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Versin 4 febrero de 2007

Actualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

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Profesores: Jordi Calls Servicio de Nefrologa del Hospital de Manacor Josep Estelrich Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca Francisca Fiol Mdico de Atencin Primaria del C.S. Son Serra Jordi Forteza - Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitari Son Dureta Antonio Jover Mdico de Atencin Primaria del C.S. Arquitecte Benassar Iciar Martnez - Servicio de Farmacia del Hospital Universitari Son Dureta Jos Antonio Martnez C.S. Sant Antoni Eivissa-Formentera Andres de la Pea - Servicio de Medicina Interna del Hospital Son LLtzer Tomas Ripoll - Servicio de Cardiologa del Hospital Son Lltzer Fernando Rigo Mdico de Atencin Primaria del C.S. Emili Darder Toms Rodrguez Mdico de Atencin Primaria del C.S. Son Ferriol Mateo Segu Mdico de Atencin Primaria C.S. Dalt Sant Joan Menorca Angel Solis Servicio de Nefrologa del Hospital Can Misses de Eivissa Coordinacin del curso Cecilia Calvo Pita Centro de Evaluacin e informacin del Medicamento Directores: Francisco Campoamor Centro de Evaluacin e informacin del Medicamento Montse Vilanova Centro de Evaluacin e informacin del Medicamento

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Actitud clnica ante la HTA

Gua Clnica N 3, 2006 RIESGO CARDIOVASCULAR Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca

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Clasificacin segn los niveles de presin arterial

Categora ptima normal normal elevada HTA grado 1 (leve) HTA grado 2 (moderada) HTA grado 3 (grave) HTA sistlica aislada PA sistlica
(mm Hg)

PA diastlica
(mm Hg)

<120 120-129 130-139 140-159 160-179 u180 u140

<80 80-84 85-89 90-99 100-109 u110 <90

Fuente: 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053

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La HTA es uno de los principales factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular

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Evaluacin clnica del paciente hipertenso

Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular

Repercusin orgnica de la HTA: -Lesin de rgano diana -Enfermedad clnica asociada

Clculo del riesgo cardiovascular global del paciente

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Tablas REGICOR

sexo diabetes tabaco edad PAs y PAd colesterol total HDL

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Tratamiento y riesgo cardiovascular

Riesgo de cualquier acontecimiento cardiovascular en 10 aos NNT (asumiendo una reduccin de 10/5 mmHg en la PAs y PAd respectivamente y una reduccin del 25% en el riesgo relativo)
27 40 53 80 160 400

30% 20% 15% 10% 5% 2%

WHO/ISH writing group. J Hypert 2003;21:1983-92

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Eleccin del tratamiento segn riesgo CV

PA Normal alta (130-139/85-89) factores asociados riesgo < 10% sin LOD ni ECA riesgo u10% o LOD ECA Grado 1 o 2 (140-179/90109) riesgo < 10% sin LOD ni ECA ACTITUD recomendaciones EV EV durante 6-12 meses EV + TF EV durante 6 meses (controles 1-3-6 mes) <140/90 control semestral 140-149/90-94 insistir EV y valorar TF(*) u150/95 TF ECA o LOD o riesgo u10% Grado 3 (u180/110) cualquier situacin EV + TF EV + TF inmediato si no respuesta: valorar TF(*)

EV: estilo de vida; TF: tratamiento farmacolgico; LOD: lesin de rgano diana; ECA: enfermedad clnica asociada. (*)Valorar segn preferencias del paciente y nivel de riesgo (si diabetes se recomienda<130/80). Fuente: Gua Clnica N 3, 2006. Riesgo cardiovascular. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca.

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Eleccin del tratamiento en funcin del riesgo cardiovascular global

Fuente: ESH/ESC, 2003.

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Objetivos del tratamiento de la HTA

Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados
Objetivo de la terapia en general diabetes, nefropata crnica o riesgo alto PA a alcanzar <140/<90 <130/<80

insuficiencia renal y proteinuria >1g/da

<125/<75

Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad y mortalidad)

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TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Instaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacolgico

No fumar Evitar el sobrepeso Ejercicio fsico Dieta hiposdica Limitar el consumo de alcohol

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO

diurticos calcioantagonistas ARA-II

beta-bloqueantes IECA
alfa-bloqueantes

Los alfa-bloqueantes no se recomiendan como tratamiento inicial de la HTA

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SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL situacin de los alfa-bloqueantes alfa-

Doxazosina se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca No se deben seleccionar como tratamiento inicial de la HTA salvo que se justifique por la presencia de otras circunstancias del paciente distintas a la HTA (hiperplasia benigna de prstata)

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Frmacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones

indicacin principal Diurticos - edad avanzada - raza negra - HTA sistlica aislada - IC (asa, espironolactona) - prevencin 2 IAM (espironolactona) - prevencin 2 ictus (tiazidas) - cardiopata isqumica - IC - taquiarrtmia - embarazo - HTA sistlica aislada (DHP) - edad avanzada (DHP) - angina - taquicardia supraventricular (no DHP) - IC - prevencin 2 IAM - diabetes - nefropata diabtica tipo 1 - nefropata diab. 2 incipiente (microalbuminuria) - nefropata diabtica 2 - HVI - prostatismo posible utilidad - diabetes - osteoporosis contraindicacin - gota e hiperuricemia - hiperpotasemia (antag. aldoster.) - IRC (antag. aldoster.) precaucin - dislipemia (dosis altas) - embarazo

Betabloqueantes

- migraa - hipertiroidismo - temblor esencial - fibrilacin auricular - arteriopata perifrica - aterosclerosis carotdea (no DHP) - fibrilacin auricular (no DHP) - HTA por ciclosporina o tacrolimus (DHP) - prevencin 2 ictus - nefropata no diabtica (precaucin si Cr 2,5) - proteinuria

- Asma, EPOC - bloqueo AV 2-3r grado - bradicardia (<50 lpm) - Raynaud y arteriopata perifrica moderada-grave - IC (verapamil, diltiazem) - bloqueo AV 2-3r grado (verapamil, diltiazem)

- dislipemia (dosis altas) - intolerancia a la glucosa - depresin - limitacin de la capacidad de ejercicio - taquiarrtmia (DHP) - IC (DHP)

Calcioantagonistas

IECAs

- embarazo - estenosis bilateral arteria renal - hiperpotasemia

ARA-2

- intolerancia a IECAs (tos)

- embarazo - estenosis bilateral arteria renal - hiperpotasemia - hipotensin ortosttica

- antecedente de edema angioneurtico con IECAs - IC

alfa-bloqueantes

- dislipemia

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SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL consideraciones generales

La prescripcin de tratamiento farmacolgico no excluye la necesidad de insistir en las medidas higinico-dietticas Todos los grupos de antihipertensivos presentan similar eficacia para reducir la presin arterial y mejorar el pronstico de la HTA Es ms importante la reduccin de las cifras de presin arterial que el frmaco con el que se consigue Las pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimiento teraputico

En pacientes sin otra patologa asociada ningn grupo de frmacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste

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SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL situacin de las tiazidas

Fuente: El ojo de Markov, N 5, junio de 2004

Son la opcin ms razonable como primera eleccin en sujetos con HTA leve-moderada que no presenten otra patologa o condicin asociada

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SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL situacin de los beta-bloqueantes beta-

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SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL monoterapia o dos frmacos en asociacin?

PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por monoterapia encima del objetivo teraputico PAs u20 mmHg o PAd u10 mmHg por encima del objetivo teraputico

terapia combinada
(tiazida + otro frmaco)

Las asociaciones preferentes sern aquellas que incluyan una tiazida

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Asociaciones de frmacos antihipertensivos recomendadas

Diurtico

IECA/ARA

alfa-bloq

BBQ
*

ACA

Lneas contnuas: asociaciones recomendadas; lneas discontnuas: asociaciones potencialmente tiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).

Algoritmo de tratamiento de la HTA esencial

Medida PA

riesgo cardiovascular global

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tto farmacolgico indicado?

NO

CONTROL

SI 20/10 mmHg por encima objetivo?

NO

SI

<65 aos

65 aos o subsahariano

T (o A o B)
respuesta insuficiente

T (o C)

Escaln 1

T + (A o B)
insuficiente

T+C

Escaln 2

T+A+B
insuficiente

T+A+C

Escaln 3

aumentar dosis diurtico, asociar -bloq

ESPECIALIZADA

Escaln 4

A- IECA (o ARA si intolerancia) B- betabloqueante C- calcioantagonista T- tiazida

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SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL en presencia de otras patologas o condiciones asociadas (1)
ELECCIN ALTERNATIVA

< 65 aos sin otra condicin asociada > 65 aos etnia subsahariana (cualquier edad) HTA sistlica aislada diabetes nefropata diabtica nefropata no diabtica

tiazida dosis baja tiazida dosis baja tiazida dosis baja tiazida dosis baja tiazida dosis baja o IECA IECA o ARA IECA (precaucin si Cr >2,5; vigilar K+) diurtico de asa

BBQ, IECA ACA ACA ACA (DHP) ARA (si intolerancia a IECA), ACA, BBQ

ARA (si intolerancia a IECA)

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SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL en presencia de otras patologas o condiciones asociadas (2)
ELECCIN ALTERNATIVA COMENTARIOS

IC

IECA, BBQ, espironolactona

ARA (si intolerancia a IECA)

DHP de accin corta (nifedipino) y doxazosina contraindicados

fibrilacin auricular o taquiarritmia supraventricular angina prevencin 2 IAM

BBQ o ACA (verapamil, diltiazem) BBQ, amlodipino BBQ (+IECA si disfuncin ventricular) IECA+tiazida tiazida dosis baja IECA BBQ (cardioselectivo) slo si leve ACA no-DHP (si no tolera BBQ) DHP de accin corta contraindicadas ACA (DHP) contraindicadas

prevencin 2 ictus arteriopata perifrica

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SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL en presencia de otras patologas o condiciones asociadas (3)
ELECCIN ALTERNATIVA COMENTARIOS

asma o EPOC migraa prostatismo IECA indicado pero no tolerado (tos) embarazo

tiazida dosis baja BBQ o verapamil alfabloqueante ARA alfa-metildopa BBQ (atenolol, labetalol) captopril hidralazina

precaucin BBQ

ARA tambin causan edema angioneurtico IECA, ARA contraindicados precaucin diurticos nunca furosemida i.m. (riesgo de sdr. coronario agudo concomitante no diagnosticado) ni nifedipino sublingual

urgencia hipertensiva

atenolol, furosemida

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SELECCIN DE LA MOLCULA DE ELECCIN DENTRO DE CADA GRUPO FARMACOLGICO criterios de seleccin

Existencia de ensayos clnicos comparativos de tamao y calidad metodolgica adecuada frente a una alternativa teraputica apropiada en los que se demuestre: superioridad en eficacia clnicamente relevante alguna mejora en otros aspectos (seguridad, conveniencia) que aporten un beneficio en algunos pacientes Llevar ms de 5 aos comercializado seguridad bien conocidos Relacin coste/beneficio adecuada perfiles de efectividad y

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SELECCIN DE LA MOLCULA DE ELECCIN DENTRO DE CADA GRUPO FARMACOLGICO

frmaco recomendado DIURTICO tiazida hidroclorotiazida clortalidona indapamida furosemida atenolol carvedilol enalapril Lisinopril (ALLHAT) Ramipril (HOPE) Losartn (LIFE) Irbesartn dihidropiridina (DHP) nifedipino retard nifedipino Oros amlodipino verapamil (ret. o HTA) diltiazem retard

asa BBQ IECA cardioselectivo alfa-beta

ARA-II ACA

no DHP

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Principales ensayos de ARA en HTA

(tomado de la Gua de la SEH-LELHA) SEHensayo N ARA vs objetivo 1

LIFE SCOPE VALUE IDNT RENAAL IRMA-2 MARVAL MOSES

9.193 1.513 15.245 1.146 1.513 590 322 1.405

losartn candesartn valsartn irbesartn losartn irbesartn valsartn eprosartn

atenolol placebo amlodipino amlodipino placebo placebo amlodipino nitrendipino

0,85 (0,76-0,96) 0,89 (0,75-1,04) 1,04 (0,94-1,15) 0,77 (0,63-0,93) 0,84 (0,72-0,98) 0,30 (0,14-0,61) 0,64 (0,54-0,73) 0,79 (0,66-0,96)

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HTA resistente o refractaria

Cuando no se alcanza el objetivo teraputico a pesar de:
Instaurar Prescribir

modificaciones en el estilo de vida al menos tres frmacos (uno de ellos diurtico)

Causas de HTA resistente

y y y y y y y

HTA secundaria incumplimiento teraputico frmacos con efecto presor (AINE, corticoides, anticonceptivos, cocana..) no seguimiento de las recomendaciones de estilo de vida (aumento de peso, alcohol,) sobrecarga de volumen (insuficiencia renal, dosis insuficiente de diurticos, ingesta de sal) apnea del sueo HTA esprea (manguito pequeo, bata blanca)

Derivacin a Atencin Especializada

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Crisis hipertensivas
Emergencia hipertensiva
-Compromiso vital por lesin en rgano diana -reducir la PA de modo urgente Tratamiento con labetalol y remisin a Urgencias hospitalarias No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular

Urgencia hipertensiva
-No existe compromiso vital por lesin en rgano diana -Reducir la PA de modo subagudo Tratamiento con captopril, atenolol o labetalol administrados por va oral No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular

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Hipertensin en el embarazo
No hay evidencia de que el tratamiento de presiones arteriales inferiores a 170/110 mmHg aporte beneficios ni para el feto ni para la madre
Eleccin yE-metildopa yBBQ (incluyendo labetalol) (en 1er-2 trimestre se han asociado a bajo peso al nacer) yACA (nifedipino de liberacin retardada) yhidralazina yIECAs/ARA2 ydiurticos (salvo si fallo cardiaco en preeclampsia)

Alternativas de segunda lnea

Contraindicados

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promover hbitos de vida saludables y estimular el cumplimiento teraputico

Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y debe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc) Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de lograr reducir el peso y combatir la inactividad fsica de forma sostenida a largo plazo Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la necesidad de persistir en esos cambios aunque se reciba medicacin, as como explicar la utilidad de las medidas no farmacolgicas para disminuir la necesidad de medicacin A igualdad de relacin beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola toma diaria, para facilitar el cumplimiento Usar dosis bajas siempre que sea posible, como modo de minimizar los efectos secundarios Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios de las nuevas medicaciones y cul deba ser su actitud ante los mismos Citar al paciente con mayor frecuencia durante las primeras semanas tras iniciar o cambiar la pauta medicamentosa No retrasar el recurso a la terapia combinada con dos o ms frmacos cuando existan criterios para ello Individualizar el tratamiento, tomando en consideracin factores personales que puedan influir sobre la valoracin subjetiva de los posibles efectos adversos (capacidad de ejercicio, disfuncin sexual, etc), incluyendo el coste de la medicacin para el sistema y el paciente

Educacin en salud del paciente:

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Coste comparado del tratamiento antihipertensivo

DILTIAZEM re tard 120-300 m g/da VERAPAMIL retard 240 m g/da
12 4 ,1 19 2 ,7 37 1

AMLODIPINO 5-10 m g/da NIFEDIPINO retard 20-60 m g/da

5 5 ,5 8 0 ,3

2 0 0 ,7 2 4 0 ,9

IRBESARTN 150-300 m g/da LOSARTN 50-100 m g/da

2 19 2 15 ,3

3 10 ,2

4 16 ,1

RAM IPRIL 2,5-5 m g/da LISINOPRIL 10-20 m g/da ENALAPRIL 5-20 m g/da
2 5 ,5 7 6 ,6 6 8 ,1

10 2 ,2

13 1,4

12 4 ,1

CARVEDILOL 12,5-25 m g/da ATENOLOL 25-50 m g/da

19 2 6 ,8 13 ,4

15 5 ,7

FUROSEMIDA 40 m g/da INDAPAMIDA 1,5-5 m g/da CLORTALIDONA 12,5-25 m g/da HIDROCOLOROTIAZIDA 12,5-50 m g/da
14 ,6 7 ,3

4 0 ,1 8 0 ,3 10 0 ,7 c o s t e ( e uro s ) 5 1,1

2 1,9

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Coste anual del tratamiento en monoterapia de los frmacos antihipertensivos seleccionados para la Gua

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Guas clnicas revisadas en la elaboracin de este captulo de la Gua interniveles de Baleares

2003 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053. 2003 WHO/ISH statement on management of hypertension. J Hypertension 2003;21:1983-92. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure: the JNC VII report. JAMA 2003;289:2560-72. NICE Clinical Guideline 18. Management of hypertension in adults in primary care (June 2006). CEIPC 2004. Adaptacin espaola de la gua europea de prevencin cardiovascular. Hipertensin 2004;21:403-17. Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Sociedad Espaola de Hipertensin - Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA). Hipertensin 2005;22 (supl 2):58-69.

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