AGA

Rodolfo Rivas Rojas Residente de Pediatra Hospital de Emergencias Grau

Aire ambiental PO2 = 149 mmHg PCO2 = 0 mmHg

GAS ALVEOLAR pACO2=40 mmHG pAO2=104 mmHg OXIGENACION PvO2 =40 mmHg PvCO2=60 mmHg Sangre venosa VENTILACION PaO2 = 90 mmHg PaCO2 = 40 mmHg Sangre Arterial

PARAMETROS: y Presin Arterial de Oxgeno (PaO2). y Diferencia Alveolo-Arteral. y Indice Arterio-Alveolar. y Indice oxigenatorio.

OXIGENACION

OXIGENACION
1. Presin arterial de oxgeno (PaO2) Se obtiene directamente del AGA. y Hipoxemia: disminucin PaO2.
Absoluta: PaO2 < 50 mmHg. Relativa: PaO2 menor a la esperada para el FiO2 que recibe el neonato.

PaO2 esperado = FiO2 x 5

y

Hiperoxemia: PaO2 > de 100 mmHg.

OXIGENACION
2. Diferencia Alveolo-Arterial de Oxgeno (DA-a) y Normalmente la PAO2 > PaO2 gracias a eso se realiza el intercambio gaseoso. y Se calcula mediante frmula: D(A-a) = PAO2 PaO2
PaO2 se obtiene del AGA y la PAO2 se calcula por la frmula:

PAO2 = FiO2 x (Pb PH2O) PaCO2/0.8 Pb = 760, pH2O = 47, PaCO2 se obtiene del AGA

OXIGENACION
2.Diferencia Alveolo-Arterial de Oxgeno (DA-a) y < 20 : Normal. y 20 a 200 enfermedad pulmonar moderada. y 200 a 400 Enfermedad pulmonar severa. y > 600 por ms de 8 horas: Mortalidad de 80%. y > 250 insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin mecnica.

OXIGENACION
3. ndice Arteria-alveolar (PaO2/PAO2) y Se obtiene de dividir la PaO2 entre la PAO2. PaO2 se obtiene del AGA PAO2 se calcula por la frmula: pAO2 = FiO2 x (Pb PH2O) PaCO2/0.8

OXIGENACION
ndice Arterio-alveolar (PaO2/PAO2)  Valor normal: 0.7 a 0.9.  > 0.22: SDR leve  0.1 0.22: SDR moderado  < 0.1 SDR grave, mortalidad de 85%.  < 0.22: Indicacin de surfactante en EMH.

OXIGENACION
4. ndice Oxigenatorio (IO): y Para pacientes en VM. y Se calcula mediante la frmula: IO = MAP x FiO2 x 100 / PaO2
y y y

MAP: Presin media de la Va area (VM). FiO2: Fraccin inspirada de O2 PaO2: del AGA.

OXIGENACION
ndice Oxigenatorio (IO):  Valor Normal: < 10.  15 a 30 SDR severa  30 a 40 falla del soporte ventilatorio.  25 a 40 Mortalidad del 80%  > de 25: Oxido ntrico (HTPP).  > de 40: ECMO.

VENTILACION
PARAMETROS: y Presin arterial de Dixido de Carbono (PaCO2). y ndice ventilatorio (IV).

VENTILACION
1. Presin arterial de Dixido de Carbono (PaCO2) y Se obtiene directamente del AGA. y Valor normal de 35 a 45 mmHg. y < de 35: Hiperventilacin. y > de 45: Hipoventilacin.

VENTILACION
2. ndice ventilatorio (IV):  Se usa en pacientes con VM.  Se obtiene mediante la siguiente frmula:

IV = MAP x FR
 

Se usa sobre todo en hernia diafragmtica. IV > 1000 mal pronstico.

EQUILIBRIO ACIDO-BASE ACIDOParmetros a evaluar: y pH y PaCO2 y BE y HCO3 Todos estos valores se encuentran en el AGA.

CONCEPTOS GENERALES
TERMINOLOGIA:
1.- Hidrogenin (H+) = Protn: tomo de hidrgeno que carece de un electrn. 2.- cido: Es un donante de protones (hidrogeniones) cido Clorhdrico: HCl. cido Carbnico: H2CO3.

CONCEPTOS GENERALES
3.- Base (lcali): Es un aceptor de protones. Las Bases fijan H+ y disminuyen su concentracin.

H+

+ BASE

(H-Base) + H+

In Hidroxilo: OH-. Amoniaco: NH4 Bicarbonato: HCO3-

CONCEPTOS GENERALES
4.- Amortiguador o Tampn: Sustancias que disminuyen las variaciones en la concentracin de H+ de una solucin, al aadirle un cido o una base. Cuando una solucin tiene un tampn, hay que aadirle mayor cantidad de cido o base para producir cambio en la concentracin de H+.

CONCEPTOS GENERALES
5.- pH: Representa la concentracin de hidrogeniones
Se expresa como logaritmo negativo de la concentracin de hidrogeniones libres [H+]: libres [H+].

pH = - Log [H+]

CONCEPTOS GENERALES
La cantidad de H+ que contiene el organismo es enorme, pero la mayora de ello estn neutralizados por amortiguadores y por la tanto no estn libres. La [H+] en el LEC es de 45 a 35 mmEq/L pH: 7.35 a 7.45 pH = 7.4 = [H+] = 40 mmEq/L

CONCEPTOS GENERALES
El metabolismo normal genera H+ en forma de cidos voltiles y fijos. 1.- cidos voltiles: Principalmente cido carbnico.

H2CO3

CO2

El CO2 es excretado por los pulmones

CONCEPTOS GENERALES
2.- cidos fijos: Se genera H+ como: -cido sulfrico -cidos fosfrico -Cetocidos y -cido lctico Estos son amortiguados por el HCO3- del LEC y eliminados por el rin. Amonio Ac. titulables

REGULACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

AMORTIGUADORES-BUFFERS
AMORTIGUADORES EXTRACELULARES: Constituyen la primera lnea de defensa que titula con rapidez la aadidura de cidos o bases fuertes: 1.- Bicarbonato-cido carbnico (HCO3-H2CO3). 2.- Protenas sricas. AMORTIGUADORES INTRACELULARES: Requieren varias horas para llegar a su capacidad mxima: 1.- Protenas intracelulares. 2.- Fosfatos. 3.- Hemoglobina.

AMORTIGUADORES DEL LEC

Depende primordialmente del sistema bicarbonato y cido carbnico: HCO3 - H2CO3. Los H+ que entran al plasma son amortiguados en gran parte por el HCO3 que forma una sal neutra y H2CO3.

H+A- + Na+HCO3-

NaA + H2CO3

El H2CO3 es un cido dbil, con un coeficiente de solubilidad bastante bajo y entra en equilibrio con el CO2 disuelto:

HA + NaHCO3

NaA + H2CO3

CO2 + H2O

AMORTIGUADORES DEL LEC

Los amortiguadores impiden que se produzcan grandes cambios en la concentracin de H+ libres y en el pH. El efecto amortiguador se ha conseguido a expensas de disminuir la concentracin del HCO3 y aumentar el CO2.
HCO3

CO2
CO2 + H2O

HA + NaHCO

NaA + H2CO3

AMORTIGUADORES DEL LEC

[H+]
Al aadir H+ (acidosis metablica), esta ecuacin se desva hacia la derecha formando abundante CO2 y H2O. El CO2 se elimina por los pulmones (hiperventilacin)

HA + NaHCO3

NaA + H2CO3

CO2 + H2O

PULMONES (hiperventilacin)

AMORTIGUADORES DEL LEC

Cuando hay acidosis metablica y administramos HCO3, esta ecuacin se desva hacia la derecha formando abundante CO2 y H2O. El CO2 tiene que ser eliminado por los pulmones.

HA + NaHCO3

NaA + H2CO3

CO2 + H2O

NaHCO3
PULMONES

AMORTIGUADORES DEL LEC

Cuando la funcin pulmonar no es adecuada se acumula CO2 y la ecuacin se desva a la izquierda generando acumulacin de hidrogeniones y disminucin del pH: Acidosis

HA + NaHCO3

NaA + H2CO3

CO2 + H2O

[H+]

pH
PULMONES

COMPENSACION
Se inicia cuando los amortiguadores no son suficientes para prevenir los cambios de pH.
Pueden ser: 1.- RESPIRATORIA: Pulmn. 2.- METABOLICA: Rin. Son ms lentos pero ms eficaces.

COMPENSACION
La compensacin respiratoria, secundaria a un trastorno metablico se inicia en el plazo de minutos y es completa en 12 a 24 horas. y La compensacin metablica secundario a un problema respiratorio, ocurre con mayor lentitud, se inicia en el plazo de horas y requiere de 2 a 5 das para ser completa.
y

RESPUESTA DE COMPENSACION
DISTURBIO PRIMARIO COMPENSATORIO

Ac. Metablica

HCO3

Pulmn:

pCO2

Ac. Respiratoria

pCO2

Rin:

HCO3

Alc. Metablica

HCO3

Pulmn:

pCO2 HCO3

Alc. Respiratoria

pCO2

Rin:

RESPUESTA DE COMPENSACION
DISTURBIO Ac. Metablica Alc. Metablica Ac. Respiratoria Aguda:<12-24 h Crnica: 3-5 das Alc. Respiratoria Aguda: < 12 h Crnica: 1-2 das 10 mmHg pCO2 ----- 1-3 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----- 2-5 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----10 mmHg pCO2 ----1 mEq/L HCO3 4 mEq/L HCO3 MAGNITUD DE LA COMPENSACION 1 mEq/L HCO3 ---- 1 a 1.5 mmHg pCO2 1 mEq/L HCO3 ---- 0.5 a 1 mmHg pCO2

Los mecanismos compensatorios no llegan a normalizar el pH, el problema primario es el que predomina en el pH

COMPENSACION

CORRECCION
1.- La correccin de un pH anormal hasta convertirse en otro normal, ocurre cuando se corrige el proceso patolgico subyacente que esta causando el trastorno cido bsico primario. 2.- El rin intenta corregir los trastornos metablicos, y el pulmn intenta corregir los trastornos respiratorios, pero ninguno de los 2 logra su objetivo por completo.

RELACIONES CLINICAS DEL ESTADO ACIDO BASE

Los 3 principales elementos del equilibrio A-B son: 1.- pH: Determinado por la [H+]. 2.- Pa CO2: Que est regulado por la ventilacin pulmonar. 3.- [HCO3] en plasma: Amortiguador primario LEC y regulado por el rin.

RELACIONES CLINICAS DEL ESTADO ACIDO BASE

En la ecuacin de Henderson-Hesselbalch modificada (por Kassier y Bleich) se ve claramente la utilidad de estos 3 parmetros.

PaCO PaCO2 [H+] = 24 + HCO3

RELACIONES CLINICAS DEL ESTADO ACIDO BASE

Pero como el pH es el log negativo, la expresin queda simplificada.

HCO3 pH = pCO2
pCO2 ------pCO2 ------HCO3 -----HCO3 ------

[H+]-----[H+]-----[H+]-----[H+]-----[H+]-----[H+]-----[H+]-----[H+]------

pH pH pH pH

Acidosis Alcalosis Alcalosis Acidosis

7.35 7.45

ACIDOSIS

ALCALOSIS

CO2 Pulmn

HCO3 Rin

pH =

HCO3 CO2

< 7.35

ACIDOSIS RESPIRATORIA

HCO3 Rin

CO2 Pulmn

pH

HCO3

CO2

7.35 7.45

ACIDOSIS

ALCALOSIS

CO2 Pulmn

HCO3 Rin

pH =

HCO3 CO2

< 7.35

ACIDOSIS METABOLICA

HCO3 Rin

CO2 Pulmn

pH

HCO3

CO2

7.35 7.45

ACIDOSIS

ALCALOSIS

CO2 Pulmn

HCO3 Rin

pH =

HCO3 CO2

> 7.45

ALCALOSIS METABOLICA

CO2 Pulmn

pH =

HCO3
CO2

HCO3 Rin

7.35 7.45

ACIDOSIS

ALCALOSIS

CO2 Pulmn

HCO3 Rin

pH =

HCO3 CO2

> 7.45

ALCALOSIS RESPIRATORIA

CO2 Pulmn

pH =

HCO3
CO2

HCO3 Rin

VALORES NORMALES EN EL RN

RANGO NORMAL DE LOS VALORES AGA PARA RNT Y RNPT

PaO2 mmHg PaCO2 mmHg pH HCO3 mEq/L BE

RNT RNpT 30-36s. RNpT < 30s

60-80 60-80 45-60

35-45 35-45 38-50

7.35 a 7.45 24-26 7.30 a 7.35 22-25 7.27 a 7.32 19-22

+ - 3.0 + - 3.0 + - 4.0

VALORES OBJETIVO DE LOS GASES SANGUINEOS

Parmetro < 28 sem EG PaO2 PaCO2 pH 45 a 65 40 a 50 > 7.25 28 a 40 sem EG 50 a 70 40 a 60 > 7.25 RNT con HTPP 80 a 120 20 a 40 7.5 a 7.6 RNT con DBP 60 a 80 45 a 70 7.35 a 7.45

ACIDOSIS METABOLICA
La disminucin del HCO3 es debido a: 1.- Prdida de HCO3 (renal o digestiva): Anin Gap normal (aumento Cl: hiperclormica). 2.- Consumo del HCO3: Aumento de la produccin de cidos: Anin Gap aumentado (adicin de cidos fuertes). 3.- Dilucin rpida del LEC por infusin de soluciones libres de este in.

ANION GAP (Brea Aninica)

Es la diferencia entre los aniones y los cationes sricos no medidos. Nos ayuda a determinar la causa probable de la AM
AG = ANIONES NO MEDIDOS CATIONES NO MEDIDOS PROTEINAS (15 mEq/L ACID. ORG. (5 mEq/L) FOSFATOS (2 mEq/L) SULFATOS (1 mEq/L) - CALCIO (5 mEq/L) - POTASIO (4,5 mEq/L)

- MAGNESIO (1,5 mEq/L)

ANION GAP (brea aninica)

Medir los niveles sricos de sodio, cloro y bicarbonato para calcular la magnitud del anion gap:
Na++(K+ +Ca2++Mg2+) = (HCO3- +Cl -)+(PO4+SO4 +Prot +Ac. Orgn) Na+-(HCO3-+Cl -) = (PO4+SO4 +Prot+Ac. Orgn)-(K+ + Ca2+ + Mg2+)
Anin gap o brea aninica

Anin Gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)

ANION GAP EN EL RN
A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L
El valor del AG en el recin nacido es ligeramente diferente:

A.G. RN = 5 - 16 mEq/L
Cloherty.Manual of Neonatal Care Fourh ED. 1997. Pg. 94. Clnicas Ped. NA. Vol. 2/1990. Pg..460

CAUSAS FRECUENTES DE AM
AM CON AG AUMENTADO: 1.- Acidosis lctica: Hipoxemia tisular por:  Hipotensin.  Shock.  Sepsis. 2.- Insuficiencia renal. 3.- Ketoacidosis, acidosis orgnica: Errores congnitos del Met. de aminocidos. 4.- Ingestin de sustancia toxinas. Sobredosis de salicilatos. Metanol y etilenglicol

En estas entidades, el HCO3 disminuye porque es usado para neutralizar a los cidos endgenos sintetizados.

CAUSAS FRECUENTES DE AM
AM CON AG NORNAL: 1.- Prdida de HCO3: Diarrea: causa ms frecuente en pediatra. Ileostomia. 2.- Anastomosis ureterointestinal. 3.- Acidosis tubular renal: Distal. Proximal. 4.- Dilucional: Hidratacin rpida.

CUANDO CORREGIR LA AM
Se administra HCO3Na para corregir la AM cuando: 1.- pH < 7.25. 2.- BE > -10. 3.- PaCO2 < 30 mmHg

FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO3 A INFUNDIR 1.- (HCO3 deseado HCO3 actual) x Peso x 0.6
Se considera HCO3 deseado como de 15 mEq/L. En casos de AM con AG normal (hiperclormica), si se espera prdidas ulteriones de HCO3-, se puede emplear como valor deseado 18 mEq/L. La mitad de los calculado se infunde en 1 hora y el resto en las prximas 6 a 8 horas. Manual de Neonatologa Tapia. 2 ed. 2000. Pg. 494

FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO3 A INFUNDIR 2.- Dficit de base (BE) x 0.3 x Peso
La infusin se hace a un ritmo no mayor de 1 mEq/kg/min. Se usa una solucin de 0.25-0.5 mEq/ml. Si la acidosis es menos grave (pH< 7.25, pero > 7.1), corregir con perfusin lenta de varias horas.

John Graef. Manual de Teraputica Peditrica. 3 Ed. 1986. Pg..159

FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO3 A INFUNDIR

3.- de la correccin = BE x 0.3 x Peso

Se espera que 2 mEq/kg de HCO3, aumente el pH en Aproximadamente 0.1 unidad

Abelson-Smith. Manual de Pediatria para residentes. 7 Ed. 1989. Pg.250

FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO3 A INFUNDIR 4.- Dosis de HCO3 = BE x 0.5 x Peso 4.0.5 = Volumen de distribucin del HCO3, los reportes dan valores de 0.3 a 0.6. 0.5 es aplicable a RNT en cambio 0.6 en RNpT. Debe de ser diluido a una concentracin de 0.5 mEq/ml. Infundir a una velocidad no mayor de 1 mEq/kg/min. Es preferible pasarlo en 30 a 60 minutos.

Avery. Neonatology. Fifth edition.1999. Pg.356.

PRECAUCION AL CORREGIR LA AM
1.- Si en un paciente con AM, la concentracin de K+ es normal o baja, quiere decir que hay una deficiencia de K+ corporal total. 2.- Si se corrige en estas circunstancias la AM, entonces el potasio ingresar a la clula y producir una hipokalemia severa que amenaza la vida del RN: Parlisis muscular respiratoria. 3.- Entonces antes de corregir la AM corregir la hipokalemia.

CRITERIOS PARA VM: y pH < 7.25. y PaCO2 > 60 mmHg. y PaO2 < 50 mmHg con FiO2 de 60% * Hipercapnea permisiva

ACIDOSIS RESPIRATORIA

INTERPRETACION DE GASES ARTERIALES

pH Bajo: < 7.35 HCO3

: ACIDOSIS

Alto:>24 Ac.resp.parc. compensada

Normal Ac.resp. descompensada Alto:>45 Ac. mixta

Bajo:< 20 pCO2

Bajo: < 35 Ac.metb.parc. compensada

Normal Ac.metablica descompensada

SI HAY AM EL ANION GAP ESTA NORMAL O AUMENTADO?

A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 16 mEq/L

AM con Anin Gap normal: Por prdida de HCO3. AM con Anin Gap aumentado: Por consumo de HCO3 :

SI HAY AM, EL PULMON ESTA COMPENSANDO ADECUADAMENTE?



Para ello debemos comparar la pCO2 medida y la pCO2 esperada. Ello permite determinar si hay una acidosis o alcalosis respiratoria asociada.

pCO2e (mmHg) = [(1,54 x HCO3) + 8.36] 1.11

 

Si el pCO2e es > : Acidosis respiratoria Si el pCO2e es < : Alcalosis respiratoria.

pH Bajo: > 7.45 HCO3

: ALCALOSIS

Bajo:< 20 Alc.resp.parc. compensada

Normal Alc.respiratoria descompensada Bajo:< 35 Alc. mixta

Alto:>24 pCO2

Alto:> 45 Alc.metb.parc. compensada

Normal Alc.metablica descompensada