Terapia Elctrica

Desfibrilacin Cardioversin

INTRODUCCION
La desfibrilacin ventricular y la cardioversin son recursos teraputicos que forman parte fundamental del soporte cardiaco vital avanzado.

TIPOS DE DESFIBRILADORES

Desfibriladores externos manuales (o de palas) Desfibriladores externos automatizados (DEA) Desfibriladores internos automatizados (implantados)

Desfibrilacin y RCP
Una combinacin importante. El ritmo ms frecuente en paro cardiaco es la FV. El tratamiento de la FV es la desfibrilacin. La probabilidad de xito de la desfibrilacin se reduce rpidamente con el tiempo. La FV tiende a deteriorarse hasta la asistlia en pocos minutos.
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Desfibrilacin y RCP
Cada minuto que pasa entre el inicio del paro cardiaco y la administracin de la desfibrilacin, sin RCP, reduce la probabilidad de xito en 7% a 10%. Cuando se administra RCP por un RNP (reanimador no preparado) , la disminucin en la sobrevida es menos drstica: 3% a 4%. La RCP puede duplicar o triplicar el ndice de sobrevida.

Desfibrilacin y RCP
El RNP administra RCP inmediatamente. La desfibrilacin se aplica antes de 5 min. Aumenta la probabilidad de sobrevida, sin dao neurolgico en adultos en paro cardiaco por FV. RCP proporciona una pequea cantidad de O2 y sustrato al tejido cerebral y miocrdico. RCP sola no eliminar la FV.
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RCP y DAE, lo nuevo .

Tres acciones importantes: - Activar el SME. - Proporcionar RCP. - Utilizar un DAE. En los primeros momentos del paro cardiaco. Si hay mas de un RNP, dos o mas de estas y otras acciones se pueden realizar simultneamente.
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RCP y DAE, lo nuevo .

No retrasar la RCP. No retrasar la desfibrilacin. No dejar de combinar RCP con la desfibrilacin. Cuntas descargas deben administrarse antes de reasumir la RCP? Qu se hace primero, RCP o Desfibrilacin?
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Cuando un rescatista est presente en el momento en que suceda un paro cardiaco en el prehospitalario, y hay un DAE inmediatamente disponible, deber usarlo lo ms pronto posible . Cuando el paro cardiaco sucede dentro del hospital con DAE, deber iniciar RCP y utilizar el DAE tan pronto como est disponible.

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Cuando el paro cardiaco prehospitalario no es presenciado por RP, deben dar 5 ciclos de RCP (2 min.) antes de revisar el ritmo e intentar la desfibrilacin (clase llb). 5 ciclos de RCP deben durar entre 1.5 a 3 mins. (2 min. es el promedio).

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Al utilizar un DAE, el tiempo que transcurre entre la primera descarga y el reinicio de las compresiones, usando el protocolo de 3 descargas, eran de 37 segundos. Este retraso no se justifica ante el hecho de que la primera descarga tiene un ndice de xito de >90% cuando se utiliza un DAE moderno, de energa bifsica.
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Si la primera descarga falla, el beneficio de otra descarga es baja. La RCP es benfica porque proporciona O2 y sustrato, aunque sea en pequea cantidad, y tiene ms valor. Es mejor utilizar el protocolo de 1 descarga y RCP.

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Cuando se presenta FV/TVSP, el RP deber administrar una descarga e inmediatamente despus iniciar la RCP (Clase lla). No deber retrasar las compresiones para revisar ritmo o pulso. Despus de 5 ciclos de RCP (2 min.) el RNP deber utilizar el DAE para entonces analizar el ritmo y descargar si esta indicado (Clase llb). El RP puede interpretar el ritmo en el osciloscopio del desfibrilador manual.
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Si el DAE detecta un ritmo no descargable, del RNP reiniciar la RCP con compresiones torcicas (Clase llb). No se justifica el temor de que las compresiones pudieran provocar una FV recurrente ante un ritmo post desfibrilacin organizado.

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Los RP deben practicar la coordinacin eficiente de RCP con Desfibrilacin. Cuando la FV dura mas de unos minutos, se presenta deplecin de O2 y sustratos. Un periodo corto de RCP proporciona el sustrato tan valioso y aumenta la posibilidad de que la desfibrilacin terminar la FV y retornar un ritmo perfusor.

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Las caractersticas de las ondas de la FV predicen que entre ms corto sea el tiempo entre las compresiones torcicas y la descarga, mayor ser la posibilidad de eliminar la FV. An en trminos de segundos ..

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El rescatista debe minimizar las interrupciones en las compresiones torcicas para la valoracin del ritmo y la administracin de descargas, y deber estar preparado para reiniciar la RCP inmediatamente despus de las descargas.

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Cuando estn 2 rescatistas, el que opera el DAE deber estar preparado para enviar la descarga tan pronto como el que comprime el trax retire las manos. Debe asegurarse que nadie toca al paciente ni a la cama o camilla. Los rescatistas debern practicar RCP y DAE estando solos.
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Tipo de ondas y niveles de energa

La desfibrilacin hace pasar una corriente elctrica a travs del trax y corazn del paciente con FV/TVSP para despolarizar masivamente las clulas del miocardio y eliminar la FV/TV. Es un evento electrofisiolgico. Ocurre entre 300 y 500 milisegundos despus de la descarga. Desfibrilacin = Terminacin de FV por al menos 5 segundos despus de la descarga.

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Tipo de ondas y niveles de energa

La FV frecuentemente recurre despus de descargas exitosas. No significa que la descarga no fue exitosa. No confundir Desfibrilacin con Resucitacin (Recuperacin de un ritmo perfusor, sobrevivir y ser dado de alta del hospital).

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Tipo de ondas y niveles de energa

Los desfibriladores modernos se clasifican en 2 tipos de acuerdo al tipo de onda de energa de la descarga que emiten: - Monofsicos. - Bifsicos. Los primeros equipos eran monofsicos, actualmente, tanto los manuales como los DAE son bifsicos.
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Tipo de ondas y niveles de energa

Ninguno de los dos tipos de onda de energa (monofsica o bifsica) ha demostrado ser consistentemente superior en cuanto a resultados exitosos obtenidos. Hay indicios de que dosis de energa bifsica iguales o menores que la monofsica es segura y efectiva para terminar la FV.

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Tipo de ondas y niveles de energa

Monofsico: Corriente unipolar (direccin del flujo de energa). Hay de 2 tipos dependiendo de la rapidez en que el pulso de la corriente retorna a cero: - Onda Monofsica Damped (Retardada) Sinusoidal (MDS). - Onda Monofsica Truncada Exponencial (MTE).

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Tipo de ondas y niveles de energa

No se ha determinado el nivel de energa bifsica ptimo para la terminacin de FV. Algunos estudios han demostrado que niveles bajos de energa (200j) han resultado seguros y exitosos, incluso ms de la utilizacin de niveles ms altos de energa monofsica (200300-360j).

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Tipo de ondas y niveles de energa

Se podra compensar la impedancia de cada paciente cambiando la duracin y el voltaje de las descargas. Se desconoce el rango ptimo de PrimeraFase / Segunda-Fase. Se desconoce la amplitud de onda ptima. Los resultados finales darn las respuestas en un futuro.
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Tipo de ondas y niveles de energa

Estudios recomiendan utilizar niveles de energa bifsica del tipo MTE de 150 a 200j para la primera descarga. 120j con onda bifsica rectilnea. Para las descargas subsecuentes, utilizar el mismo nivel de energa, o niveles ms altos (Clase lla)

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Tipo de ondas y niveles de energa

Ninguna de las dos modalidades (Fijas o escalonadas) ha demostrado ser superior en la terminacin de FV. Cualquiera se puede utilizar con seguridad para terminar la FV de corta duracin (Clase lla). Se requieren ms estudios.

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DAE
Equipo computarizado sofisticado y confiable. Guan al RNP o RP para realizar una desfibrilacin segura. Algunos prototipos registran frecuencia y profundidad de la compresiones torcicas. Estos harn la RCP ms efectiva.

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DAE
Desde 1995 la AHA ha recomendado la implementacin de programas de RCP que incluyan el uso de los DAE. Acceso Pblico al DAE (APD). Reducir el tiempo: Inicio de FV / desfibrilacin. RNP y DAE en sitios pblicos. nfasis en: Organizacin, planeacin, entrenamiento, y enlace con el SME. Programa de control de calidad.
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DAE
Estudios diversos han demostrado un ndice de supervivencia de 41% a 71% cuando existe un programa de RNP y DAE disponibles. Se administra RCP inmediatamente. Se solicita personal del SME. Se utiliza un DAE antes de 3 a 5 minutos de iniciar el paro cardiaco.

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Programas RNP + DAE

Los DAE no son tiles en caso de que el ritmo de paro no sea FV o TV. Despus de la DAE, se presenta en muchos casos un ritmo no perfusor. Se requiere de RCP mientras el ritmo comience a perfundir. Esto debe ser enseado al RNP. RCP + DAE + RCP.
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Anlisis automatizado del ritmo

Han sido probados tanto in vitro (vs simuladores de ritmos) como en casos reales. Han demostrado ser muy eficientes en el anlisis de ritmos. Aunque no estn diseados para la cardioversin sincronizada, algunos equipos sugerirn la cardioversin para TV monomrfica o polimrfica si la frecuencia o morfologa de la onda R salen de parmetros preestablecidos.
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Colocacin de los parches

Electrodos .. Sitios convencionales (Esterno-apical). Parche derecho se coloca debajo de la clavcula derecha sobre la lnea media clavicular (Clase lla). Parche izquierdo se coloca sobre el 5 espacio intercostal y la lnea axilar anterior o media (Clase lla).
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DAE en nios
Se desconocen los niveles de energa ms bajo y ms altos efectivos en pacientes peditricos. Dosis de 4j/kg de peso (Hasta 9j/kg) han demostrado ser efectivas, y sin efectos adversos. La corriente bifsica es igual de efectiva que la monofsica, y ms segura.

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DAE en nios
En la desfibrilacin manual se recomienda una dosis inicial de 2j/kg de peso (Clase lla), y las descargas subsecuentes de 4j/kg de peso (Clase indeterminada). Algunos equipos tienen una alta sensibilidad y especificidad para la FV. Algunos equipos cuentan con atenuador de corriente (Parche-cable o llave).
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DAE intrahospitalario
Hasta el 2005 no haba consenso sobre el beneficio de DAE vs Desfibrilador manual. En las reas intrahospitalarias donde las camas no cuentan con monitores, u otras reas como consulta externa, laboratorio, pasillos, comedores, etc. Facilitar la desfibrilacin dentro de los primeros 3 minutos del paro cardiaco.

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Desfibrilacin manual
Tanto la corriente bifsica de alta y baja energa son efectivas. El tipo de onda vara. Energa fija o escalonada son igualmente efectivas. Cualquier mencin de mayor efectividad de cualquier modalidad no se puede apoyar hasta el momento.
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Desfibrilacin manual
Los desfibriladores bifsicos utilizan una de dos formas de ondas: - Monofsica Damped (Retardada) sinusoidal (MDS). - Monofsica Truncada Exponencial (MTE). Cada una es efectiva para terminar FV dentro de un rango especfico de energa.

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Desfibrilacin manual
La dosis ideal de energa es aquella que ha sido documentada como efectiva al utilizar un tipo de equipo especfico. Los manufactureros deben sealar en el equipo esta informacin (Nivel de energa y tipo de onda). El rescatista debe seguir estas recomendaciones.
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Desfibrilacin manual
Con un desfibrilador bifsico se recomienda seleccionar niveles de energa de 150j a 200j con ondas MTE, o 120j con ondas bifsicas rectilneas para la descarga inicial. Para las siguientes descargas seleccionar el mismo nivel de energa o uno ms alto (Clase lla).

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Desfibrilacin manual
En este contexto, Seleccionar se refiere a la dosis elegida por el operador (o al programado por el manufacturero del DAE). Recordar que puede haber variacin entre la energa seleccionada y la energa descargada (depende de la impedancia).

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Desfibrilacin manual
Si el rescatista desconoce el nivel de energa efectivo de un equipo manual bifsico especfico, puede seleccionar el nivel de 200j para la primera descarga. Puede que no sea el nivel ptimo, pero cae dentro del rango reportado como efectivo. Las descargas subsecuentes pueden ser del mismo nivel de energa o niveles ms altos (Clase lla).

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Desfibrilacin manual
Este nivel de energa se puede seleccionar en todos los desfibriladores manuales bifsicos disponibles hasta 2005. Es una dosis Default por consenso, ms que una dosis recomendada. Utilizar la dosis recomendada por el manufacturero (se elimina dosis Default).

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Desfibrilacin manual
Si se utiliza un desfibrilador manual monofsico, seleccionar el nivel de energa de 360j para todas las descargas. Si la FV es eliminada, pero recurre, utilizar el nivel de energa que logr eliminarla por primera vez.

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Sabas que

La desfibrilacin se logra generando una amplitud en el flujo de corriente y sosteniendo dicho flujo por cierto intervalo de tiempo. El operador selecciona el nivel de energa en Julios (unidad de trabajo). Es el flujo de corriente (Amperios) es lo que despolariza al miocardio. La corriente depende del nivel de energa seleccionado, de la posicin del corazn en el trax y de la impedancia entre las paletas.
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Sabas que

El factor ms importante para la sobrevida en caso de paro cardiaco por FV es la pronta desfibrilacin. La mancuerna: RCP + Desfibrilacin. En ciertas situaciones el mdico puede modificar la secuencia.

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Impedancia transtorcica
Aplicar las paletas firmemente sobre el trax (pasta o parche de gel). Evitar colocarlas sobre los electrodos de un EKG. Eliminar el exceso de vellos, sin que esto retrase la desfibrilacin. Utilizar parches autoadheribles.

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Posicin de los electrodos

Una paleta (Esternal) se coloca debajo de la clavcula derecha, sobre la lnea media clavicular. Otra paleta (Apex) se coloca sobre el 5 espacio intercostal y la lnea axilar anterior o media. No embarrar gel conductor sobre la piel del paciente, entre las paletas.
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Cardioversin sincronizada
Descarga sincronizada con el complejo QRS. Evitar descargar en el periodo relativamente refractario del ciclo cardiaco. Puede provocar FV. La dosis de energa es mas baja. Las descargas de baja energa siempre deben administrarse en forma sincronizada para evitar inducir la FV.

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Cardioversin sincronizada
Est indicada en las taquiarritmias inestables que presentan QRS organizados y pulso. Los signos de inestabilidad hemodinmica incluyen: - Alteracin del estado mental. - Dolor precordial persistente. - Hipotensin. - Disnea. - Signos de choque y/o edema pulmonar agudo.
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Cardioversin sincronizada
Est indicada en: - Taquicardia supraventricular inestable, debida a fenmeno de reentrada. - Aleteo auricular. - Fibrilacin auricular. Interrumpe la va de reentrada. Tambin est indicada en la TV monomrfica inestable.
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Cardioversin sincronizada
No es til para tratar: - Taquicardia sinusal. - Taquicardia del tejido de la unin. - Taquicardia auricular ectpico o mltifocal Estos tienen un marcapasos autnomo. La cardioversin pudiera incluso empeorar una taquicardia con marcapasos autnomo.

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Cardioversin sincronizada
No se utiliza para tratar la FV/TV sin pulso. Tampoco sirve para la TV polimrfica inestable. Estos requiere desfibrilacin asincrnica con niveles altos de energa.

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Cardioversin sincronizada
La dosis inicial de energa monofsica para la cardioversin sincronizada de la fibrilacin auricular es de 100j a 200j. La cardioversin sincronizada del aleteo auricular y de otras taquiarritmias supraventriculares generalmente requieren menos energa. Una dosis inicia de 50j a 100j de energa con onda MDS suele ser suficiente
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Taquicardia Supraventricular
Si la dosis inicial de 50j falla, los rescatistas deben incrementar la dosis en forma escalonada.

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Cardioversin bifsica
Ya existen equipos para la cardioversin sincronizada con energa bifsica. No se han establecido con certeza las dosis de energa para las diferentes arritmias a tratar. La experiencia en fibrilacin auricular utilizando ondas rectilneas y MTE apoyan el uso de dosis inicial de 100j a 120j. Escalando la dosis si es necesario.
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Cardioversin bifsica
Esta dosis inicial con este tipo de ondas han demostrado ser tiles en terminar la fibrilacin auricular en un 80 a 85% de los casos. Hasta que se disponga de mas estudios, se recomienda extrapolar estas dosis para el manejo de las otras arritmias supraventriculares.
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Cardioversin bifsica
No existe diferencia en los resultados al utilizar ondas bifsicas MTE u ondas monofsicas rectilneas.

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Taquicardia Ventricular (TV)

El nivel de energa y los tiempos de las descargas para eliminar la TV depende de: - Las condiciones del paciente. - Caractersticas morfolgicas de la TV. Las TV sin pulso se tratan con desfibrilacin asincrnica con niveles altos de energa.

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Taquicardia Ventricular (TV)

La TV monomrfica (regular) inestable es tratada con cardioversin sincronizada. La TV Polimrfica (Irregular) inestable con o sin pulsos se trata con desfibrilacin asincrnica de alta energa. La TV monomrfica responde bien a la cardioversin monofsica a dosis iniciales de 100j. Si no responde se pueden escalonar las dosis.

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Taquicardia Ventricular (TV)

Ante la duda si el paciente presenta inestable presenta TV monomrfica o polimrfica: Desfibrila en forma asincrnica. La TV polimrfica no sostendr un pulso por mucho tiempo. Cualquier intento de distinguir TV monomrfica de TV polimorfica en un paciente inestable puede resultar en prdida de tiempo valioso.

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