ISTITUTO DI RADIOLOGIA

Universit di Parma

FEGATO
Istituto di Radiologia Universit di Parma

ANATOMIA
E il pi voluminoso dei visceri. Sede: ipocondrio destro ed epigastrio. Ghiandola esocrina: bile Suddiviso in: lobo destro, lobo sinistro Modello segmentario: I-VIII I: lobo caudato, IV: lobo quadrato II-III: lobo sinistro IIV-VI-VII,VIII: lobo destro VI-

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Anatomia segmentaria del fegato

METODICHE DI STUDIO
RX DIRETTO ADDOME ECOGRAFIA TC RM ARTERIOGRAFIA SELETTIVA DIAGNOSTICA RADIOISOTOPICA

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ESAME DIRETTO
ALTERAZIONI DI VOLUME TRASPARENZE PATOLOGICHE: interpositio colica, aerobilia ,ascesso, suppurazione cisti da echinococco OPACITA PATOLOGICHE: calcoli, cisti da echinococco, vasali, cisticercosi

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ECOGRAFIA
Tecnica di prima istanza nello studio del fegato Sonde da 3,5 MHz Accesso: sottocostale e intercostale Esplorazione ostacolata: meteorismo, obesit, steatosi marcata Agoaspirato eco-guidato eco-

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TC
Complementare allecografia, valori di densit: 45-70 UH 45Iniezione di 100-150 ml di mdc iodato 100ev Acquisizione spirale: addome completo nello spazio di una singola apnea: riduzione degli artefatti Agoaspirato TC-guidato TCIstituto di Radiologia Universit di Parma

RM

Utile nella caratterizzazione delle lesioni focali Artefatti: da respirazione, da pulsazione cardiaca Parenchima epatico: bassa intensit in T1 media in T2

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Anatomia angio-TC del fegato

ANGIOGRAFIA

Fornisce al chirurgo la mappa vascolare di lesione focale Interventi terapeutici altamente selettivi: chemioembolizzazione, TIPS

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SCINTIGRAFIA
Di grande importanza in passato Studio funzione epatocitaria Caratterizzazione delliperplasia nodulare focale Radiofarmaci: Tc solfuro colloidale, acido imminodiacetico, GR marcati con Tc (lesioni angiomatose) PET
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PATOLOGIA EPATICA
LESIONI FOCALI: angioma, cisti e cisti echinococco, FNH, adenoma, ascesso, lesioni traumatiche, HCC, metastasi, colangiocarcinoma intraepatico LESIONI DIFFUSE: steatosi, cirrosi, emocromatosi, epatopatie acute, neoplasie infiltranti IPERTENSIONE PORTALE
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CISTI
CISTI DISPLASICHE: uniche o multiple, spesso interessamento epato-renale-pancreatico epato-renaleComplicanze: emorragia, sovrainfezione FEGATO POLICISTICO: malattia policistica epatoepato-renale: cisti multiple diffuse a gran parte del fegato Ecografia: lesione anecogena a pareti regolari TC: valori densitometrici liquidi 0-20 UH; no c.e. 0RM: lesione ipointensa in T1 iperintensa in T2
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CISTI DA ECHINOCOCCO
Echinococcus granulosus e alveolaris Pericistio: tessuto di granulazione proprio dellorganismo ospite Endocistio: proprio del parassita Diagnostica per immagini: lesione di tipo liquido con pareti di spessore variabile, enhancement del pericistio, sepimenti, cisti figlie, pareti talvolta calcifiche, distacco endocistio-pericistio endocistioIstituto di Radiologia Universit di Parma

US: cisti epatica semplice

TC: cisti di echinococco calcifica

EMANGIOMA
Pi frequente tumore benigno del fegato (7% popolazione adulta) Anatomia Patologica: multiple lacune vascolari circoscritte da un singolo strato di cellule endoteliali, sottile stroma fibroso Ecografia: 80% iperecogeno, 20% atipico ipoecogeno TC: enhancement centripeto di tipo globulare RM: ipointenso in T1 fortemente iperintenso in T2 Scintigrafia: emazie marcate con tecnezio
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CAPILLARY PATTERN

CAVERNOUS PATTERN

Ecografia epatica: lesione iperecogena (angioma)

CT

EMANGIOMA CAPILLARE

EMANGIOMA CAVERNOSO CT

Fase arteriosa

Fase porto-venosa porto-

Fase tardiva

ANGIOMA EPATICO

20

smc

40

mdc

ADENOMA
Quasi esclusivamente in donne con contraccettivi orali Anatomia patologica: cordoni di epatociti con lievi alterazioni nucleari senza vere atipie, non contiene duttuli biliari, coinvolge diramazioni terminali di rami portali e vene sovraepatiche Complicanze: emorragia, emoperitoneo da rottura, trasformazione maligna Aspetto simile allFNH, struttura non omogenea per la presenza di complicanze, area fredda alla scintigrafia con Tc solfuro colloidale
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ADENOMA

FNH
FF>MM, Lesione unica>90%, 3-5 decade 3 Anatomia Patologica: Cordoni di epatociti con perdita del rapporto con i sinusoidi, contiene duttuli biliari, lesione molto vascolarizzata, sepimentata da strie fibrotiche che si irradiano da cicatrice scar centrale Ecografia: lesione solida ipo-isoecogena ipoTC: ipo-isodensa, scar centrale, enhancement arterioso ipoRM: scar iperintenso in T2, non calcificazioni Scintigrafia con Tc solfuro colloidale: scintigrafia funzionale delle vie biliari: area calda
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FNH

ASCESSI
ASCESSO BATTERICO: via biliare, portale, arteriosa, da organi adiacenti (ulcera perforata) traumatica Diagnostica per immagini: area rotondeggiante ben demarcata, con cercine periferico dotato di c.e., bolle aeree-livello idroaereo: germi anaerobi aereeASCESSO AMEBICO: Entamoeba histolytica, via portale, linfatica o diffusione peritoneale Diagnostica per immagini: quadro aspecifico, area ovalare con cercine periferico dotato di c.e.
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TC: ascesso epatico

ASCESSO EPATICO

PATOLOGIA TRAUMATICA
La TC lindagine delezione per definire presenza ed estensione della lesione Contusione parenchimale: area ipodensa con lacune di aumentata densit (focolai emorragici intralesionali Ematoma parenchimale: iperdenso rispetto al parenchima nelle fasi iniziali poi iso ed infine ipodenso Ematoma subcapsulare: raccolta di aspetto falciforme adiacente alla glissoniana, compressione del parenchima Lacerazione e frattura: immagine lineare o stellata di estensione limitata (lacerazione) o completa: tra due margini opposti del fegato (frattura)
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HCC
Epidemiologia:80% Epidemiologia:80% dei carcinomi primitivi epatici, 5-7 5 decade, M:F=3:1. Incidenza in Italia:12/100000Ab/anno Eziopatogenesi: si sviluppa in pazienti con cirrosi di tipo alcolico o post-epatitico (virus B e C): follow-up postfollowecografico semestrale Anatomia Patologica: forma singola, multifocale, infiltrante diffusa. Cellule organizzate in trabecole, separate da spazi vascolari senza apprezzabile connettivo di supporto; mancano le cellule di Kupffer Grading: ben differenziato (I), scarsamente differenziato (II), anaplastico (III).
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HCC
Clinica: dolore, malessere, perdita di peso, ittero, aumento dellalfa-fetoproteina dellalfaDiagnostica per immagini Ecografia: lesione solida ipo-iso-iperecogena ipo-isoTC: marcato c.e. in fase arteriosa, capsula iperdensa in fase portale Lipiodol TC: LUF intraarterioso si accumula in fegato, TC senza mdc dopo 1 mese:accumulo esclusivo intratumorale (non cellule di Kupffer) RM: bassa intensit in T1 alta in T2 Arteriografia: anarchie vasali focali e shunts epatoepatoportali Agoaspirato eco o TC guidato
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HCC
RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

ALCOLIZZAZIONE PERCUTANEA: per via ecografica o TC: alcol etilico determina necrosi coagulativa per disidratazione e denaturazione proteica, trombosi ed occlusione dei piccoli vasi HCC< 3cm: PEI da sola CHEMIOEMBOLIZZAZIONE: arteriografia segmentaria o subsegmentaria: iniezione di 5-15 5ml di Lipiodol, 50 mg di epirubicina, seguiti da Spongostan. Associazione chemioembolizzazione seguita da alcolizzazione.
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TC: epatocarcinoma multifocale

pre

post

1. RM: epatocarcinoma 2. Chemioembolizzazione 3. TC: controllo a distanza

3

HCC

HCC FIBROLAMELLARE
1% dei carcinomi epatici, et<35 anni , fegato non cirrotico, M=F Eco e TC: Calcificazioni e scar centrale simile a quella dellFNH RM: scar iso o ipointenso in T2 mentre appare iperintenso in T2 nellFNH

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HCC FIBROLAMELLARE

METASTASI Lesioni maligne di pi frequente riscontro a livello \

epatico, generalmente multiple Soprattutto secondarie a neoplasie del tubo digerente, polmonari, mammarie DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Ecografia: elevata accuratezza diagnostica (80%) TC: gold standard: aspetto variabile (>> ipodense) RM: ipointense in T1 iperintense in T2 Agoaspirato: consente diagnosi definitiva

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METASTASI

COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
2 per frequenza tra le neoplasie epatiche primitive, frequenza pi alta nelle donne Anatomia Patologica: forma infiltrante, nodulare e diffusa. Adenocarcinoma con mucina, calcificazioni ed abbondanti reazioni desmoplastiche Diagnostica per immagini: dilatazione dei dotti biliari intraepatici, aspetto disomogeneo, la TC con mdc dimostra c.e. tardivo legato allintensa reazione desmoplastica
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ALTRE NEOPLASIE
CISTOADENOMA E CISTOADENOCARCINOMA SARCOMI LINFOMI EPATOBLASTOMA

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STEATOSI
Definizione: infiltrazione grassa del parenchima epatico Associata a obesit, iperalimentazione, alcolismo, fegato post-epatitico, s. Cushing, chemioterapia postEcografia: echi intensi: fegato brillante TC: densit epatica<densit splenica RM: assenza di alterazioni rilevabili Steatosi focale: diagnosi differenziale con patologia focale epatica
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AREA DI RISPARMIO IN FEGATO STEATOSICO

CIRROSI
Definizione: epatopatia cronica caratterizzata da necrosi parenchimale diffusa, fibrosi e rigenerazione nodulare del parenchima stesso Anatomia Patologica: micronodulare (noduli<3mm), macronodulare (>3 mm fino a parecchi cm) Diagnostica per immagini: dimensioni epatiche ridotte soprattutto a carico del lobo destro, ipertrofia compensatoria del sinistro e del lobo caudato. Margini bozzuti, compressione vascolare, trombosi portale, ricanalizzazione vene paraombellicali
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TC del fegato: cirrosi epatica

ALTRE PATOLOGIE DIFFUSE

EPATOPATIE ACUTE: epatite virale, colangite, sindrome da shock tossico, brucellosi Diagnostica per immagini: allecografia: fegato di dimensioni normali o lievemente aumentate, ecostruttura normale. Se atrofia gialloacuta: dimensioni ridotte e ipoecogeno disomogeneo. La TC e RM non sono indicate EMOCROMATOSI: accumulo di ferro sotto forma di ferritina ed emosiderina negli epatociti TC: aumentata densit del parenchima epatico NEOPLASIE INFILTRANTI: cancrocirrosi, linfomi, metastasi da neoplasia mammaria e da melanoma
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IPERTENSIONE PORTALE
DEFINIZIONE: pressione ematica allinterno della vena porta >30 cm H 2O per aumento delle resistenze al flusso portale epatopeto Classificazione: pre-epatica, epatica, post-epatica. Pre-epatica: trombosi della vena porta: dilatazione della vena porta, trombo endolumimnale, ipertrofia rami anastomotici loco-regionali: cavernoma portale Epatica: cirrosi epatica (80-90% di tutte le ipertensioni portali), schistosomiasi Post-epatica: s. di Budd-Chiari, scompenso cardiaco destro
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Trombosi della porta