IVN DAVID VICTORIA G.

MARIA CAMILA RAMIREZ

Brunicardi FC. PRINCIPIOS DE CIRUGA SCHWARTZ, 8 Ed, 2005. Bogot, Mc Graw Hill. Tomo II, Cap 28. SCHWARTZ, Caycedo RE. CIRUGA GENERAL, 2 Ed, 2008. Bogot, Celsus. Celsus.

OBJETIVOS
Diferenciar

los conceptos generales de la enfermedad

diverticular
Reconocer sus Conocer las

complicaciones

indicaciones quirrgicas manejo general de las complicaciones

Diferenciar el

Definicin de Conceptos

Definicin de conceptos
Enfermedad diverticular Trmino clnico, que se emplea para describir la presencia de divertculos sintomticos.

Diverticulitis Inflamacin e infeccin relacionadas con divertculos.

Definicin de conceptos
Divertculo verdadero
Afecta las 4 capas pared GI (mucosa, submucosa, muscular y serosa) Son raros, suelen ser congnitos.

Definicin de conceptos
Divertculo falso (pseudodivertculo)
Protrusin 2 capas ms internas, mucosa y submucosa, a travs de la mucosa circular Representan la mayora Entre tena mesentrica y antimesnterica, donde penetran los vasos principales a la pared. Efecto de alta presin intraluminal

Diverticulo falso y verdadero

Definicin de conceptos
DIVERTICULOSIS
Presencia de divertculos sin inflamacin. Comn en EU y Europa. de los 50 aos tiene divertculos en colon (50-60) Sigmoide (95%) , sitio ms comn de afeccin

Definicin de conceptos
DIVERTICULOSIS

Trastorno adquirido Falta de fibra dietaria - Volumen heces - P intraluminal - Tensin pared Impulso/Movimiento Hipertrofia muscular Divertculos por pulsin Edad Prdida fuerza de tensin/ Elasticidad pared Mayora asintomticos En pocos ocurren complicaciones

Fisiopatologa de la enfermedad diverticular

Alteraciones en la motilidad. Segmentacin del colon por contracciones que producen diverticulos

Diverticulosis
Visin colonoscopica

COMPLICACIONES

Complicaciones Inflamatorias
DIVERTICULITIS AGUDA

Inflamacin/Infeccin relacionadas con un diverticulo 10-25% personas con diverticulosis Infeccin peridiverticular/periclica Perforacin (Ma/Mi) Contaminacin Inflamacin Infeccin Afeccin variable D leve/no complicada Perforacin libre + peritonitis difusa Manejo ambulatorio Laparotoma de urgencia

Complicaciones Inflamatorias
DIVERTICULITIS AGUDA

Forma tpica de presentacin Dolor FII + Fiebre + Leucocitosis + Antecedente constipacin intestinal con crisis de diarrea Dolor a la palpacin FII/regin suprapvica/ masa FII/regin suprapvica/ Rx Trax Neumoperitoneo por perforacin Rx abdomen: obstruccin, absceso con aire extracolo

Complicaciones Inflamatorias
DIVERTICULITIS AGUDA
TC: inflamacin periclica/flemn/ absceso Contraindicado: enemas contraste, endoscopia Perforacin

Dx diferencial: Malignidad Colitis isqumica Colitis infecciosa Enfermedad intestinal inflamatoria

Complicaciones Inflamatorias
DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
Dolor TAC

+ hipersensibilidad cuadrante inferior izquierdo

Torsiones de tejido blando periclico +/- Engrosamiento pared colnica +/- Flemn

Visualizacin de los diverticulos por colonoscopia

Complicaciones Inflamatorias
DIVERTICULITIS NO COMPLICACIONES
Suelen

mejorar 48-72 horas 50-70% sin Qx NO mejora

y Formacin de absceso y TAC: indicada, drenaje percutneo, caso dudoso de perforacin

localizada, Dx dudoso

Complicaciones Inflamatorias
DIVERTICULITIS COMPLICADA

Implica
y Diverticulitis con absceso y Obstruccin y Peritonitis difusa (perforacin libre) y Fstulas entre colon/estructuras adyacentes

Secuelas a largo plazo

y Fistulas colovesical/colovaginal/coloentrica

Complicaciones Inflamatorias
DIVERTICULITIS COMPLICADA

Sistema de estadificacin de Hinchey Describe la severidad de las complicaciones Etapa I: Inflamacin colon + Absceso periclico Etapa II: +Absceso retroperitoneal/plvico Etapa III: +Peritonitis purulenta Etapa IV: + Peritonitis fecal

TRATAMIENTO

Tratamiento
DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
Tratamiento

mdico

y Ambulatorio AB orales de amplio espectro, 7-10 das + Dieta con residuo bajo
Manejo

hospitalario

y Dolor intenso + hipersensibilidad + fiebre + leucocitosis Lquidos parenterales Reposo intestinal (suspensin VO) AB IV amplio espectro: Clindamicina+Gentamicina/Cefoxitin (7-10) Analgesia: no morfina Presin intraluminal SNG en caso de obstruccin
Deterioro

del estado clnico/Peritonitis Laparotoma Colectomia sigmoide electiva 2Episodio diverticulitis

Tratamiento
DIVERTICULITIS COMPLICADA
Estado clnico y grado contaminacin/infeccin peritoneal Abscesos

y 2cm y 2cm

: AB IV +reposo intestinal : Drenaje percutneo guiado con TAC

Final/ suelen requerir reseccin intestino afectado. Laparotoma urgente

y Absceso inaccesible al drenaje percutneo y Deterioro/No mejora y Aire libre intraabdominal y Peritonitis

Tratamiento
DIVERTICULITIS COMPLICADA

Etapa I II
y Con absceso localizado y Candidatos Colectomia sigmoide + anastomosis 1ria(1 et)

Etapa III-IV Abscesos mayores/Ensuciamiento peritoneal/Peritonitis

y Colectoma sigmoide con colostoma terminal y bolsa

Hartmann y Colectomia sigmoide + anastomosis 1ria + lavado en mesa + derivacin proximal (ileostoma en asa) (Pacientes estables)

Tratamiento
INDICACIONES DE TRATAMIENTO QX

No

respuesta Tto 48-72 horas Deterioro del estado clnico/

y Abscesos/Peritonitis localizada/Generalizada

recurrentes y sntomas crnicos (2 o ms) Menor de 50 aos (luego de 1er Episodio) Inmunosupresin (luego de 1er Episodio) Imposibilidad de excluir afeccin maligna Sntomas de obstruccin del tracto urinario 2rio
Ataques

Tratamiento
COLECTOMIA SIGMOIDE + ANASTOMOSIS 1ria
Procedimiento de eleccin Reseccin:

y Extensin distal: hasta recto, No Recurrencias al conservar

un segmento de C. sigmoide. y Extensin proximal: intestino inflamado, no es necesario resecar todo el colon con divertculos y Anastomosis en sitio relativa/ libre de diverticulos y No diverticulos distales a la anstomosis

Tto Qx Electivo
y Preparacin mecnica del colon + AB/Urografia excretora

Laparoscopa: cada vez ms aplicacin.

Tratamiento
DIVERTICULITIS COMPLICADA
Inflamacin/Flemn: riesgo de dao Ureteral al desplzar colon sigmoide. til SVC Pre Qx. Personas suma/ inestables/Inflamacin grave con riesgo para rganos adyacentes por reseccin

y Derivacin proximal y Drenaje local y Morbi/mortalidad elevada y Mltiples Qx

Tratamiento
Otras consideraciones

67% Diverticulitis aguda sntomas de obstruccin

y Reanimacin con lquidos y Aspiracin NG y Enemas con agua

10% - Oclusin completa Obstruccin que no responde al Tto Laparotoma Colectomia sigmoide con colostoma terminal Colectoma primaria +Anatomosis 1ria +/-lavado +derivacin proximal si sujeto sano/Int prox/distal sano

Tratamiento
OTRAS CONSIDERACIONES

5% Diverticulitis complicada
y Fistulas entre colon/rgano adyacente y Colovesicales/Colovaginales/coloentericas y Colocutneas raras

Tratamiento
OTRAS CONSIDERACIONES

Valoracin de la fistula
Definir la anatoma de la fstula Dx : Afeccin maligna, Enf Crohn, Fistulas por radiacin Enema contraste: define trayecto TAC: identifica abscesos/masas adjuntas Colonoscopia/sigmoidoscopia: descartar malignidad Paciente Fxradiacin: recurrencia hasta demostrar lo contrario

Tto Qx: reseccin (anastomosis 1ria) + Reparacin

Tratamiento
OPCIONES QUIRRGICAS PRINCIPALES

Urgencia
y Reseccin y procedimiento de Hartman (Colostoma

terminal + cierre mun distal) y Reseccin + Lavado intraoperatorio colon + Anastomosis 1ria
y Ileostoma derivativa Proteccin anastomosis baja

Electiva
y Paciente preparacin colnica y Reseccin + anastomosis

Tratamiento
Seguimiento y Recomendaciones
El

riesgo de complicaciones Recurrencia Seguir dieta con abundante fibra Descartar siempre malignidad (Ca de Colon) Sigmoidoscopia/Colonoscopia 4-6semanas luego

Otras Complicaciones

Otras complicaciones
HEMORRAGIA

Erosin de la arteriola peridiverticular Puede generar sangrado masivo HVDB ms importante y Edad avanzada, comunes diverticulosis/angiodisplasia Difcil identificar fuente exacta de la hemorragia 80% detencin espontnea Tratamiento Reanimacin Localizacin del sitio hemorrgico y Colonoscopia/Angiografia Persistencia/Recurrencia Laparotoma/Colectoma seg

Otras complicaciones
DIVERTICULO GIGANTE DEL COLON
D. gigantes del colon muy raros Borde antimesentrico del colon sigmoide. Asintomticos/molestias abdominales vagas

y Dolor/Nuseas/Estreimiento

Rx simple. Ayuda Dx Enema bario Dx ms preciso Complicaciones Perforacin Obstruccin Vlvulo Tratamiento Reseccin segmento afectado y divertculo

Otras complicaciones
DIVERTCULOS DEL LADO DERECHO

Diverticulosis ciego/C. ascendente rara Divertculo solitario verdadero Congnito? Jvenes/ ascendencia asitica Asintomticos/Diverticulitis Dolor CID Apendicitis Divertculo grande aislado + inflamacin mnima
y Diverticulectoma y Eleccin reseccin ileocecal

Hemorragia - infrecuente

Gracias