Accidente Vascular Enceflico y Hemipleja.

Lic. MSc. Rigo Tamayo rtamayo@grupocaren.org.ar

ACV: Estn relacionados con:

  

Insuficiencias cerebrales, debidas a trastornos transitorios de flujo sanguneo. Infarto cerebral, debido a embolia o trombosis de las arterias extra e intracraneales. Hemorragias cerebrales.

Los accidentes cerebrovasculares pertenecen a los procesos denominados Ictus.

Conceptos para entender:

Ictus:


Trmino latino que al igual que su correspondiente anglosajn stroke significa golpe. Ambas describen perfectamente el carcter brusco y sbito del proceso. Son sinnimos las denominaciones de A.C.V, Ataque cerebrovascular y apopleja.

Generalidades epidemiolgicas:
     

 

Segn O.M.S. supone la tercera causa de muerte y la primera de invalidez en la poblacin adulta mundial. En la poblacin infantil est dentro de las 10 primeras causas de mortalidad en los nios Es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en todo el mundo. Incidencia global alcanza 794 casos por 100.000 . Segn OMS se producen 4.6 millones de muertes anuales e le mundo por esta causa. Un tercio de los pacientes que sobreviven quedan con secuelas invalidantes y hasta un 25% de ellos presentarn despus del ictus un deterioro cognitivo. La incidencia aumenta en mayores de 65 aos. Cada minuto alguien sufre un acv.
Bonita R., Epidemiology of stroke, Lancet, 1992, 339:342-44

Pongamos por ejemplo:

Definicin ACV:
OMS:
Signos clnicos de desarrollo rpido de una perturbacin focal de la funcin cerebral de origen presumiblemente vascular y de ms de 24 horas de duracin".
Quedan incluidos en esta definicin la mayora de los casos de infarto cerebral, hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea, pero se excluyen aquellos casos en que la recuperacin se produce dentro de las 24 horas.

Factores de riesgo:
Se clasifican en 3 grupos:
- Factores de riesgo que son modificables con cambios de conducta:

Hipercolesterolemia Obesidad Estilo de vida sedentaria Cigarrillo Abuso del alcohol Uso de drogas.

Factores de riesgo:

Factores de riesgo que son modificables con atencin mdica:

Hipertensin arterial Diabetes Cardiopatas Crisis isqumica transitoria Estenosis significativa de la art. Cartida Historia de AVE previo.

Factores de riesgo:

Factores de riesgo no modificables:

Edad Sexo Raza Historia familiar.

Naturaleza de los ACV



Isqumico(75%): falta de aporte

Trombtico Emblico (mejor pronstico)

Hemorrgico(25%): dao del vaso

Cerebral (parnquima cerebral) Hemorragia Subaracnodea

Clasificacin segn naturaleza.

ACV Isqumicos
Efectos y manifestaciones dependen de:
   

Ubicacin y tipo de oclusin Velocidad de instalacin Presencia de anastomosis y colaterales intra y extra craneales. Hemodinamia

Pueden provocar cambios:

 

Funcionales y reversibles Estructurales e irreversibles

Sintomatologa de los trastornos Isqumicos

      

Debilidad sbita o adormecimiento Dificultad para hablar o entender Prdida de visin y alteraciones en movimiento ocular Mareos Dolores de cabeza agudos Convulsiones Perdida de conciencia

ACV Isqumicos

ACV Isqumicos

TAC en paciente con infarto arteria cerebral media izquierda, 5 das despus del acv

Sintomatologa de los trastornos hemorrgicos.

        

Dolor de cabeza. Dolor facial. Hemiparesia. Dficit Neurolgico progresivo. Desviacin conjugada o parlisis de los ojos. Respiracin estertorea. Prdida de conciencia. Nuseas, vmitos, delreos. Arritmias cardiacas.

ACV Hemorrgicos.

ACV Hemorrgicos.

TAC de paciente con hemorragia de arteria cerebral media.

Trastornos hemorrgicos afectan.

Ncleos basales, cpsula interna y tlamo (los ms afectados) Sustancia blanca Espacios epi y subdurales (consecuencias de un trauma) Espacio subaracnoideo

 

Fisiopatologa ACV.

Anatoma de la Circulacin Cerebral

A) SIST. ANTERIOR o CAROTIDEO

ANTERIOR frontal paracentral Parietal interna Superior inferior posterior Temporal media anterior Temporopolar Bifurcacin en troncos MEDIA Trifurcacin Troncos pequeos Superior medio inferior

Orbito frontal prefrontal precentral Rama central o rolandica

B) SIST. POSTERIOR O VERTEBROVACILAR

CEREBELOSA POSTEROINFERIOR

CEREBELOSA ANTEROSUPERIOR

CEREBELOSA SUPERIOR

CEREBELOSA POSTERIOR

vascularizan Dan origen a vasos que dan circulacin

POSTURA SUEO Y VIGILIA
CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO LBULOS OCCIPITALES

TLAMO TALLO CEREBRAL CEREBELO

HIPOCAMPOS

se encuentran centros de control

MOVIMIENTO

coordinacin
MARCHA

Territorio de irrigacin de las arterias cerebrales.

Arteria Cerebral Anterior.

LESIN EN SU TERRITORIO LESIN HEMISFERIO IZQUIERDO

LESIN HEMISFERIO DERECHO Negacin espacial y motora izquierda

DAO BILATERAL

Hemiparesia contralateral Hemihipoestesia contralateral

Mutismo Apraxia unilateral izquierda Abulia Apata Euforia Desinhibicin

Mutismo aquintico alteracin severa del afecto Incontinencia

Abulia Apata Euforia Desinhibicin

Incontinencia urinaria y/o fecal

Phineas Gage.

Arteria Cerebral Media

LESIN DEL TRONCO SNTOMAS: - Hemiplejia contralateral - perdida de sens. superficial y profunda -Hemianopsia homnima - Desviac. Forzada de la mirada hacia lesin En oclusiones de ramas lenticuloestriadas
Lesin del hemisferio dominante Lesin del hemisferio derecho
-

- Afasia global
Heminegacin del cuerpo contralateral - Alteracin visualoespacial - Hemiparesia pura - Hemiparesia facial inf. Y lingual con disartria - Estado confusional

LESIN PROFUNDA

Infarto pequeo o lacunar Infarto grande o estriatoescapular Lesin del hemisferio dominante Corteza parietal derecha Corteza parietal izquierda

LESIN DEL TERRITORIO SUPERFICIAL

Hemiparesia Contralateral

motora y sensitiva - Alteracin visualoespacial - Desviacin de la mirada hacia el hemisferio lesionado

-

- Afasia

Perdida de sensibilidad superficial y profunda

Heminegacin del lado izquierdo

Disgrafia

- Discalculia

Dificultad para diferenciar el lado izquierdo del derecho

Arteria Cerebral Posterior.

Lesin del hemisferio izquierdo - Paralexia - Agnosia para colores - Agnosia visual - Afasia sensitiva - Amnesia - Delirio con agitacin Lesin del hemisferio derecho Negacin visual izquierda - Desorientacin en lugar - Delirio con agitacin - Perdida de memoria visual
-

Lesin bilateral Ceguera - Sndrome de ballint - Prosopagnosia - Amnesia - Delirio con agitacin

SINTOMAS:
- Alteraciones - Alteraciones

visuales

sensitivas en el lado del cuerpo opuesto - Alteraciones motoras en el lado del cuerpo opuesto

Neurorehabilitacin paciente Hemiplejco.

Sndrome hemipljico.


Es la prdida o disminucin de la motilidad voluntaria en una mitad del cuerpo como consecuencia de una lesin de la primera motoneurona o va piramidal.

Sntomas discapacitantes ms frecuentes en el paciente hemipljico.

        

Parlisis. Trastornos de la sensibilidad. Alteracin del esquema corporal. Trastorno de la percepcin de la vertical. Trastornos posturales. Trastornos del lenguaje. Trastornos psicolgicos. Trastornos de las funciones mentales. Trastornos esfinterianos.

Fases de recuperacin del Hemipljico.

I: Flacidez II: Espasticidad III: Sinergias de movimientos IV: Contracciones musculares aisladas V: Aumento de la fuerza muscular, coordinacin y resistencia VI: Restablecimiento de la actividad muscular

Recuperacin AVD.
2 tipos de mejora del paciente hemipljico:

Recuperacin neurolgica:

Depende del mecanismo del AVE y de la localizacin de la lesin. El 90% de la recuperacin ha ocurrido hacia el final de los 3 meses despus del AVE, con excepcin de algunos AVE hemorrgicos que pueden seguir mostrando recuperacin.

Mejoras de las capacidades o el rendimiento funcional:

Depende del ambiente donde se coloque al paciente y del grado de entrenamiento y motivacin que tenga para aprender a ser independiente de nuevo.

Trastornos que se asocian con resultados desfavorables en el paciente hemipljico.

        

 

Retardo en la atencin mdica aguda. Reposo en cama prolongado. Intervalo prolongado entre el AVE y el inicio de la rehabilitacin. Pobre apoyo social. Prolongacin del perodo flcido ms de 2 a 4 semanas. Ausencia de movimiento voluntario de la mano despus de 4 a 6 semanas. Espasticidad severa. Retraso en la aparicin de los reflejos. Compromiso de la propiocepcin y de la sensibilidad tctil ( lo que dificulta la recuperacin motora eficaz de la extremidad superior y de la marcha). Enfermedad concomitante (HTA, DM, Insuf. cardiaca, Obesidad) Dao enceflico bilateral.

Trastornos que se asocian con resultados desfavorables

          

Depresin clnica. AVE previo. Edad (por si sola no es agravante, salvo que se acompae de enfermedades propias de la involucin ). Complicaciones secundarias ( retracciones, limitaciones articulares, lceras, dolor, etc.). Hemisferio lesionado ( diferencias en la habilidad cognitiva para desarrollo de la rehabilitacin). Incontinencia intestinal y vesical que dura ms de 3 a 4 semanas. Negligencia persistente. Demencia. Ausencia de pareja. Coma al inicio Desempleo.

Complicaciones en la atencin del paciente hemipljico.

         

Espasticidad Retracciones tendinosas. Limitacin articular. Ulcera de decbito. Demencia reactiva. Desarrollo psicolgico negativista. Dificultad en la comunicacin. Alteraciones del esquema corporal. Invalidismo sobreaadido. Dolor (hombro doloroso).

Objetivos del tratamiento:

Objetivos generales:
       

Prevenir complicaciones. Lograr la independencia funcional del paciente o AVD.. Aceptacin por el paciente de su limitacin fsica, apoyo psicolgico. Aumentar potencia muscular y destreza del lado afectado y conservar el lado sano Mejorar coordinacin y equilibrio Lograr marcha lo ms funcional y esttica posible Mejorar trastorno de la comunicacin Trabajar sobre la reinsercin laboral, integrarlo a la sociedad.

Objetivos deben ser factibles y correlacionarse con las necesidades de cada paciente en particular para evitar la frustracin y abandono de la terapia.

Tratamiento Fisioteraputico:
Tratamiento fisioterpico del hemipljico reciente o agudo:
* *          

Precoz, a las 24 horas del AVE con alta clnica. Motivar y ensear a la familia y al enfermo.

Reeducacin de patrones normales de movimiento a travs de EFT. Estimulacin del lado partico nunca el lado sano. Concienciacin del movimiento activo por el paciente. Tratamiento postural, para prevenir complicaciones secundarias (pie equino), hombro subluxado. Movilizaciones pasivas (preparacin), activas (todos los patrones de mov.). Desarrollo equilibrio sentado y en bipedestacin. Ensear patrones estticos y dinmicos de la marcha (espalderas, paralelas, cinta de marcha con soporte del peso corporal). Uso de Jaula de Roche tanto para miembro superior como inferior. Electroestimulacin hombro partico, miembro inferior. Parafinero para contracturas.

Espasticidad: Caractersticas generales.



   

 

La espasticidad es el estado hipertnico propio en que se expresa la prdida del control piramidal sobre la motoneurona inferior. Hay un aumento de los reflejos de estiramiento. Se evita en los casos tratados precozmente. Es ms intensa en los grupos musculares mayormente demandados por la gravedad. La espasticidad causa ms alteracin funcional en la extremidad superior que en la inferior. El tratamiento descansa principalmente en posiciones adecuadas, rtesis y ejercicios de estiramiento para mantener y mejorar el rango de movimiento. Bloqueos de puntos motores o nervios perifricos: Fenol al 6 % en agua; toxina botulnica. Ejercicios teraputicos de estiramiento.

Tratamiento de la espasticidad.
Fisioteraputico: a) Tratamiento preventivo:
- Movilizaciones pasivas tempranas y frecuentes. - Uso de aditamentos ortopdicos que permitan un adecuado estiramiento de los msculos implicados. - Bipedestacin precoz (camilla bipedestadora, activo paciente).

b) Tratamiento rehabilitador:
- Kabat, EFT. - Piscina teraputica, hidroterapia. - Electroterapia (Galvanismo descendente). - Tcnicas de desaferentizacin (bloqueo y crioterapia).

Tratamiento de la espasticidad.
Tratamiento Mdico: a) Tratamiento medicamentoso: - Liorezal. - Baclofen. - Akatinol. -Toxina botulnica. b) Tratamiento ortopdico: -Ortesis corta o larga con tope equino a 90. -Frulas para miembro superior.

Hombro doloroso.
Es la complicacin ms frecuente en el hemipljico e interfiere en el Tratamiento rehabilitador.


Causas de la disfuncin del hombro hemipljico:  Subluxacin glenohumeral  Capsulitis adhesiva (hombro congelado)  Sndrome de pellizcamiento  Neuropata de traccin del plexo braquial  Bursitis y tendinitis.  Dolor central.

La disfuncin del hombro se presenta con mayor frecuencia en pacientes con miembro superior espstico, que en aquellos con miembro superior flcido. Tratamiento: individual,soportes de brazo, cabestrillos de hombro,etc. Ejercicios de rangode movimiento

Tratamiento preventivo: Hombro doloroso.

Correcto tratamiento postural hombro doloroso.

Evitar maniobras traumticas durante la movilizacin. Correcta colocacin del brazo en la cama. Uso de cabestrillo desde que se inicie la sedestacin. Movilizaciones pasivas suaves. Ejercicios activos de hombro en Jaula de Roche, flexo-extensin de brazo, rueda de hombro, Estimulacin elctrica.

Orientaciones en el domicilio al paciente con ACV: Enfermera, acompaante teraputico.

A.V.D: Vestido; iniciar por la extremidad afectada se usar ropa cmoda y de fcil colocacin. Calzado cerrado y el vestido y desvestido se har desde la posicin de sentado. Higiene: Adecuada hidratacin de la piel y cuidado para evitar erosiones y lceras prestando atencin a las prominencias seas (escaras). Usar colchn antiescara en buen estado y sbanas limpias y secas. El bao y el secado se har en sedestacin. Estimular continuamente al paciente a realizar las A.V.D. y A.V.D.I.

Orientaciones en el domicilio al paciente con ACV: Enfermera, acompaante teraputico.

Movilidad activa o pasiva: (15 2 3 veces por da). Objetivo: Evitar anquilosamientos, mayor atrofia muscular y prdida funcional. Ejercicios activos y autoasistidos. Si camina con apoyo o por si solo con dificultad se recomienda paseos cortos y frecuentes dos veces al da, mantener buen estado de animo. Si tuvo buena recuperacin motora se recomienda ejercicios de bicicleta, natacin y caminata de 30min. como mnimo para as favorecer su integracin social.

Heminegligencia en paciente hemipljico.

      

Es la falta de conciencia de una parte especfica del cuerpo o del ambiente externo. La negacin ocurre habitualmente en pacientes con AVE corticales del hemisferio derecho( no dominante). El paciente no responde a los estmulos visuales, auditivos o tactiles sobre el lado izquierdo del cuerpo. Los pacientes con severa hemiinatencin niegan la enfermedad, no reconocen sus propias partes corporales. La negacin puede mejorar espontneamente. Impide la realizacin de tareas funcionales y complica los esfuerzos de rehabilitacin. Mtodos de tratamiento: reentrenamiento, sustitucin de capacidades intactas y tcnicas compensatorias.

Heminegligencia en paciente hemipljico.

  

Colocacin en el domicilio: la ventana, la puerta principal, el televisor debern estar siempre del lado hemipljico. Se deber dar de comer, charlar, trasladar, acompaar siempre del lado hemipljico. En el gimnasio teraputico colocar al paciente: el lado sano frente a la pared sin estmulos, el hemipljico frente al gimnasio.

Preguntas y respuestas: Educadores de la salud.

Debe recibir rehabilitacin el paciente con AVE establecido? 50 % de los sobrevivientes viven durante 7,5 aos o ms. La calidad de vida del paciente que recibi rehabilitacin fue mucho mejor que aquel que no la tuvo. Se debe derivar al paciente a un centro o servicio de rehabilitacin? Debido a que existe tanta variacin entre los pacientes con AVE y que la evaluacin es compleja, el paciente debe ser derivado para que se le disee un programa de rehabilitacin individual..

Preguntas y respuestas: Educadores de la salud.

Cunto tiempo debe permanecer en cama el paciente con AVE agudo?

El paciente puede comenzar a sentarse en la cama o en una silla tan pronto como se ha estabilizado.

Cundo se ha estabilizado el AVE ?

Cuando ya no hay evidencia de progresin de los dficits neurolgicos durante 48 horas.

Muchos aspectos que se consideraban parte de la historia natural del AVE, han sido complicaciones prevenibles y evitables. La intervencin temprana de la rehabilitacin acorta la estada hospitalaria. Los pacientes que ingresan 35 das despus del inicio del AVE , requirieron el doble de rehabilitacin que los pacientes que lo hicieron antes.

Preguntas y respuestas: Educadores de la salud.

Cundo se debe derivar al paciente? Tan pronto se haya estabilizado, cuando ya no muestra progresin de los dficit neurolgicos, siempre que rena algunos criterios sencillos como tener un nivel de conciencia que le permita seguir algunas rdenes simples, y que recuerde y aplique hoy lo que aprendi ayer. Cundo debe comenzar la rehabilitacin despus del inicio del AVE ? Algunos procedimientos de rehabilitacin deben comenzar el primer da , especialmente aquellos dirigidos a prevenir el desarrollo de complicaciones.

Escala prehospitalaria de accidente cerebrovascular de Cincinnati o la Escala de Cincinati. .



Asimetra facial. Si pedimos a la persona que nos sonra y slo es capaz de elevar el labio de un lado y no el otro. Deriva del brazo: Si pedimos a la persona que levante los brazos y uno queda ms levantado que el otro o directamente hay un brazo que no es capaz de levantar. Alteracin en el habla: Al sugerirle a la persona que nos hable, no es capaz de hacerlo o lo hace utilizando palabras equivocadas o sin coherencia.