Royaume du Maroc Ministre de la Sant Dlgation du Ministre de la sant la wilaya de rabat Institut de Formation aux Carrires de Sant Rabat

Ralises par : Laila Ait EL MOUDEN Sara OHHAMOU Meryama ELAABED

Anne Universitaire : 2011 2012 Promotion : 2010 / 2013

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Introduction Aspect Gntique et biochimique Les Antignes du systme Rhsus. Les variant de lantigne D. Phnotype. Les anticorps anti-Rhsus. Groupage. Transfusion. Grosses. Intrt Clinique. Conclusion.

Le "groupe sanguin" comprend toujours une lettre (A, B ou O) et un signe (+ ou -). Le signe correspond au Rhsus. On dit qu'une personne est de Rhsus positif lorsque ses globules rouges portent, leur surface, une certaine molcule, appele molcule D, ou molcule Rhsus. Dans le cas contraire, on est de Rhsus ngatif.

Le systme Rhsus est contrle par 3 gnes : RHD-RHCE, de structure trs voisine, localiss sur le chromosome 1 RHAG qui est localis sur le chromosome 6.

une protine exprimant lantigne D. Il est prsent chez 85% des individus en France qui sont donc dits Rhsus positifs (Rh +). Chez les autres, dits Rhsus ngatifs (Rh -), il existe une dltion complte du locus RHD, ltat homozygote qui conduit labsence de protine RHD sur la membrane rythrocytaire et donc labsence dantigne D. Le phnotype de ces individus scrit D-). (l'appellation d est incorrecte car il nexiste pas dantigne d).

Il existe donc 3 combinaisons allliques possibles, conduisant 2 phnotypes : D+ ou D- :

Il est responsable de lexpression des antignes C, c, E et e. Il existe 4 allles possibles pour le gne RHCE : RHCe, RHCE, RHcE, et RHce donc une assez grande varit de phnotypes RH pouvant tre exprims la surface rythrocytaire, qui dpend des variants allliques des gnes RHD et RHCE prsents sur chaque chromosome 1

Il est indispensable lexpression des 2 gnes RH .Aucune protine na t identifie comme tant le produit de ce gne

Haplotype Rh-positif
RHD RHCE

Haplotype Rh-ngatif
RHCE

C/c
103

E/e
226

C/c
103

E/e
226

Protine D

Protine CE

Protine CE

Situs sur toute la hauteur de la membrane cellulaire, les antignes principaux du systme Rhsus sont au nombre de cinq ; ils sont spcifiques des globules rouges du sang. Par leur prsence ou leur absence ils dfinissent de nombreuses combinaisons.

Les antignes du systme Rhsus sont trs immunognes, c'est-dire ont le pouvoir de dclencher une raction immune (anticorps), lorsqu'ils sont introduits dans un organisme qui ne les possdent pas, et pour lequel ils apparaissent comme tranger.

Le Facteur Rhsus ou D : il est cod par le gne RHD ; il est Le plus important ,car il est le plus immunogne, . Il existe deux allles : D et d - D est un gne dominant permettant l'laboration des dterminants antigniques (D) - d est un gne amorphe dont le produit est non encore identifi. D est un caractre dominant. Ceux qui ne le possdent pas (ou "Rhsus ngatifs") sont des homozygotes rcessifs (dd).

Antignes C et c:
sont antithtiques (toute hmatie C- est systmatiquement c+ et inversement).

Antignes E et e:
sont antithtiques (toute hmatie E- est systmatiquement e+ et inversement) Les antignes C c E e sont cods par le gnes RHCE

Antigne Du ou D faible Antigne D partiel Antigne D compos

Il correspond une variante d'antigne D faible qui la proprit d'tre agglutin, ou pas du tout, par le srum anti D. Un sujet est dit D faible quand D est prsent sur ses globules rouges mais en trs faible quantit. Pour dtecter lantigne D chez un patient, on met ses globules rouges porteurs dAg D en contact avec des anticorps anti-D du laboratoire.

Si le patient est D faible il ny aura pas dagglutination, mais si on applique une technique plus sophistique il y aura une agglutination lors du contact entre les Ag D du patient et les Ac anti-D du labo

Hrdit : Du dpend d'un gne allle de Du.  D tant dominant par rapport Du et par rapport d Le facteur Du ne s'observe que chez les htrozygotes Du/d et les rares homozygotes Du/Du Le gnotype DuD produit un antigne D normal.

Les hmaties Du sont considrer comme RHESUS POSITIF II s'agit en fait d'une expression affaiblie de l'antigne D, qui est par ailleurs normal et dont le pouvoir immunogne est conserv.

L'antigne D normal peut tre considr comme une mosaque de sous-units qui sont toutes prsentes chez les sujets Rh positifs et toutes absentes chez les sujets Rh ngatifs. Si l'une de ces sous-units est manquante chez un sujet/ il est Rh positif mais il peut s'il est transfus, paradoxalement fabriquer un anticorps dirig contre cette sous-unit.

Cela concerne les sujets qui possdent des antignes D incomplets. Si on leur transfuse du Rh + ils vont recevoir des antignes D complets et vont donc simmuniser contre la partie antignique quils ne possdaient pas. Lors dune deuxime transfusion de sang Rh + il y aura hmolyse du sang transfuser. Il faut donc leur transfuser du sang Rh-. Le paradoxe rside donc dans l'apparition d'un anticorps anti-D chez un sujet Rh positif.

Les antignes composs sont l'expression biochimique sur le globule rouge de 2 gnes situs sur le mme chromosome. 2 gnes sont ainsi l'origine de la synthse des 3 antignes sur l'hmatie.

Par exemple : la coexistence sur un mme chromosome des gnes c et e conduit la synthse d'antignes c, e et ce. L'antigne ce avait t pralablement appel antigne (f), mais ce n'est pas un nouvel antigne. Les sujets susceptibles de fabriquer un anticorps anti ce, correspondent des gnotypes ne contenant pas ces allles. C'est le cas par exemple, d'un sujet qui serait CDe/ CDe ou CDe/cDE.

 II est dtermin par la prsence ou l'absence sur les hmaties des 5 antignes les plus importants : D, C, c, E ,e ; et mis en vidence par 5 anticorps (srums tests) correspondants. L'criture : par convention, on crit les lettres des antignes prsents. Si un antigne est absent(ex = c), on crit CC.

Exemple:
Srum test anti-D: agglutination ===> Ag D + Srum test anti-C : agglutination ===> Ag C + Srum test anti-c : pas d'agglutination ===> Ag c absent Srum test anti-E : pas d'agglutination ===> Ag E absent Srum test anti-e: agglutination ===> Ag e + On crit CCDee

Les phnotypes RH les plus frquents et les combinaisons gnotypiques correspondantes sont indiqus dans le tableau suivant :

Contrairement aux anticorps anti-A ou anti-B dits naturels Les anticorps du systme Rhsus sont toujours de nature immune. sont actifs 37C ils traversent la barrire placentaire Dtects par: test enzymatique  test de Coombs albumine  en LISS

Il existe 5 anticorps :
Anti-D : le plus frquent (Ag D trs immunogne) et associ (anti-DC , anti-DE) il peut provoquer des maladies hmolytiques nonatales svres MHNN et des ractions transfusionnelles graves et se rencontre dans le srum des sujets Rhsus ngatif transfuss avec du sang rhsus positif ou par grossesse(si le f tus est Rhsus positif)

Anti-E : immun, mais galement naturel (IgM) et peut provoquer les maladies hmolytique du nouveau-n (MHNN). Anti-C : rare, souvent associ anti-D et provoque galement les MHNN anti-c et lanti-e
sont trs frquents ;ils peuvent causer des maladies hmolytiques no-natales svres et des ractions transfusionnelles graves

Les anticorps du systme Rhsus sont toujours irrguliers. Cest--dire que l'absence de l'antigne n'entrane pas la prsence de l'anticorps correspondant (contrairement au systme ABO o l'absence de l'antigne A ou B sur le globule rouge doit entraner systmatiquement la prsence de l'anticorps dans le plasma). Il peut s'agir d'allo-anticorps, chez le sujet sain, ou d'auto-anticorps dans les maladies et anmies auto-immunes

Ces anticorps peuvent tre naturels, c'est le cas le plus frquent pour les anti-E et anti-C. Les autres anticorps de systme RH sont le plus souvent immuns, cest-dire qu'ils rsultent de transfusions ou de grossesses; Il s'agit essentiellement des anti-D, anti-c, les plus frquents et entranant les consquences les plus graves. Mais tous les autres anticorps, moins frquents, peuvent se voir.

Nous rencontrons aussi dans le systme RH des anticorps vis--vis d'antignes composs, cest--dire reconnaissant l'association de deux pitopes sur la mme protine : anti-Ce, anti-cE, antice, mais ne reconnaissant pas chacun de ces pitopes isols.

Les auto-anticorps chauds (en rgle actifs 37 C, de type IgG) rencontrs dans les maladies auto-immunes, ont souvent une spcificit RH. La spcificit en est suspecte par les diffrences de sensibilit d'hmaties normales. Les hmaties de phnotype RH : EE, dpourvue de l'antigne e, ragissant moins que les autres, ou ne ragissant pas dans certaines techniques, par exemple, nous pouvons alors en conclure qu'il s'agit, dans ce cas, d'un auto-anticorps spcificit prfrentielle anti-e.

La dtermination du caractre Rhsus ou prsence de l'antigne D, fait partie intgrante de la dtermination du groupe sanguin et s'effectue en mme temps que le groupage ABO.. On utilise des srums tests d'origine humaine possdant une agglutinine anti D active en milieu albumineux. Cette agglutinine doit tre de titre lev et prsenter une bonne avidit. Pour provoquer cette agglutination d'hmaties porteuses de l'antigne D, trois conditions doivent tre ralises :

la raction doit tre effectue entre 37 et 40, sur des plaques chauffantes. la raction doit tre effectue en milieu srique, le plus souvent dans le propre srum du sujet, car il s'agit d'un anticorps incomplet. enfin, quand on utilise la technique sur plaque la concentration globulaire utilise devra tre importante ( 40 %).

 Si agglutination positive : sujet Rhsus + et on sarrte cette tape.  Si agglutination ngative : sujet Rhsus passe la 2me. Recherches des autres allles Cc Ee, si sujet Rhsus

Les antignes du systme Rhsus sont trs immunognes . Il est prfrable autant que possible de respecter en particulier l'absence d'apport d'antigne D pour les receveurs de Rhsus ngatif, et ce d'autant plus qu'il s'agit d'une petite fille ou d'une femme en priode d'activit gnitale. L'immunisation du receveur ngatif entrane des accidents d'hmolyse de type ictre retard si on poursuit la transfusion de sang de Rhsus positif, parfois un accident d'hmolyse intravasculaire comme l'accident ABO, lorsque l'anticorps est trs puissant.

On Doit tenir compte des rgles de compatibilit dans les systmes ABO et Rhsus :  Double dtermination du groupage.  Respecter les rgles de transfusion dans le systme ABO  Les transfusions o le donneur et le receveur ont le mme groupe ABO sont toujours compatibles. Transfusion Isogroupe.  Les hmaties de groupe O peuvent tre transfuses des receveurs A, B ou AB. Sujets O = Donneurs universels. Transfusion non Isogroupe mais compatible  Les receveurs de groupe AB peuvent recevoir des globules A, B ou O. Transfusion non Isogroupe mais compatible.

Rgles de transfusion

L'immunisation de la femme enceinte Rhsus ngatif se fait par le passage d'hmaties foetales portant le caractre Rhsus positif, le plus souvent en fin de grossesse et surtout au moment de l'accouchement.

Dans la premire grossesse: cela ne pose pas de problmes puisquil nya pas un passage de sang entre le f tus et sa mre jusquau moment daccouchement . Un risque la deuxime grossesse : Si la femme attend un enfant rhsus positif, il faut quelle suive un traitement bien spcifique afin dviter toute complication ou un rejet du bb. Car les anticorps anti-Rh prsent dans le sang de la mre peuvent traverser la barrire placentaire et dtruire les globules rouges du bb. Ce phnomne peut entraner lapparition dune anmie svre, qui saccompagne d dme, de jaunisse, voire de lsions crbrales.

Le traitement de cette incompatibilit Aprs chaque accouchement, on pratique chez la mre une injection de srum anti Rhsus (ou anti D). Or toute grossesse peut se terminer avec une fausse couche, dans ce cas il faut injecter de srum anti D.

Cette dcouverte du systme Rhsus a permis de rendre plus sre la transfusion sanguine, de comprendre et de prvenir les incompatibilits f to-maternelles de groupe sanguin au cours de la grossesse. La rgle est qu'on peut transfuser des produits sanguins rh - (qui ne contiennent pas l'antigne D ou RH1) un individu Rh +, mais pas le contraire. L'individu rh- fabriquerait des anticorps anti-RH1 (D) destructeurs des globules rouges Rh+, ce qui provoquerait un accident transfusionnel lors d'une nouvelle transfusion incompatible.

risque d'immunisation au cours de la grossesse d'une femme rhpar un f tus Rh+ au cours de l'accouchement, au cours d'une interruption volontaire de grossesse, ou d'une fausse couche spontane lors d'une man uvre pouvant faire recevoir la mre du sang du f tus (traumatismes, accident de la circulation...). lors d'une hmorragie au cours de la grossesse.

Les systmes ABO et Rhsus sont les plus importants dterminer dans le cadre de transfusions sanguines afin de respecter les rgles de compatibilit. C'est pourquoi la dtermination du groupe sanguin est si importante et ncessite au moins 2 dterminations avant la dlivrance d'une carte.