Patologa de los Meniscos

ANATOMIA

Vista interna

Vista externa

Hueco poplteo

Vista interna: el LLI y la pata de ganso

Rtula y trclea
eje mecnico Eje diafisiario eje de la trclea

Congruencia Fmoropatelar

Angulo Q

Bayoneta del sistema extensor

Recuerdo anatmico
Asimetra de los cndilos y de los platos tibiales Vista interna Vista externa
LCA

Meniscos

Los meniscos contribuyen a la concavidad de los platos tibiales (superficie poco cncava en la porcin interna y convexa en la externa)

Meniscos

Plato tibial y meniscos: vista superior

1- Menisco interno

Menisco externo en forma de O

Menisco interno en forma de C

2- LLI 3- cuerno anterior 4- ligamento inter meniscal 5- LCA 6- Menisco externo cuerno anterior 7- LLE 8- Poplteo 9- menisco externo cuerno posterior 10- Ligamento de Wrisberg 11- LCP

Estructura interna de los meniscos

Fibras concntricas de colgeno. Forma triangular al corte

Vascularizacin nicamente perifrica que proviene de la cpsula ligamentaria (zona roja) donde cicatrizan mejor las lesiones es en la zona roja

Fisiologa meniscal

Cules son las funciones de los meniscos?

Funciones de los meniscos

Amortiguador Estabilizador Distribuidor de fluidos Rol propioceptivo

Amortiguador

Transmisin de 40 a 90 % de la carga
Post-menisectoma: aumenta 235 % en las zonas de apoyo de las cargas aumenta 75 % de la superficie de contacto

Baratz y Fu 1986 (Film Fuji)

Rol mecnico de estabilizador de los cndilos sobre la tibia

Forma triangular al corte

Rol de calce estabilizador que A. TRILLAT ha ilustrado con este esquema (con la diferencia de que los meniscos son mviles).

Rol estabilizador
El segmento posterior del menisco interno participa en la estabilizacin anterior de la rodilla Aumento de un 30 % de laxitud anterior en caso de menisectoma, cuando el LCA est roto (Vs LCA slo)

Markolf 1976

Movilidad de los meniscos

Existe una cobertura ligamentaria que limita la movilidad de los meniscos.

El menisco externo avanza en extensin y retrocede en flexin

El menisco interno es menos mvil

El compartimiento interno es el compartimiento de la estabilidad y el externo de la movilidad.

Movilidad de los meniscos

Translacin
Menisco interno: 5,1 mm Menisco externo: 11,2 mm
Relacin de 1/2,3 Thompson, Fu (1989) RMN 3D sin carga

Movilidad de los meniscos

Translacin fuera de la flexo-extensin y la rotacin:
El cndilo interno avanza 3.2 mm El cndilo externo recula 9.9 mm A. Williams (2002) IRM con apoyo (squatt)

En compresin
Meniscos y cartlagos son requeridos de manera similar

Compartimiento externo

Compartimiento interno

En flexin completa, los meniscos retroceden y reciben la compresin de los cndilos.

Int

Ext

Freeman et al., 2000: Flexin :157.3 +/- 5 r, Rotacin interna de la

tibia : 27.7r Hefzy et al., 1998 : Flexin :165r

Cules son las principales lesiones del menisco interno?

Lesiones del menisco interno

Fisuras verticales Lengetas Fisuras horizontales Lesiones radiadas Lesiones degenerativas Quistes (raros en el menisco interno)

Mecanismos de las lesiones verticales

El mecanismo mas frecuente de lesin es aplastamiento del cuerno posterior durante la genuflexin

Fisura perifrica oblicua

Vertical

Otros mecanismos de fisuras verticales

Torsin violenta o micro-traumatismos a repeticin

Fuerzas en Valgo - rotacin externa

Varo - rotacin interna

Una lengeta del menisco interno que solo se encuentra unida en su porcin anterior puede provocar: - Bloqueos: si no. Porqu? : - Una inestabilidad: si no. Porqu?: - Una molestia interna: si no. Porqu?: - Una limitacin de la flexin: si no. Porqu?: - Una hidrartrosis: si no. Porqu?: - Existen otros sntomas posibles?:

Estadio I: Lesin posterior limitada

Clasificacin de las lesiones meniscales verticales de TRILLAT

Estadio II: lesin que se extiende hacia la parte anterior: asa de balde

Estadio de las lengetas : Por desgarro transversal de un asa de balde

Estadio III: asa de balde completa y luxada que permanece en la cavidad inter-condlea

Lo mas frecuente es una fisura posterior que puede evolucionar hacia:

Anterior:

Asa de balde

Posterior: Lengeta post

(pedculo anterior)

Asa de balde luxada

Bloqueo del menisco interno

imposibilidad de la extensin de la rodilla

Asa de balde

El asa de balde se interpone delante del cndilo

Clasificacin de TRILLAT

Asa de balde que conserva sus inserciones anterior y posterior, y se encuentra luxada en la escotadura inter-condlea Estado de curacin aparente

Una lengeta del menisco interno que solo se encuentra unido en su porcin anterior puede provocar: - bloqueos: no, slo un asa de balde puede provocar un bloqueo

Clasificacin de TRILLAT
Lengeta posterior
(salida de una porcin posterior que se proyecta hacia atrs)

Lengetas producidas por la ruptura de un asa de balde

Las lengetas
Ellas provocan una inestabilidad, una hidrartrosis y una impresin de molestia interna

Menisco interno que presenta varias lengetas posteriores

Las lengetas con pedculo anterior pueden movilizarse a los costados del cndilo femoral.

Una lengeta del menisco interno que slo se encuentra unido en su porcin anterior puede provocar : - bloqueos: no, solo el asa de balde puede ocasionar un bloqueo - Una inestabilidad de rodilla: si, una lengeta se moviliza en la superficie articular y provoca una inestabilidad. - Una impresin de molestia interna: si - Una limitacin de la flexin: no, esto no es un obstculo mecnico para la flexin completa, pero el dolor lo puede limitar. - Una hidrartrosis: si, todas las lesiones pueden acompaarse de una reaccin inflamatoria. - Existen otros sntomas posibles?: si, el dolor

Las otras lesiones meniscales provocan

Dolor Una sensacin de molestia Un derrame articular recidivante Una cojera, sobre todo por fisuras oblicuas y horizontales.

Las lesiones horizontales

(ms o menos oblicuas)

Fisura horizontal en una IRM

Visin artroscpica de fisuras horizontales

Documents B Moyen

Lesiones radiadas
(transversales)

B Moyen

Las lesiones meniscales degenerativas

Desgaste sobre todo del menisco interno Predispuesta por la rodilla en varo

Desgaste del cartlago y del menisco

B Moyen

Las lesiones meniscales degenerativas

B Moyen

Examen clnico
Punto doloroso meniscal interno

Grinding test (Appley)

(compresin de la tibia sobre los cndilos en rotacin dolor en el lado lesionado)

Examen clnico

Grinding test (Appley)

Dolor al realizar una maniobra combinada de flexin-extensin y rotacin.

Test de Mc Murray

Bsqueda de un dficit de extensin o bloqueo.

Un simple dficit de extensin de algunos grados, puede estar relacionado con una lesin meniscal en asa de balde (bloqueo mnimo)

Valor de los signos clnicos en las lesiones meniscales

- Dolor en la interlnea
sensibilidad: 85%, especificidad: 30%

- Dolor en flexin forzada

sensibilidad: 51%, especificidad: 70%

- Test de Mc Murray positivo

sensibilidad: 29%, especificidad: 96%

- Bloqueo de la extensin
sensibilidad: 44%, especificidad: 86%

- Test de Appley positivo

sensibilidad: 16%, especificidad: 80%

Diagnstico clnico de las lesiones meniscales

Menisco Interno Precisin Sensibilidad Especificidad Valor pred + Valor pred 82% 95% 55% 81% 86% Menisco Externo 76% 55% 94% 90% 70%

Fowler PJ, Arthroscopy 1989

Radiologa
Los meniscos no se observan en las radiografas estndar

Rodilla normal

Artrografa
La inyeccin de aire (artrografa gaseosa) o de productos de contraste (artrografa opaca) permite observar los contornos meniscales

Menisco discoide completo

Menisco discoide laminado

Fisura horizontal Artrografa gaseosa

Fisura horizontal

 Fisura vertical

Lengeta Anterior

RMN
Clasificacin de Crues
Estadio 1: hiper seal globular intra-meniscal que no afectan a las superficies meniscales Estadio 2: hiper seal lineal intra-meniscal que no afecta a las superficies meniscales Estadio 3: hiper seal lineal intra-meniscal que afecta a las superficies meniscales: fisura Estadio 4: hiper seal compleja intra-meniscal con remanentes de la morfologa meniscal: fisura compleja

RMN

RMN
Sensibilidad: 62 - 100 % Especificidad: 53 - 100 % Valor predictivo positivo: 59 - 99 %

Fisura horizontal

Fisura vertical

Aspecto de doble LCP Asa de balde luxada

Asa de balde del Menisco Interno

Asa de balde del Menisco Interno

Las fisuras horizontales

Fisura compleja = asa de balde

Fisura traumtica vertical

T2 EG

T2 fat sat

Fisura vertical compleja

Y Carillon

Fisura del menisco interno + quiste

Echo de spin

Las fisuras meniscales

Sensibilit Spcificit

RMN

Mnisque int. Mnisque ext Mnisque int Mnisque ext Silva Polly Glashow Raunest Spiers Kelly Reicher 62% 96% 77% 94% 100% 97% 100% 90% 93% 78% 100% 90% 75% 75% 85% 96% 88% 84% 70% 68% 53% 100% 71% 37% 76% 77% 64% 82% 89% 91% 91% 100% 82% 84% 95% 94% 69% 96% 87% 84% 95% 99% 98% 98% 97% 95% 94%

Mandelbaum 96% Jackson Boerre Crues Crues Quinn Fischer 98% 97% 87% 98% 92% 93%

Mc Kenzie, Clin Radiol 1996.

Quiste del menisco interno

(raro, por lo general se observa en el externo)

Quiste desarrollado en la pared meniscal y lleno de lquido mucoide (por lo general asociado a una lesin meniscal)

Quiste del menisco interno

Prtesis de rodilla y ablacin del quiste

Quiste meniscal interno y artrosis

Lesiones del menisco externo

Podemos observar las mismas lesiones que en el compartimiento interno

Las fisuras transversales son las mas frecuentes Lesiones de malformacin Quistes

Signo de CABOT

Punto doloroso sobre la interlnea externa en posicin de nmero 4 (llamada de CABOT: flexin y bostezo externo)

Menisco externo: anomalas congnitas.

Mega cuernos

Meniscos discoides

Menisco discoide

Artrografa de meniscos discoides

Menisco discoide completo

Reseccin del menisco en su totalidad, en la poca en que se realizaban meniscectomas totales

Artrografa de meniscos discoides

Meniscos discoides dilacerados o partidos

Menisco discoide externo en una paciente de 55 aos con artrosis.

Quiste del menisco externo

Quiste del menisco externo

Quiste desarrollado en la porcin medial del menisco

Aspecto de un quiste que fue abordado por va externa, en su interior presentaba lquido mucoide espeso

Quiste desarrollado en la porcin anterior del menisco

Diagnstico diferencial de los quistes meniscales externos: quistes de la articulacin peroneo-tibial proximal

Quiste situado por debajo de la interlinea articular fmoro tibial

Diagnstico diferencial: sinovitis vellonudular pigmentada.

Tratamiento quirrgico de las lesiones meniscales

Menisectoma clsica, extraccin de todo el menisco respetando el muro meniscal (A. Trillat).

Se realiza por artrotoma utilizando los instrumentos de Smillie

Actualmente realizamos resecciones econmicas de las lesiones meniscales

Regularizacin de una lengeta.

Regularizacin de una lesin radiada.

Tratamiento por artroscopa

Visin directa de la articulacin por medio de un sistema ptico

Actualmente la artroscopa se realiza por medio de una video cmara.

Menisectoma artroscpica Burman (1931) Watanabe (1954) Jackson (1976)

La artroscopa permite visualizar todo el menisco y en particular las lengetas escondidas.

B Moyen

Ejemplo de una menisectoma del menisco externo (asa de balde)

Seccin de la unin anterior y posterior de la lesin respetando el muro meniscal

Complicaciones de la ciruga

Condrolisis Hidrartrosis Necrosis Lesin del cartlago (Iatrogenia)

Resultados de las meniscectomas

la meniscectomia no es un gesto inofensivo o insignificante

Estudios retrospectivos
Tapper Hoover (10-30 aos): dolores: 55-90% Allen Jorgensen (17 aos): gonartrosis: 18% (14,5 aos): dolores: 67% pinzamiento radiolgico: 89%

Resultados de las meniscectomas artroscpicas

Estudio de 11 aos revisiones: 79,6 % prevalencia de la artrosis: 21%
(43/54)

Rockborn, Gillquist

Estudio de 15 aos revisiones: 51,5 % Pinzamiento promedio O,7mm 22 % de pacientes no satisfechos Burk

(146/283)

Resultados de las meniscectomas artroscpicas

Estudio de 11,5 aos revisiones: 35 % prevalencia de la artrosis > 50 %
(vs lado opuesto)

(317/894)

Pinzamiento en apoyo: 22,4 %

Chatain estudio multicntrico de la Sociedad Francesa de Artroscopia

Resultados Radiolgicos

+ 11 aos

Evolucin post-menisectoma realizada a los 12 aos, deformacin del contorno condleo

Otras alternativas para las lesiones verticales. La sutura es posible

Zona roja y roja blanca

Tamao > 1cm

Lesin meniscal interna vertical , luxable con el palpador.

Sutura posible

Suturas meniscales

Suturas meniscales
Nudo hecho en el interior

Suturas realizadas por artroscopia ,pero el hilo se anuda por una abertura posterior. Hilo en U horizontal

Nudo interno que se estira hacia el exterior

Las suturas : comparacin

Kohn (1989) Hilo con un nudo: 24 N s 9) (el ms dbil) Hilo en U horizontal: 89 N s 4

PELIGRO de las suturas

Riesgo de lesin de los vasos posteriores y del nervio Citico Poplteo Externo

Reparacin con diversos instrumentales

Reparacin con anclas

Munidas de pequeos arpones que estabilizan los bordes de las lesiones

Bionx meniscal arrow (1996)

B Moyen

Suturas meniscales
9 Estudios en la literatura
Rimmer 1995 Kohn 1989 Albrecht-Olsen 1997 Dervin 1997 Boenisch 1999 Song 1999 Seal 2000 Barber 2000 Arnoczsky 2001

Comparacin suturas anclas Barber 2000

120 100 80 60 40 Biostinger 20 0 Mitek fastener T Fix Biostinger 2 sutures vert. 1 suture verticale 2 sutures vert. Mitek fastener clearfix

T Fix

suture horiz

B Moyen

Comparacin fijaciones meniscales

Sutura vertical Sutura horizontal Nudo intra articular Ancla 1 fijacin Ancla 2 fijaciones 114 s 15 N 75 s 18 N 54 s 6 N 38 s 4 N 56 s 3 N

B Moyen

Anclas Fracasos clnicas

nmero de pacientes % fallas

Albrecht-Olsen Schreiber Kurzweil Jones

34 66 53 39

21 7 29 7

B Moyen

Fast fix S N

B Moyen

Cmo juzgar la cicatrizacin del menisco?

Control artroscpico o artrografa

Lesin vertical del menisco interno, suturado durante artrotoma para reparacin de LCA

Resultado artrogrfico 5 aos despus Cicatrizacin completa

Resultados de suturas meniscales aisladas.

Fallos clnicos:

10 % de meniscectomas secundarias 40 a 50 %

Fallos anatmicas :

Resultados de las suturas con reparacin de LCA

Auteur Morgan Cannon Busek Noyes Lerat

Taux de Cicatrisation 100% 93% 80% 73%

B Moyen

Indicaciones teraputicas.
Lesin crnica luxada

Lengeta

Lesiones verticales

Menisectoma por viejas lesiones luxadas.

Abstencin para las lesiones estables incompletas en zona roja y roja-blanca de 1 a 2 cms (Test de la estabilidad al gancho palpador)

Maniobra de movilizacin
B Moyen

Reinsercin de las lesiones verticales luxables.

Sutura
B Moyen

Ciruga de meniscos discoides.

Menisco discoide

Menisectoma total, que hoy da evitamos realizar

Regularizacin de la porcin central, dejando un muro casi normal

Conclusin
Los meniscos cumplen un rol mecnico muy importante. Evitamos resecarlos en su totalidad. Las lesiones son muy variadas. Las suturas son cada da mas practicadas Las regularizaciones deben ser econmicas.

Las plicas sinoviales

1 23456

Fondo de saco sub-cuadricipital Plica supra-patelar Plica medio-patelar Trayecto del ligamento lateral Ligamento adiposo Plica infra-patelar