Artralgia. l Mialgia. Presentacin l Miliar l Mular l Nodular l Mixtas

Miliar: Los verrucomas son papulas de menos de 3mm de dimetro. Estas ppulas son globulosas, de color rojo vivo, a veces pruriginosas y con frecuencia numerosas

Mular: Si los verrucomas son de 5mm o ms. Estas son frecuentemente ssiles, erosionadas y muy sangrantes.

Nodular o subcutnea: En superficies extensoras de brazos y piernas, generalmente mltiples.

Combinacin de los diferentes tipos de lesiones

Polimorfismo regional

Diagnstico diferencial en fase eruptiva Hemangioma Sarcoma de Kaposi Granuloma piogeno Fibrosarcoma Angiomatosis bacilar Lepra (histiode) Linfoma maligno Reticuloendoteliosis Lipomas Glangliones Molusco contagioso

Varicela

Melanoma juvenil o tumor de Spitz

OBJETIVO
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Situacin Epidemiolgica Recordar la clnica de la enfermedad Diagnstico Tratamiento Vigilancia

Diagnstico segn fases de la Enfermedad de Carrin

Mtodo Frotis Hemocultivo Cultivo de biopsia Histopatologa IFI ELISA Western blot PCR Fase aguda ++ ++ + + + ++ Fase eruptiva + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Asintomticos + + + + + ++

OBJETIVO
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Situacin Epidemiolgica Recordar la clnica de la enfermedad Diagnstico Tratamiento Vigilancia

MANEJO TERAPUTICO DE LA BARTONELOSIS

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R pid o

MANEJO TERAPUTICO DE LA BARTONELOSIS

CIPROFLOXACI NO durante 10 das

CONTRAINDICACIO NES

EMERGENCIA, CUIDADOS INTERMEDIOS E INTENSIVOS

GRUPO DROGAS NIO CIPROFLOXACINO ms CEFTRIAXONA

PRIMERA LINEA DOSIS DROGA

SEGUNDA LINEA DOSIS

CIPROFLOXACINO CIPROFLOXACINO 6 a 10 mg/Kg/ cada 8 hrs va IV.ms Completar tratamiento por VO hastaCEFTAZIDIME 14 das CEFTRIAXONA 70 mg/ Kg/ da; por va IV, por 7 a 10 das CIPROFLOXACINO ms AMIKACINA

CIPROFLOXACINO a la dosis indicada CEFTAZIDIME 50 a 100 mg/Kg/da dividido cada 8 horas, por va IV; por 7 a 10 das

CIPROFLOXACINO a la dosis indicada AMIKACINA 15 mg/Kg/da , dividido en dos dosis por 7 a 10 das, por va IV o IM

ADOLESCENTE YCIPROFLOXACINO ADULTO ms CEFTRIAXONA

CIPROFLOXACINO CIPROFLOXACINO 400 mg cada 12 horas por 3 das,ms luego se reduce a 200 mg cada 12CEFTAZIDIME horas. Por va IV. Completar tratamiento por VO hasta 14 das CIPROFLOXACINO CEFTRIAXONA 2 grs cada 24 horas; por 7 a 10 das. ms AMIKACINA

CIPROFLOXACINO a la dosis indicada CEFTAZIDIME 1 gr. cada 8 hrs. por va IV

CIPROFLOXACINO a la dosis indicada AMIKACINA 15 mg/Kg/da , dividido en dos dosis por 7 a 10 das.

GESTANTE

CEFTRIAXONA Ms CLORANFENICOL

CEFTRIAXONA CEFTRIAXONA 1 gr. cada 12 horas por 10 das ms CLORANFENICOL AMIKACINA 1 gr. cada 8 horas por 5 das, luego 500 mg cada 6 hras por va oral hasta 14 das CEFTAZIDIME ms AMIKACINA

CEFTRIAXONA a la dosis indicada AMIKACINA 500 mg cada 12 horas por IV o IM por 7 a 10 das.

CEFTAZIDIME 1 gr. cada 8 horas por IV, por 10 das AMIKACINA a la dosis indicada

EMERGENCIA, CUIDADOS INTERMEDIOS E INTENSIVOS

72H Sin rpta Agreg ar

GESTANTE

+
14 das

NO CIPROFLOXACINO EN GESTANTES ABORTO, BITO FETAL, ARTROPATAS

REEVALUACI N

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO PARA PACIENTES CRTICOS

Dexametasona 0.5 a 1 mg /Kg x d, VEV c/8h x 3d
0.5 a 1.0 g/Kg/dosis VEV c/4-6h x3d

Monitoreo Fetal Estricto

Shock Sptico VEV Dopamina Dobutamina Adrenalina Lquidos EV Antipirticos

- Adultos : 2 a 4 unidades - Nios : 10 a 20 cc /Kilogramo de peso

SDRA: Sndrome de Pulmn Blanco Sat. O2 < 90 % PO2 < 60 Hb < 7 %

- Moderada mayor a 400 cc - Severa mayor a 600 cc

Mayores de 15 y adultos: 600 mg/d VO 1 toma x 14-21 d Menores de 15: 10mg/kg /d VO 1 toma x 14 -21d

CRITERIOS DE CURACIN

A LOS 14 DAS DE INICIADO EL TRATAMIENTO

Concluye tratamiento

Tto prolongarlo hasta los 21 das

Suspender tto Cambiar de esquema

CIPROFLOXACI NO durante 10 das

SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA BARTONELOSIS AGUDA Y NO COMPLICADA

SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA BARTONELOSIS VERRUCOSA

- Hemograma completo:
Hemoglobina Hematocrito Formula diferencial Plaquetas

EXAMENES AUXILIARES PARA PACIENTES CON BARTONELOSIS AGUDA GRAVE COMPLICADA

- Grupo sanguneo y Rh - Pruebas Hepticas :

Albmina TGO TGP Bilirrubinas total y fraccionada Fosfatasa alcalina

- Tiempo Protombina, TPP - Pruebas de Funcin Renal :

Urea Creatinina Acido Urico

CRITERIOS PARA DEFINIR LA CONDICIN DEL PACIENTE

OBJETIVO
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Situacin Epidemiolgica Recordar la clnica de la enfermedad Diagnstico Tratamiento Vigilancia

Vigilancia epidemiolgica
Definicin de casos probables.a) Caso probable de bartonelosis - Fiebre (Ancash) aguda o anmica. - Anmica severa (Ancash) e - Residente o procedente de zonas ictericia b) Caso probable de bartonelosis endmicas - Verrugas rojizas crnica o verrucosa. y sangrantes de tamao diverso y/o nodulares subdrmicas o procedente de zonas - Residente c) Caso probable de bartonelosis endmicas grave complicado. Una o ms complicaciones neurolgicas, - Anemia hepticas y pulmonares. - Ictericia Fiebre

PREVENCION
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Los turistas o personas forneas que visitan las reas endmicas deben tomar algunas medidas sencillas de prevencin Estas incluyen proteccin contra la picadura de los mosquitos (camisas de manga larga, pantalones, repelentes) Evitar realizar actividades fuera de la vivienda durante las horas de mayor actividad de las Lutzomyia (17-22 hs) No pernoctar cerca de los lugares que pueden ser potenciales criaderos o de reposo de las Lutzomyia como cuevas, rboles, pircas, criaderos de animales, etc.; usar mosquiteros.

LOCALIZACIN Y DIAGNSTICO DE CASOS DE BARTONELOSIS

Localizacin coadyuva a la vigilancia de brotes y facilita la ubicacin de los focos probables o potenciales de transmisin lo que facilita implementar medidas inmediatas de control de la enfermedad.

DEFINICIN DE CASO DE BARTONELOSIS AGUDA

CLASIFICACIN DE LA BARTONELOSIS POR SU EVOLUCIN

BARTONELOSIS GRAVE COMPLICADA

Criterios de Alarma

EMERGENCIA

BARTONELOSIS AGUDA NO COMPLICADA

Caso probable o confirmado que mejora clnica y laboratorialmente en las primeras 72 horas de instaurado el tratamiento, y no presenta signos de alarma. Se considera mejora laboratorial a la disminucin del ndice parasitmico en 50% o ms, y al incremento del hematocrito o hemoglobina, producto del tratamiento instaurado.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE BARTONELOSIS

ATENCIN CURATIVA DE LA BARTONELOSIS