DIABETES GESTACIONAL.

MIP MONTOYA DOMINGUEZ JESUS

GENERALIDADES

Entre 8 y 12 % de la poblacin mundial, de 25 aos o ms, padece diabetes gestacional.  la predisposicin de los latinos debido principalmente, a una alimentacin rica en carbohidratos  se detecta a partir de la semana 13 de gestacin,


Antes del descubrimiento de la insulina, la mortalidad materna variaba entre 30 a 50% y la mortalidad perinatal entre 50 a 60%.

DEFINICION

DIABETES PREGESTACIONAL.


Es aquella cuyo diagnstico precede al embarazo. Est constituida por las pacientes con diabetes mellitus tipo I y II y las mujeres con intolerancia a la glucosa. Representa el 5 a 10% de todas las embarazadas diabticas y se asocia a una importante morbimortalidad perinatal debida a muerte fetal, malformaciones congnitas, sndrome de dificultad respiratoria, macrosoma, retardo del crecimiento fetal y complicaciones metablicas neonatales.

DIABETES GESTACIONAL:


Intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Es independiente de su severidad y del requerimiento de insulina. Incluye un pequeo grupo de embarazadas con diabetes mellitus tipo I o II no diagnosticadas previamente. Representa alrededor del 90% de las embarazadas diabticas y condiciona alto riesgo obsttrico cuando no es diagnosticada o no es tratada adecuadamente,

FISIOLOGIA

Primer trimestre. Durante la primera mitad de la gestacin antes que las demandas fetales sea evidentes la tolerancia a la glucosa mejora debido a:


   

1. Disminucin de la ingesta calrica por nauseas frecuentes en el embarazo y el efecto de HCG que estimula la tiroides y aumenta el metabolismo basal. 2. El mayor gasto energtico para desarrollo de tejido nuevo (mamas, tero, feto y cordn umbilical). 3. El aumento del plasma sanguneo que disminuye la concentracin de glucosa, 4. La disminucin de aminocidos gluconeogenicos (Alanina). 5. Aumento de la filtracin glomerular, lo que permite mayor perdida de glucosa por la orina.

Los valores normales de glicemia en ayuno son de 50-90mg/dl 50hasta la semana 28 y de 50-80mg/dl a partir de la semana 28 hasta 50el termino del embarazo normal. el feto consume 30-50g de glucosa 30al da en el ltimo trimestre. Los bajos niveles de glucosa y aminocidos producen una disminucin de Insulina y aumentan los productos de degradacin de grasas y protenas; consecuentemente los niveles de acido actico y beta hidroxibutirico aumenta 2-4 veces despus de un ayuno de 12 2horas, este fenmeno es conocido como desnutricin acelerada. El feto inicia su sntesis de insulina a partir de la semana 11, esta no atraviesa la placenta, pero regula el metabolismo fetal.

Segundo trimestre.


En la segunda mitad de la gestacin la respuesta metablica despus de la ingesta de alimentos se caracteriza por hiperglucemia, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia y resistencia perifrica a la insulina. Los niveles de insulina en respuesta a la ingesta aumenta a medida que avanza el embarazo, los valores de glucosa son menores durante todo el embarazo. Por otro lado los niveles de insulina basales y en respuesta de una carga oral de glucosa son mayores durante el embarazo normal y esta diferencia se incrementa con el avance del embarazo.

Los niveles de glicemia postprandial en el embarazo normal no exceden los 140mg/dl en la primera hora y 110mg/dl a las dos horas.  Esto debido al efecto de hormonas antagonistas de la insulina (lactogeno placentario, estrgeno, progesterona, cortisol, prolactina) cuyas concentraciones aumentan conforme avanza la gestacin.


FISIOPATOLOGIA.

METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN EL EMBARAZO



Precozmente durante el embarazo, el aumento de la secrecin placentaria de estrgenos y progesterona induce una hiperplasia en las clulas beta del pncreas,
  

Aumento de la secrecin de insulina, Aumento de la utilizacin perifrica de glucosa Disminucin de los niveles de glicemia en ayuno en un 10 a 20% con respecto a los niveles pregestacionales, mucho antes que las demandas fetales sean significativas.

En el segundo y tercer trimestre de la gestacin la demanda fetal por nutrientes aumenta, producindose la movilizacin de los depsitos de glucosa materna, glicogenolisis heptica y resistencia a la insulina mediada por el aumento del lactgeno placentario, la prolactina y el cortisol. Todo esto se manifiesta como una elevacin de los niveles de glicemia postprandiales.

Existe una hiperinsulinemia fetal reactiva debido a un exceso de nutrientes mixtos (glucosa, aminocidos, cidos grasos, glicerol) los que atraviesan la placenta y estimulan las clulas beta del pncreas fetal.  La disminucin en la respuesta a la insulina durante el embarazo hace que este sea considerado diabetogeno.


la DMG ocurre por existir defectos a nivel del receptor y post receptor,  disminucin de la sensibilidad de la insulina (resistencia a la insulina) progresiva por adiposidad y hormonas entre ellas las producidas en la placenta


DIAGNOSTICO

1.1.- Test de Tolerancia a la glucosa (T.T.G.):



Constituye la prueba diagnstica ms aceptada en la actualidad. Se efecta con la embarazada en reposo con un ayuno entre 8 y 14 horas y sin restriccin de hidratos de carbono en los tres das previos. La presencia de dos o ms valores alterados establece el diagnstico de diabetes gestacional. T.T.G. con un valor alterado debe ser considerado patolgico y la paciente ser manejada como diabtica gestacional.

2.2.- Glicemia de ayuno:

Es la prueba ms frecuentemente realizada en nuestro medio.  Valor mximo: 105 mg/dl (plasma)  El diagnstico se plantea con un valor que exceda los normales, repetido en dos ocasiones, en la primera mitad del embarazo.


METODOS DE PESQUISA

Prueba de sobrecarga oral con 50 gramos de glucosa:

 

Es el mtodo ms aceptado y utilizado. Consiste en la administracin de 50 gramos de glucosa y la determinacin de la glicemia a la hora postsobrecarga, independientemente de la condicin de ayuno. Se define como prueba positiva una glicemia igual o superior a 140 mg/dl. Tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad de 87%.

CONDUCTA.

Realizar prueba de sobrecarga oral con 50 g. de glucosa a toda embarazada de 30 ms aos y a las menores que tengan factores de riesgo, entre las 24 y 28 semanas de amenorrea. Si la prueba es positiva, efectuar un test de tolerancia a la glucosa.

Clasificacion.

TRATAMIENTO

DIETA


La principal forma de manejo de la diabetes gestacional es a travs de la dieta. El rgimen se basa en el aporte de 30 a 35 caloras/kilo (peso corporal ideal) con un mnimo de 1.800 caloras y entre 180 y 200 gramos de hidratos de carbono.

Insulinoterapia :


Se inicia con insulina lenta subcutnea en dosis de 0,3 a 0,4 unidades/kilo o 0,5-0,7 0,5unidades/kilo de peso ideal, si la paciente es normopeso u obesa respectivamente. La dosis total se divide en 2/3 matutina y 1/3 vespertino. Ms del 90% de las pacientes diabticas gestacionales se controlan adecuadamente slo con rgimen.

Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal Control habitual hasta las 28 semanas, luego cada dos semanas hasta las 34 semanas, y semanal hasta la interrupcin del embarazo. Desde el punto de vista clnico, especial atencin debe darse a la medicin de altura uterina, estimacin del peso fetal, volumen del lquido amnitico y control de presin arterial. La evaluacin de la condicin fetal se inicia desde las 34 semanas, utilizando como mtodo de vigilancia primario el registro tococardiografico a pacientes insulinodependientes, o con patologa mdica u obsttrica asociada, se les instruye para monitorizacin de los movimientos fetales, en forma diaria hasta la interrupcin de la gestacin. El examen ultrasonogrfico debe realizarse a intervalos variables, dependiendo del criterio clnico y del ultrasonografista, destinado a la evaluacin del crecimiento fetal, del lquido amnitico y a la realizacin de perfil biofsico.

DIABETES PREGESTACIONAL MANIFIESTA.

EFECTOS MATERNOS
NEFROPATIA DIABETICA  RETINOPATIA DIABETICA  NEUROPATIA DIABETICA  PREECLAMPSIA  CETOACIDOSIS  INFECCIONES


EFECTOS FETALES.
  

ABORTO PARTO PRETERMINO MALFORMACIONES: REGRESION CAUDAL Y SITUS INVERSUS MUERTE FETAL INEXPLICABLE HIDRAMNIOS

EFECTOS NEONATALES.


   

 

DIFICULTAD RESPIRATORIA HIPOGLUCEMIA HIPOCALCEMIA HIPERBILIRRIBUNEMIA HIPERTROFIA CARDIACA HERENCIA DE DIABETES MACROSOMIA

TRATAMIENTO

ANTES DE LA CONCEPCION.


DEBE HABER CONCENTRACIONES DE GLUCOSA PREPRANDIALES AUTOVIGILADAS DE 70-100/ 100 ML Y 70VALORES POSPRANDIALES DE MENOS DE 140 MGDL Y MENOS DE 120 MG/100 ML A 1, 2 HRS. LA MEDICION DE HEMOGLOBINA A1 O A1C ES UTIL PARA VALORAR EL CONTROL METABOLICO TEMPRANO

EL RIESGO MAYOR PARA MALFORMACIONES SE OBSERVA CON CIFRAS QUE EXCEDEN 10%

SE ADMINISTRA FOLATO 400 MICROGRAMOS AL DIA ALREDEDOR DEL MOMENTO DE LA CONCEPCION.

PRIMER TRIMESTRE
EL CONTROL DE LA GLUCEMIA MATERNA POR LO GENERAL SE PUEDE LOGRAR CON INYECCIONES DIARIAS DE INSULINA Y AJUSTE DE LA INGESTION EN LA DIETA.  NO SE USANHIPOGLUCEMIANTES ORALES.


SE RECOMIENDA UNA INGESTA CALORICA DE 30-35 KCAL/KG PESO 30CORPORAL ADMINISTRADAS CON TRES COMIDAS Y TRES REFRIGERIOS AL DIA.
55%CARBOHIDRATOS  20% PROTEINAS  25% DE GRASA  < 10% GRASA SATURADA


SEGUNDO TRIMESTRE.


LA ALFA FETOPROTEINA SE MIDE EN LA SEMANA 18-20 PARA DETECTAR 18DEFECTOS DEL TUBO NEURAL Y DIAGNOSTICAR CON ULTRASONIDO.

TERCER TRIMESTRE.
 

CESAREA. SE INDUCE EL PARTO CUANDO EL FETO NO ES EXCESIVAMENTE GRANDE Y EL CUELLO UTERINO ES FAVORABLE. REDUCIR LA INSULINA DE ACCION PROLONGADA O SUPRIMIRLA. UTILIZAR INSULINA DE ACCION REGULAR MEDIANTE BOMBA DE INFUSION.

ES NECESARIO HIDRATAR A LA MADRE POR VIA IV DESPUES DE LA CESAREA O PARTO VAGINAL PARA MANTENER NORMOGLUCEMIA.

GLUCOSA EN SANGRE
< 100

DOSIS DE INSULINA U/H

0

LIQUIDOS POR VIA IV (125 ML/H)

DEXTROSA AL 5% EN SOLUCION DE RINGER CON LACTATO DEXTROSA AL 5% EN SOLUCION DE RINGER CON LACTATO SOLUCION SALINA NORMAL SOLUCION SALINA NORMAL SOLUCION SALINA NORMAL

100100-140

1.0

141141-180 181181-200 >200

1.5 2.0 2.5