SUPLEMENTOS EN EMBARAZADAS: CONTROVERSIAS, EVIDENCIAS Y

RECOMENDACIONES

Una revisin a partir de: IT del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, N 4/2010. Lpez Rodrguez MJ. Snchez Mndez JI. Snchez Martnez MC. Calderay Domnguez M

GENERALIDADES

La alimentacin de la madre durante el embarazo es uno de los factores extrnsecos que tiene mayor influencia sobre el crecimiento y desarrollo fetal. Desde el punto de vista nutritivo, el feto depende totalmente de la madre ya que todos los nutrientes los recibe a travs de la placenta.
Distintos dficits nutricionales pueden provocar el aumento en la tasa de infertilidad, aborto, muerte perinatal, retraso de crecimiento intrauterino (CIR) o aumento de defectos del tubo neural (DTN).

1. CIDO FLICO (VITAMINA B9)

Los folatos intervienen en procesos bsicos como la sntesis proteica y del ADN. Son nutrientes esenciales, que el hombre no puede sintetizar, y por tanto tiene que incorporarlos a travs de la dieta. Las clulas son muy susceptibles al dficit de folatos en periodos de gran actividad metablica, como es el de la embriognesis

ACIDO FLICO (VITAMINA B9)

Los DTN son la anomala congnita ms frecuente tras las cardiopatas congnitas. Se producen por un fallo en la fusin del tubo neural durante la embriognesis precoz, (entre los das 21 y 27). Amplio abanico de expresin:
en el cerebro, anencefalia y encefalocele (malformaciones incompatibles con la vida) en la columna vertebral, sndrome de espina bfida, conjunto de defectos que van desde la hendidura aislada de la columna vertebral, al meningocele y mielomeningocele.

En el 90% de los casos aparecen como malformaciones aisladas y en el 10% restante formando parte de un sndrome. La tasa de recurrencia se estima en un 2-10%.

En el ao 2005 la frecuencia comunicada en nuestro pas fue

CIDO FLICO (VITAMINA B9)

Smithells y cols en 1976 describen la asociacin entre dficit de vitaminas y DTN en dietas pobres, sobre todo, en ingesta de verduras y fruta fresca. Lawrence y cols: Gestantes con suplemento de 400 g/da de cido flico baja la incidencia de DTN. Ensayo clave: Gestantes de alto riesgo con un hijo previo afectado de DTN; suplemento con 4 mg de cido flico disminua la recurrencia del defecto en un 72%. Los niveles deban estar elevados durante el perodo de la concepcin y hasta 30 das posteriores, que es cuando finaliza el cierre del tubo neural

CIDO FLICO (VITAMINA B9)

Ms estudios: Efecto protector de suplementacin con 0,4 mg de cido flico en poblaciones de alta o de baja prevalencia Disminuye la tasa de labio leporino y las cardiopatas congnitas. Aunque hubo estudios que indicaban aumento en la tasa de embarazos mltiples y abortos espontneos, ltima revisin Cochrane (2001) muestra un ligero aumento del riesgo para gestacin mltiple pero no diferencias en la incidencia de abortos espontneos. El dficit de cido flico se asocia a niveles elevados de homocistena en sangre, aminocido no esencial con efectos teratgenos. Podra ser el mecanismo de accin en DTN. Relacionado con vasculopata placentaria, origen de aborto espontneo, el desprendimiento prematuro de placenta y la preeclampsia.

CIDO FLICO (VITAMINA B9)

En poblacin general, parece disminuir Ic de cncer de colon y mama; la suplementacin en el embarazo reduce un 60% el riesgo de leucemia linfoblstica aguda infantil. Riesgos de niveles elevados de cido flico: posibilidad de que enmascare una anemia perniciosa (poco probable con las dosis habituales de suplementacin. ya que el nivel de seguridad est en 1 mg/da. Adems se aconseja tomarlo junto con vitamina B12)

cido folnico y el levofolinato no aportan ninguna ventaja frente al cido flico, por lo que no se justifica su uso por el aumento del coste.

CIDO FLICO (VITAMINA B9)

European Surveillance of Congenital Anomalies (EUROCAT) analiza recomendaciones oficiales de 17 pases. En Inglaterra el 45% de las mujeres realiza la prevencin preconcepcionalmente, frente al 4,5% en Espaa, donde no hay ninguna campaa informativa Otra medida de accin es la fortificacin de determinados alimentos con cido flico, alcanzando niveles similares que con los comprimidos de a.flico. En Canad, as se ha conseguido un descenso del 30-50% en prevalencia de DTN.

CIDO FLICO (VITAMINA B9)

Las principales conclusiones del Eurocat son:

Existe evidencia de que la mayora de los DTN son evitables con un aumento en la ingesta de folatos, y probablemente el beneficio tambin alcance a otras anomalas congnitas. Es importante el desarrollo de programas informativos y educativos para la poblacin.
Se debe aumentar la ingesta diaria de folatos en la dieta y suplementarla con cido flico antes de la concepcin. Se deberan introducir alimentos reforzados con cido flico, debidamente identificados y dirigidos a la poblacin diana.

CIDO FLICO (VITAMINA B9). RECOMENDACIONES EN ESPAA. MSPS

Suplemento de 0,4 mg de cido flico al da a toda mujer que est planeando un embarazo. Independientemente, se aconseja a todas las embarazadas la ingesta de alimentos que aporten cido flico, especialmente vegetales de hoja verde, hgado, frutas, cereales, legumbres, levaduras y frutos secos.

Iniciar al menos un mes antes de la concepcin, y mantener como mnimo hasta el final del primer trimestre.
Tendencia actual a mantenerlo durante todo el embarazo, sobre todo en casos de gemelaridad, enfermedades crnicas, vmitos de repeticin o malabsorcin de cualquier origen. La toma debe ser diaria e ininterrumpida, porque no se almacena en el organismo. Su consumo irregular disminuye o anula el efecto protector.

CIDO FLICO (VITAMINA B9). RECOMENDACIONES EN ESPAA. MSPS

Si hay antecedentes de DTN la dosis ser de 4 mg/da. (En Espaa, el ms cercano contiene 5 mg/comprimido)

CIDO FLICO (VITAMINA B9). RECOMENDACIONES EN ESPAA. MSPS

La suplementacin con cido flico supone la intervencin ms importante y efectiva para la disminucin de los defectos congnitos. El grado de cumplimiento de esta recomendacin es bajo y est relacionado con el nivel socioeconmico y cultural. Es importante fomentar la suplementacin, mediante la educacin sanitaria y poner en marcha campaas de salud dirigidas a mujeres en edad reproductiva

2. HIERRO

En la gestacin la mayora de las mujeres presentan cambios hematolgicos secundarios a deficiencia de hierro. La anemia ferropnica es la deficiencia nutricional ms frecuente entre las embarazadas. Disminuyen los niveles de hemoglobina y hierro srico, y la capacidad total de transporte de hierro aumenta.

En pases en vas de desarrollo, es un problema de salud crtico porque a los trastornos nutritivos se suman otras afecciones (paludismo, helmintiasis...)
En los pases desarrollados, durante el 2 y 3 trimestre se produce un balance negativo de hierro, no compensable con dieta, ni mejorando la biodisponibilidad, ni con el aumento de la absorcin propio de la gestacin, siendo necesario suplementar con hierro.

HIERRO

Anemia en el embarazo

Hb es menor de 11.0 g/dL durante el primer y tercer trimestre o menor de 10.5 g/dL durante el segundo trimestre. La ferritina srica baja incluso en mujeres con suplementos de hierro; < 12 g/L, indica agotamiento de las reservas de hierro.

Niveles de Hb menores de 9.5 g/dL antes o durante el segundo trimestre, o inferiores a 11.0 g/dL cerca del trmino se asocian con bajo peso al nacer, prematuridad y al aumento de la mortalidad perinatal, sobre todo cuando son inferiores a 8.5-9.5 g/dL. Adems, el dficit de hierro perjudica el rendimiento cognitivo y el desarrollo fsico de los recin nacidos. Niveles de Hb> 13.5 g/L se asocian a hemoconcentracin e hiperviscosidad sangunea, con disminucin de la perfusin placentaria, preeclampsia, eclampsia y crecimiento intrauterino retardado (CIR).

HIERRO

En la mayora de los estudios revisados, la suplementacin de hierro, con o sin . flico, aumenta Hb a trmino, aunque no ha demostrado que esto se traduzca en mejores resultados perinatales.

Las recomendaciones internacionales actuales suelen utilizar dosis diarias de hierro. Se han probado regmenes menos frecuentes (semanales, dos veces por semana) basndose en dos aspectos:

la administracin diaria reduce la absorcin a largo plazo y tiende a aumentar la gravedad y la frecuencia de efectos secundarios
El recambio de la mucosa se da cada 5-6 das, con lo que podra mejorar capacidad de absorcin y disminuir los efectos secundarios.

HIERRO

En una revisin Cochrane Library para evaluar el valor de la administracin diaria o intermitente de hierro, slo o con cido flico, no se obtuvieron datos suficientes para determinar si mejora la salud materna y el resultado perinatal. CDC recomienda la suplementacin universal con hierro para cumplir los requerimientos del embarazo, excepto en ciertas enfermedades genticas como hemocromatosis (nivel de evidencia III).

HIERRO. RECOMENDACIONES EN GENERAL

Mujeres sin antecedentes de riesgo de ferropenia, que se presuma o constaten reservas adecuadas, se recomiendan suplementos de dosis bajas de hierro oral en la segunda mitad del embarazo. Mujeres con dficit previo: Su administracin debe iniciarse cuanto antes; muchas veces la intolerancia a los suplementos se acenta en el primer trimestre.

HIERRO. RECOMENDACIONES EN GENERAL

La dosis recomendada de hierro elemental al da durante el embarazo (30 mg), se encuentra en 150 mg de sulfato ferroso, o 300 mg de gluconato ferroso. Es preferible tomarlo en ayunas o entre comidas para favorecer su absorcin y no deberan tomarse con t, leche o caf.

El carbonato de calcio y el xido de magnesio inhiben la absorcin del Fe; la vitamina C la favorece

HIERRO. RECOMENDACIONES EN GENERAL

Existen pocos datos para sacar conclusiones de la repercusin de la profilaxis sobre los resultados obsttricos y perinatales. La adicin de folatos a la profilaxis con hierro no parece que mejore los resultados hematolgicos.

Los efectos indeseables de la suplementacin con hierro oral corresponden a aquellos derivados de la intolerancia gstrica. Estos efectos han sido reducidos en un gran nmero de compuestos diferentes del sulfato ferroso (ascorbato, lactato, succinilcasena), a expensas en muchas ocasiones de una menor absorcin o biodisponibilidad.

3. IODO

Nutriente esencial, imprescindible para la sntesis de las hormonas tiroideas, con papel fundamental en el metabolismo celular y en el proceso de desarrollo y funcionamiento de todos los rganos, especialmente del cerebro. La superficie terrestre y la mayora de alimentos naturales, salvo los de origen marino son pobres en yodo; lo habitual es un estado deficitario en la poblacin. No se almacena en el organismo; debe ingerirse a diario. Los trastornos por deficiencia de yodo incluyen

bocio endmico, abortos de repeticin, retraso en el crecimiento en nios y adolescentes, retraso mental y cretinismo. La consecuencia ms grave es la alteracin en el desarrollo cerebral y neurolgico del feto, que es ya irreversible al nacimiento.

IODO

La T4 circulante en sangre materna es fundamental para el desarrollo de la corteza cerebral fetal, sobre todo en la primera mitad de la gestacin; ah se produce un pico gestacional, aumento de la concentracin de T4 circulante de forma fisiolgica, disminuyendo posteriormente.

Este pico es muy importante para el desarrollo de la corteza cerebral del feto. En la segunda mitad, el tiroides fetal comienza a secretar sus propias hormonas tiroideas pero en cantidad insuficiente por lo que la contribucin materna sigue siendo fundamental.

IODO
Estudios relacionan el cociente intelectual de los hijos y nivel de T4 libre materna en 1 trimestre. Niveles bajos de tiroxina presentan ms TDAH, problemas de desarrollo psicomotor y valores inferiores de CI. Otros estudios relacionan hipotiroidismo materno y fracaso escolar. Son dficits mentales ms leves que los que se producen en el hipotirodismo congnito, pero el nmero de nios afectados es muy superior.

IODO

Para la OMS, el dficit de yodo es la primera causa, despus de la inanicin extrema, de retraso mental y parlisis cerebral evitable en el mundo, promoviendo la obligatoriedad de la yodacin universal de la sal (una de las medidas ms eficaces para la promocin de la salud, junto a la lactancia materna). ONU, 1990, Cumbre de la Infancia, seala el derecho bsico a recibir una cantidad mnima de protenas, carbohidratos y grasas, de agua potable, y de tres nutrientes considerados esenciales: el yodo, la vitamina A y el hierro. Espaa: Entre el 30 y 50% de las embarazadas no consume las dosis diarias de yodo recomendadas.

IODO

En la lactancia, la leche materna es la nica fuente de yodo para el nio; el desarrollo cerebral sigue necesitando de las hormonas tiroideas. Los suplementos aumentan 10% el CI de los nios El consumo excesivo de yodo se asocia a mayor riesgo de tiroiditis autoinmune o hipertiroidismo en la madre e hipotiroidismo neonatal. Los presentaciones actuales de suplementos no suponen ningn riesgo porque las cantidades empleadas, an sumando el consumo habitual de sal yodada y pescado marino, son muy inferiores a las que podran causar problemas.

IODO.

RECOMENDACIONES GENERALES

La sal yodada es una medida imprescindible y urgente para poblacin general, actuacin aceptada por mltiples pases (incl.Espaa). Es una prioridad mundial en salud pblica. En las gestantes es insuficiente, porque necesitan mayores dosis diarias de yodo que en poblacin general (OMS ha elevado su recomendacin a 300 microgramos diarios, con un mnimo de 250), precisando suplementos en forma de yoduro potsico.

IODO.

RECOMENDACIONES GENERALES

Respecto de la recomendacin universal de suplementar con yodo la dieta materna durante el embarazo no existe evidencia definitiva ni consenso firme establecido, dado que no existen estudios experimentales que demuestren los tericos beneficios de la administracin de suplementos de yodo a embarazadas sanas que vivan en reas con dficit leves de ingesta de yodo. Una revisin Cochrane que inclua 3 ensayos clnicos ha sido retirada de la base de datos Cochrane por sus limitaciones metodolgicas. La Cochrane ha encargado la revisin del tema a otros autores, pero sus conclusiones an no han sido publicadas.

Actualmente, las sociedades cientficas recomiendan suplementos preconcepcionalmente, durante todo el embarazo y la lactancia con 200 g ms de lo recomendado en poblacin general (250-300 g en total).

4. ZINC
Nutriente esencial. La principal fuente alimentaria la constituyen las protenas de origen animal y los cereales. 80% de las gestantes en todo el mundo no ingiere zinc en cantidades suficientes para satisfacer las necesidades bsicas. Un dficit importante afecta a la embriognesis y al desarrollo fetal, provocando malformaciones del paladar, cardacas, urolgicas, esquelticas y cerebrales. Dficit moderado, mayor riesgo de rotura prematura de membranas y parto prematuro.

ZINC
Los suplementos de zinc se asocian a incremento de peso al nacer y disminucin de complicaciones perinatales, aunque no se pudo comprobar en ensayos randomizados. Revisin Cochrane no encontr relacin entre supl. zinc y disminucin de riesgo de parto pretrmino, preeclampsia, retraso de crecimiento u otras complicaciones perinatales. Discordancia entre diferentes estudios se puede deber a las diferencias nutricionales entre las poblaciones objeto de la intervencin; los de efecto positivo se realizaron en poblaciones de bajo nivel socioeconmico.

ZINC

La conclusin general es que los estudios aleatorizados no aportan pruebas concluyentes sobre el efecto beneficioso del suplemento de zinc en la salud materno-fetal

5. COBRE

Interviene en el funcionamiento de numerosas enzimas; su dficit altera la produccin de ATP, la peroxidacin lipdica, la activacin hormonal, la angiognesis y provoca alteraciones pulmonares y esquelticas. En el embarazo normal los niveles de cobre en plasma materno aumentan progresivamente. Su dficit se ha asociado a mayor riesgo de rotura prematura de membranas y parto pretrmino. Tambin se han observado niveles bajos de cobre en el cordn umbilical de fetos prematuros.

De momento no disponemos de estudios que evalen el efecto de suplementos de cobre durante la gestacin.

6. CALCIO

Elemento ms abundante en el organismo. Esencial para estructura sea, transmisin del impulso nervioso, excitabilidad neuromuscular, coagulacin de la sangre, permeabilidad celular y activacin enzimtica. En la gestacin, aumenta la absorcin intestinal para facilitar su aporte al feto, manteniendo los niveles plasmticos y seos maternos. Relacionado con la aparicin de preeclampsia, contractilidad del msculo liso, bien directamente o a travs de la liberacin de otros agentes vasoactivos, como el xido ntrico, prostaciclinas o angiotensina.

CALCIO

Metaanlisis sobre 33 estudios aleatorizados, estudiando poblacin general de bajo riesgo, mostr disminucin de las cifras de TAS con la ingesta de 1.000-2.000 mg de calcio. La mayora de los estudios muestran relacin inversa entre consumo de calcio y la incidencia de enfermedad hipertensiva del embarazo. Revisin Cochrane mostr una reduccin a casi la mitad (RR:0,48) de la incidencia de preeclampsia en pacientes con suplementos con calcio vs placebo, que no se tradujo en una menor mortalidad perinatal porque no disminuy el nmero de casos de preeclampsia grave.

CALCIO

Por tanto, no hay datos para aconsejar la suplementacin universal con calcio. Se aconseja una ingesta de calcio de 1.000 mg/da, igual que la mujer en edad reproductiva no gestante, que se puede cubrir con una dieta que incluya al menos tres raciones de alimentos ricos en calcio. En la poblacin gestante espaola se alcanzan los valores recomendados por la FDA. El suplemento de calcio se reservara para mujeres de alto riesgo como gestantes de pases en vas de desarrollo, adolescentes, subgrupos con ingesta pobre en calcio (menor a 600 mg/da) o alto riesgo de preeclampsia.

7. FSFORO

Interviene en el transporte y produccin de energa en forma de ATP; componente de los fosfolpidos de las membranas, parte de los cidos nucleicos, estimula la mineralizacin sea y activa vas metablicas como la gluclisis y gluconeognesis.

Metabolismo muy relacionado con el del calcio.

Disponible en gran cantidad de alimentos; su deficiencia diettica es rara. No se recomienda la suplementacin sistemtica durante el embarazo.

8. VITAMINA A

Vitamina liposoluble en que se incluyen varias sustancias con actividad biolgica similar:

retinoides naturales; en alimentos de origen animal como el hgado,huevos, leche y mantequilla. carotenos o precursores de vitamina A, metabolizan a la forma activa; se encuentran en los vegetales de hoja verde o la zanahoria.

En el embarazo los niveles apenas se modifican. Su deficiencia da lugar a ceguera nocturna, parto prematuro, CIR, desprendimiento placentario, bajo peso al nacer e incremento de mortalidad materna (un estudio en Nepal, suplemento semanal de vitamina A reduce 40% la mortalidad materna).

VITAMINA A

Retinoides sintticos derivados de la vitamina A (isotretinona y etretinato) son teratognicos; causan malformaciones SNC (hidrocefalia y microcefalia), anomalas cardiovasc. y faciales. La exposicin prenatal a dosis altas de vitamina A (>25.000 UI/da) provoca un cuadro similar, con malformaciones del SNC y renales, efecto dosis dependiente. Dosis inferiores a 10.000 UI/da no son teratognicas, pero no se deben superar las 5.000 UI/da. Los beta-carotenos no presentan efectos adversos.

La suplementacin sistemtica es innecesaria y se considera peligrosa e intil.

9. VITAMINA D (CALCIFEROL)

Principal funcin: Mantener niveles sricos de calcio y fsforo en rango normal. Si la ingesta de calcio es insuficiente, la vitamina D, con la PTH, moviliza los depsitos de calcio desde el hueso. Su dficit provoca raquitismo en la infancia y osteomalacia en el adulto. En el embarazo los niveles aumentan.

La deficiencia grave durante el embarazo se asocia a retraso de crecimiento intrauterino (CIR), raquitismo e hipocalcemia neonatal, tetania y alteraciones en el esmalte dental.

VITAMINA D (CALCIFEROL)

La fuente principal de vitamina D es la exposicin a la luz solar, mientras que el aporte diettico tiene un papel secundario. En nuestro medio, la mayora de los adultos sanos mantienen un adecuado nivel. Las necesidades a travs de la ingesta se establecen en 5 g (200 UI)/da y no aumentan durante el embarazo o la lactancia por lo que en una gestacin normal no es necesario utilizar suplementos. En nuestro medio, esto se reservara reservara para situaciones de deficiencia en esta vitamina como el hipoparatiroidismo materno

10. VITAMINA E.

Nombre genrico que se da a ocho compuestos liposolubles y derivados de plantas. Alfatocoferol es la forma ms activa; se encuentra sobre todo en aceites vegetales, nueces, algunos cereales y vegetales de hojas verdes. La presente en preparaciones farmacolgicas es menos activa biolgica que la natural. El mayor antioxidante liposoluble. Previene el estrs oxidativo (relac con e.cardiovasculares, cncer, inflamacin crnica y trastornos neurolgicos). Estudios en pacientes de riesgo o con enfermedad establecida, no han demostrado un efecto beneficioso de esta vitamina .

VITAMINA E

En la gestacin los niveles aumentan al tiempo que los lpidos; disminuyen tras el parto. Posible papel en la patogenia de la preeclampsia, por alteracin en el metabolismo lipdico. Dficit se asocia a CIR y RPM; en prematuros, con displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, retinopata y enterocolitis necrotizante. Pocas pruebas sobre su seguridad de uso en la gestacin; no parece tener toxicidad importante.

VITAMINA E

Revisin Cochrane: No informacin disponible para evaluar beneficios/riesgos de suplementos en embarazo. No hay evidencia de que disminuya la incidencia de preeclampsia, bajo peso al nacer o prematuridad.

Por lo tanto, no se puede apoyar su uso habitual, sola o asociada a otros micronutrientes.

11. VITAMINA C (CIDO ASCRBICO)

Principal antioxidante soluble en plasma. Su forma reducida acta contra los radicales libres presentes en plasma. Ingesta diettica adecuada, en adulto es 75 mg/da. En embarazo aumentan hasta 85 mg/da. Su carencia provoca escorbuto, dao en el tejido conectivo y hemorragia capilar, gingivorragia, cicatrizacin deficiente de las heridas, lesiones cutneas y debilidad generalizada. Los niveles sricos disminuyen en gestacin. Atraviesa placenta por transporte activo y los niveles fetales son 2-4 veces ms altos que los maternos.

VITAMINA C (CIDO ASCRBICO)

Vit. E y C actan de forma complementaria y sinrgica: la C ayuda a transformar de nuevo la vitamina E oxidada en su forma til. Los niveles plasmticos de vitaminas E y C dependen de la dieta. La dieta mediterrnea incluye un alto contenido en frutas, vegetales, fibra y aceite de oliva, por lo que los niveles son ms elevados que en pases anglosajones. Las gestantes espaolas muestran niveles superiores a los recomendados por la FDA

Contribuye a prevenir el estrs oxidativo; se ha postulado que su suplementacin disminuira la incidencia de preeclampsia, CIR y RPM.

VITAMINA C (CIDO ASCRBICO)

La diferencia en los hbitos alimentarios se refleja en la incidencia de las enfermedades cardiovasculares y preeclampsia. (USA y Gran Bretaa 3-4%, Espaa 1%). Algunos estudios muestran incremento moderado en el riesgo de parto prematuro en gestantes con suplementos; el exceso podra provocar en el recin nacido un escorbuto de rebote. La ltima revisin de Cochrane concluye que no se puede apoyar el suplemento habitual de vitamina C durante la gestacin, slo ni asociado.

12. VITAMINA K

Necesaria para la sntesis de protrombina y de los factores VII, IX y X de la coagulacin. Su dficit se asocia a trastornos de la coagulacin. Atraviesa la placenta pero en cantidades muy limitadas. Los niveles del feto y del neonato son muy bajos por lo que se realiza la administracin parenteral sistemtica a todos los recin nacidos. No se considera necesaria aumentar el aporte de vitamina K durante el embarazo.

13. VITAMINA B1 (TIAMINA)

Vitamina hidrosoluble del complejo B.

Su dficit provoca beriberi (polineuropata sensitivomotora crnica o miocardiopata) y encefalopata de WernickeKorsakoff, asociado a alcoholismo y malnutricin.
En gestacin su nivel en plasma materno cae. Nacidos de madres con deficiencia grave de vitamina B1 pueden nacer con beriberi congnito, caracterizado por distensin abdominal, vmitos, convulsiones e insuficiencia cardaca. En mujeres con nutricin normal no indicada la suplementacin rutinaria

14. VITAMINA B2 (RIBOFLAVINA)

Hidrosoluble, su carencia provoca un sndrome clnico caracterizado por estomatitis, glositis, queratitis, alteraciones oculares y dermatitis seborreica. No se han demostrado complicaciones maternas ni fetales asociados a niveles bajos No se aconseja la suplementacin sistemtica durante la gestacin.

15. VITAMINA B5 (NIACINA)

Su dficit causa la pelagra, enfermedad que se caracteriza por la aparicin de lesiones cutneas, mucosas (glositis, estomatitis, gastritis, uretritis, vaginitis) y alteracin del sistema nervioso. La triada clsica es dermatitis, diarrea y demencia. El nivel de niacina en sangre disminuye durante el embarazo pero no existen pruebas de que su dficit o exceso tengan efectos adversos. No se recomienda su suplementacin durante la gestacin

16. VITAMINA B6 (PIRIDOXINA)

Interviene en la formacin de neurotransmisores, en la sntesis del grupo hem y en la formacin de la mielina, con funcin importante en desarrollo del sistema nervioso y en la funcin cognitiva. Tambin disminuye el nivel de homocistena, por lo que reduce el riesgo cardiovascular. Su dficit provoca sntomas NRL (irritabilidad, depresin, confusin, neuropata perifrica y crisis epilpticas); lesiones cutneas (dermatitis seborreica, queilosis o glositis) o anemia microctica.

VITAMINA B6 (PIRIDOXINA)

Principales fuentes: Carne, aves, pescados, legumbres, pltanos e hgado. Buena absorcin. Interfieren el alcohol, la isoniazida y anticonc. orales (administrar suplementos en pacientes con tto para tuberculosis o con malabsorcin). DDR en mujeres en edad frtil es de 1,3 mg/da y en el embarazo de 2 mg/da. En embarazo los niveles disminuyen, sobre todo en 3 trimestre. Dosis mxima tolerada, 100 mg/da. Sntomas de toxicidad son adormecimiento, incapacidad para la marcha, crisis epilpticas y posibles daos en el sistema nervioso fetal.

VITAMINA B6 (PIRIDOXINA)

Mltiples estudios evalan los suplementos en el embarazo: Reduccin de nuseas y vmitos, del riesgo de hendiduras orofaciales en el recin nacido (labio leporino y/o paladar hendido), y de malformaciones cardacas. Se dan mejores puntuaciones Apgar al primer minuto y mayor peso en neonatos. Pero la ltima revisin de Cochrane slo apreci disminucin estadsticamente significativa del riesgo de caries dentales en las gestantes que recibieron suplemento. No se recomienda la suplementacin sistemtica con vitamina B6 durante embarazo y lactancia

17. VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)

Coenzima esencial en la replicacin celular y en el mantenimiento de la vaina de mielina. En gestacin facilita la captacin del cido flico, y tiene efecto protector independiente en la prevencin de DTN. Su dficit se asocia a anemia megaloblstica, alteraciones digestivas como glositis y diarrea y trastornos nerviosos.

En el embarazo se relaciona con aumento de riesgo de espina bfida y abortos precoces de repeticin.

18. LPIDOS

Parte de las membranas celulares, funciones energticas y de reserva metablica, y parte de la estructura de hormonas y sales biliares. Los Acidos grasos se clasifican en saturados (sin dobles enlaces) e insaturados (con), que pueden ser monoinsaturados (con un solo doble enlace) o poliinsaturados (con varios). Segn la posicin del doble enlace en relacin al ltimo tomo de Cse clasifican en: - AG omega-9: en el carbono 9; no esenciales - AG omega-6: en el carbono 6; esenciales - AG omega-3: en el carbono 3 ; esenciales

LPIDOS

Los cidos grasos esenciales (AGE) estn representados en la dieta por los cidos grasos polinsaturados (AGPI): el cido linoleico, precursor de la serie n-6 y el cido alfalinolnico, precursor de la serie n-3.
A partir de stos AG esenciales se sintetizan AGPI de cadena larga (AGPI-CL), de gran importancia en el desarrollo neonatal. El ms abundante es el cido araquidnico. Los aceites de pescado son la fuente principal de AGPICL de la serie n-3

LPIDOS

La deficiencia en AG omega-6 provoca alteraciones cutneas y en AG omega-3 en el sistema nervioso. En la gestacin, la concentracin de fosfolpidos plasma aumenta ms de 50% por hiperlipidemia del embarazo. Pero niveles de AGE y AGPI-CL en plasma materno disminuyen progresivamente Niveles adecuados AGE se asocian a menor prematuridad, mayor peso del neonato, menos riesgo de hipertensin, mayor desarrollo del sistema nervioso y de funcin visual y optimizacin de las funciones posturales, motoras y sociales de los prematuros

LPIDOS

Recientemente, en la Conferencia Europea del Consenso sobre la Recomendacin de los cidos Grasos Polinsaturados para las madres gestantes y lactantes, los expertos en nutricin, obstetras y neonatlogos, han concluido que la ingesta diaria debera ser de 200 mg de DHA/da. Esta cantidad se consigue con el consumo de pescado graso 1-2 veces por semana. Algunos grupos de trabajo aconsejan suministrar un suplemento de AGPI-CL n-3 durante el embarazo, la lactancia y las primeras etapas del desarrollo infantil

19. PREPARADOS DE MICRONUTRIENTES

MLTIPLES

En determinadas zonas socialmente deprimidas, muchas gestantes siguen dietas deficientes en nutrientes necesarios, lo que provoca anemia, hipertensin, y peores resultados perinatales. Adems, incluso en embarazadas que ingieren una dieta bien equilibrada hay cantidades insuficientes de ciertos elementos como cido flico, yodo, hierro, vitamina B12 Como es difcil evaluar los efectos de todos y cada uno de estos micronutrientes, una buena opcin sera la administracin de un preparado mltiple, que adems resulta una forma coste-efectiva de lograr varios beneficios.

PREPARADOS DE MICRONUTRIENTES
MLTIPLES
En 1999, la UNICEF, la ONU y la OMS coincidieron en la composicin de los comprimidos de micronutrientes mltiples para las gestantes, que inclua una cantidad diaria recomendada de vitamina A, vitamina B1 , vitamina B2 , niacina, vitamina B6 , vitamina B12 , cido flico, vitamina C, vitamina D, vitamina E, cobre, selenio y yodo, adems de 30 mg de hierro y 15 mg de zinc.

PREPARADOS DE MICRONUTRIENTES
MLTIPLES
Pero: Dosis altas de hierro afectan la absorcin de zinc, dosis altas de zinc reducen los niveles de hierro y cobre, calcio tiene efecto depresor sobre la absorcin del hierro; vitamina C favorece absorcin del hierro de la dieta, pero sus suplementos a largo plazo pueden deteriorar la absorcin del cobre y contrarrestar as el efecto positivo sobre la absorcin del hierro.

Dosis altas de vitamina A son teratognicas. El exceso de vitamina E en los adultos altera la funcin de los leucocitos, aumenta el sangrado e inhibe la sntesis de prostaglandinas y la agregacin plaquetaria.

PREPARADOS DE MICRONUTRIENTES
MLTIPLES
Segn la ltima revisin de Cochrane no hay evidencia de que sean mejores los suplementos con micronutrientes mltiples en vez de suplementar con hierro y cido flico solamente. Tampoco se pudo evaluar el riesgo de la administracin excesiva de suplementos y las posibles interacciones adversas entre los micronutrientes.

PREPARADOS DE MICRONUTRIENTES
MLTIPLES

Ventajas: Menor incidencia de defectos del tubo neural, retraso mental y anemias (nivel de evidencia 1a) - Menor morbilidad materna, tasa de abortos, partos pretrmino, CIR y bajo peso - Menor incidencia de otras anomalas morfolgicas: cardacas, vasculares y urinarias Inconvenientes: Posibilidad de sobredosificacin - No es necesario suplementar todas las vitaminas y minerales - Existen interacciones entre ellos: zinc-cobre; hierro-zinc.

PREPARADOS DE MICRONUTRIENTES
MLTIPLES

Estos se han solventado disminuyendo las DDR en los preparados modernos y con estrategias galnicas (encapsulando con cubiertas que se disuelven en tiempos y niveles diferentes, evitando las interferencias entre componentes.)

Se han modificado las recomendaciones aumentando las dosis de cido flico y yodo y eliminando la vitamina A (por ser innecesaria y peligrosa) y la vitamina D (porque su necesidad es muy variable).
En la prctica clnica se considera el beneficio superior y se suelen recomendar

SITUACIONES ESPECIALES

Dieta de predominio vegetariano. Si la mujer solo rechaza la carne y consume habitualmente pescado, huevos y leche, adems de frutas y verduras, la composicin de nutrientes es generalmente adecuada, aunque puede haber una deficiencia moderada en la ingesta de hierro. Si adems se excluye el pescado y los huevos, la dieta ser pobre en hierro y vit B. Si tampoco consume leche, se aadir un dficit en calcio. En todos estos casos, si el aporte de nutrientes no es adecuado, debemos intentar modificar los hbitos alimenticios y, en su defecto, utilizar suplementos farmacolgicos

RECOMENDACIONES GENERALES

Adems de una dieta equilibrada, se aconseja un suplemento con 0,4 mg de cido flico al da en el mes previo a la concepcin y, al menos, durante el primer trimestre. En caso de antecedentes previos de malformaciones la dosis ser de 4 mg/da. En general, se recomiendan los suplementos de dosis bajas de hierro oral durante la segunda mitad del embarazo en las mujeres sin riesgo de ferropenia. En pacientes con anemia previa se debe iniciar al principio de la gestacin.

RECOMENDACIONES GENERALES

Se debe realizar un aumento de la ingesta de yodo, utilizando sal yodada y asociando un suplemento de 200 g I/da, inicindolo antes de la concepcin, del mismo modo que se realiza con los folatos. Se debe mantener durante todo el embarazo y lactancia. Esta recomendacin est avalada por la mayora de las sociedades cientficas.

RECOMENDACIONES GENERALES

El calcio no se aconseja de forma rutinaria salvo en grupos de riesgo. La dieta debe incluir al menos 3 raciones de alimentos ricos en calcio. Se debe procurar una ingesta diaria de AG polinsaturados omega-3 (DHA) de 200 mg /da.

Aunque no existe evidencia del beneficio que aportan los suplementos con multivitaminas y minerales, actualmente disponemos de algunos preparados en el mercado que incluyen dosis adecuadas de cido flico, vitamina B12, hierro y yodo, y pequeas cantidades de otros micronutrientes que cubren las necesidades de la mayora de las gestantes.

Bibliografa

SUPLEMENTOS EN EMBARAZADAS: CONTROVERSIAS, EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES IT del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, N 4/2010. Lpez Rodrguez MJ. Snchez Mndez JI. Snchez Martnez MC. Calderay Domnguez M. Ministerio de Sanidad y Consumo. Gua para la prevencin de defectos congnitos. Madrid: MSC; 2006. WHO Recommended Interventions for Improving Maternal and Newborn Health. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Departament of Making Pregnancy Safer. Geneva: WHO;2007. NICE clinical guideline: Antenatal care - routine care for the healthy pregnant woman. NHS; 2008 . Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG62fullguideline.pdf