COMPLEJO ARTICULAR

TEMPOROMANDIBULAR

GENERALIDADES
CATM Es:

Forma parte del sistema masticatorio

la unidad estructural y funcional que se encarga principalmente de: La masticacin El habla Deglucin Respiracin Percepcin gustativa

ESTE SISTEMA ESTA CONSTITUIDO POR:

La articulacin alveolodentinaria Los ligamentos Los msculos masticadores y Un importante mecanismo de control neurolgico.

DIFERENCIA ENTRE ATM Y CATM

El termino ATM solo alude a los dos huesos que constituyen el cndilo mandibular y la porcin articular del temporal

Bermejo Fenoll describe que la mandbula se dispone en contacto con el crneo por medio de la cadena cinemtica crneomandibular, pues esta formado a su vez, por dos articulaciones *una temporodiscal *otra condlea o discondilar

El CAMTM desde el punto funcional se clasifica como una diartrosis bicondilea. Sus contribuyentes seos son: *el cndilo de la mandbula *la eminencia articular del temporal con la fosa mandibular (anteriormente porcin anterior de la cavidad glenoidea.) El CATM es la nica articulacin del cuerpo humano que se caracteriza por trabajar sinrgicamente con la del opuesto de forma sincrnica pudiendo hacerlo de modo independiente.

EL CATM DESDE EL PUNTO DE VISTA FUNCIONAL PERMITE LOS SIG. MOVIMIENTOS EN NORMALIDAD:

1. ascenso y descenso mandibular (apertura y cierre) . Apertura bucal mxima 45- 50mm min.: 40mm

2.propulsin y protrucin (desplazamiento hacia delante 1,5cm)

3.retropulsin y retrusin (desplazamiento hacia atrs)

4. literalidad centrifuga t centrpeta.

ESTRUCTURA HISTOLGICA DEL CATM

o o o o o o

Caractersticas estructurales que componen el CATM: Superficies articulares Disco articular Capsula Ligamentos Membranas sinoviales Liquido sinovial

SUPERFICIES ARTICULARES
Estn

constituidas por una superficie inferior, el cndilo mandibular, y otra superior, el cndilo del temporal y la cavidad glenoidea. Las reas o superficies articulares destinadas a soportar o resistir las fuerzas mecnicas que se originan durante los movimientos mandibulares se denominan funcionales. Estas estn recubiertas por tejido conjuntivo de mayor grosor

Desde el punto de vista anatomico, el cndilo mandibular es una eminecia elipsoidea, cuyo eje mayor esta orientado en sentido oblicuo hacia atrs y hacia adentro. Desde el punto de vista histolgico las superficies articulares estn revestidas de tejido conectivo fibroso

DISCO ARTICULAR
Representa el medio de adaptacin que tiene por funcin establecer la armona entre las dos superficies articulares Morfolgicamente presenta: dos caras, dos bordes y dos extremidades La cara superior es cncava por delante por delante es convexa . La cara posteroinferior es cncava y cubre al cndilo por completo El borde anterior se continua con el msculo pterigoideo externo El borde posterior y la extremidad externa son mas gruesos

Esta compuesto por una densa trama de fibras colgenas que se ordenan de forma paralela a la superficie articular, junto a los cuales existen escasos fibroblastos ocasionales fibras elsticas El disco es flexible y de gran adaptabilidad a los cambios depreciables que existen durante su normal funcionamiento.

LIGAMENTOS Y CAPSULA

Los ligamentos son estructuras que unen los huesos articulares y que estn construidas por densos haces de fibras colgenas que se disponen direccionalas en paralelo para soportar sus cargas.

 Ligamentos

principales son: Ligamento capsular Ligamentos colaterales Ligamento temporomandibular Ligamento temporodiscal Accesorios: Ligamento pterigomandibular Ligamento esfenomandibular Ligamento estilomandibular

MEMBRANAS SINOVIALES

MEMBRANA SINOVIAL

La superficie interna de la cpsula est tapizada por la membrana sinovial, la cual produce un liquido sinovial que se almacena en los fondos de saco de las cavidades supra e infra discal.

Las membranas sinoviales representan los medios de deslizamiento de la articulacin.

Y estn formadas por 2 capas la sinovial intima, que limita con los espacios dela articulacin, y la subsinovial unida al tejido conectivo fibroso de la capsula

Estas membranas revisten por completo la capsula articular del CATM adulto tanto en la cavidad superior como inferior pero estn ausentes en el tercio medio del disco en la articulacin adulta

CLULAS SINOVIALES
Clulas tipo A Poseen un complejo de golgi muy desarrollado y numerosas vesculas lisosomales Clulas con actividad fagocitica.

Clulas tipo B Poseen un complejo de golgi muy pequeo abundantes grnulos Producen una secrecin rica en glicoproteinas y glicosaminoglicanos

capa subintima

diversas capas de tejido conectivo

la presencia de un tipo u otro depende de las demandas alas resistencias mecnicas de la regin, de la edad o de la patologa

laxa

fibrosa

adiposa

capa subintima

irrigada por una red de capilares

continuos

fenestrados

discontinuos

LIQUIDO SINOVIAL
En las cavidades articulares existe el liquido sinovial que contiene la funcin de lubricar y nutrir la articulacin Posee una coloracin amarillenta clara

Contiene abundante acido hialuronico y mucinas, que le otorga viscosidad Presenta clulas libres descamadas y macrfagos

Normalmente se deposita en los bordes de la regin posterior. Durante los movimientos articulares el liquido se desplaza de un sitio a otro lubricacin limite En reposo elaboran gotitas que favorecen la lubricacin de lagrimas

FINALIDAD DES DE EL PUNTO DE VISTA

FUNCIONAL lubricar regiones articulares Nutrir los condrositos degradar y eliminar las sustancias de desecho.

VASCULARIZACIN

Posee un plexo vascular procedente de las arterias temporal superficial, timpnica anterior, y farngea ascendente que llegan hasta la capsula articular

INERVACIN

Ramificaciones de los nervios auriculares, masetero y temporal profundo, ramas del nervio trigmino

DESARROLLO DEL CATM

Desarrollo Prenatal.

ETAPA INICIAL

En el desarrollo ontognico del ser humano el maxilar inferior y el hueso temporal del crneo que van a contribuir a formar el CATM, se encuentran estrechamente asociados.

*Cronologa de los principales acontecimientos del desarrollo pre y postnatal de la ATM humana y de sus estructuras asociadas.


8tava semana de gestacin, se identifican los blastmeros condilar y glenoideo en el interior de una banda de ectomesenquima condensado, que se desarrolla adyacente al cartilago de meckel y a la mandbula en formacin.

Estos blastemas crecen a un ritmo diferente y se desplazan uno hacia el otro hasta enfrentarse a las 12 semanas. el blastema condilar da lugar a la formacin del Cartilago condilar, porcin inferior del disco y capsula articular. A partir del blastema glenoideo se forma la eminencia articular, regin posterosuperior del disco y porcin superior de la capsula.

Del tejido ectomesenquimatico situado entre ambos blastemas se originan las cavidades supra e infradiscal, la membrana sinovial y los ligamentos intraarticulares. El cartilago primario de meckel actuaria como un componente organizador de la actividad de ambos blastemas. El cartilago de meckel funcionaria en el ser humano como una articulacin mvil hasta que se desarrolla en cndilo mandibular en relacin a la fosa mandibular del hueso temporal.

Entre la 8tava y decimosexta semana aprox. Esta articulacin primaria seria funcional.

DESARROLLO DEL CARTILAGO CONDILAR

El cndilo: Constituido por cartilago secundario, participa el crecimiento mandibular por eso es importante. Este es un sitio de crecimiento porque es la mandbula a travs de los factores de crecimiento contenidos en los tejidos blandos que la rodean, la que controla y gua la forma del crecimiento condilar. (teora de la matriz funcional de moss)

TEORIA DE LA MATRIZ FUNCIONAL DE MOSS: Existen dos tipos de matriz funcional. Matriz funcional peristica Matriz funcional capsular (Procesos de aposicin y reabsorcin) Matriz periostal-unidad esqueltica Msculo temporal -apfisis cornides Los cambios en tamao forma y posicin de la cornides son secundarios a las demandas funcionales del msculo temporal. Matriz peristicano solo es msculo, tambin vasos sanguneos, nervios, glndulas y piezas dentarias Si altero la posicin de los dientes, el hueso se adapta a la nueva posicin cambiando

El cartilago condilar se encuentra unido a la parte posterior de la rama ascendente del cuerpo de la mandbula. Esta formado por cartilago hialino cubierto por una delgada capa de tejido mesenquimatico fibroso. Desde el punto de vista histolgico, en fetos humanos de 16 semanas hemos observado desde la superficie articular y en direccin del cuello del cndilo, cuatro zonas descritas para el CATM del recin nacido:

Zona superficial: esta formada

por una cubierta mesenquimatica, cuya organizacin celular se asemeja a una membrana epitelioide (carece de lamina basal), sin embargo, su estructura es tpicamente fibrosa con capilares en su interior.

Zona proliferativa: de mayor

tamao que la anterior, esta constituida por clulas inmaduras que se encuentran incluidas en una densa red de fibras argirofilas y fibrillas colgenas. Estas Clulas expresan la vimentina, marcador especifico del citoesqueleto de clulas mesenquimaticas indiferenciadas.

Zona de condroblastos y condrocitos: Esta constituida por clulas cartilaginosas que se distribuyen al azar y que se encuentran inmersas en una matriz extracelular (MEC) rica en proteoglicanos.

(Los proteoglicanos son una gran familia de glicoprotenas formadas por un ncleo proteico al que se encuentran unidos covalentemente un tipo especial de polisacridos)

Zona de erosin: se caracteriza por la presencia de condrocitos hipertrficos (crecimiento de las clulas se debe a una
intensificacin de la sntesis de sus componentes estructurales; clulas mayores, y no nuevas) ,

MEC calcificada, clulas necrticas y condroblastos. En esta regin se observa tambin, espculas Oseas delgadas en formacin, con un patrn de distribucin no paralelo al eje del hueso en crecimiento, como ocurre en la osificacin de los huesos largos.

Espcula: unidades esquelticas calcreas o silceas

Las trabeculas Oseas de mayor tamao localizadas en la periferia del cuello del cndilo presentan una mayor radiopacidad que las centrales. Las espculas centrales son mas pequeas, irregulares y estn constituidas, principalmente, por matriz osteoide escasamente mineralizada. La envoltura externa del cndilo (pericondrio) se encuentra en continuidad con la cubierta superficial mesenquimatica y con el periostio en diferenciacin.

Los haces musculares del pterigoideo unidos a la superficie media del cndilo, estn formados por clulas musculares esquelticas que muestran estriaciones transversales tpicas, pero que aun no han alcanzado su completa maduracin, dado que su inmunorreaccion a la mioglobina es negativa.

DESARROLLO DEL DISCO ARTICULAR

Alrededor de las doce semanas, la primera cavidad que se identifica es la infradiscal, que aparece como una hendidura en el ectomesenquima por encima de la cabeza del cndilo, se le considera una cavidad virtual en esta etapa. Posteriormente, mediante un proceso similar se origina la cavidad supradiscal o compartimiento temporal. La presencia de ambas cavidades definen la forma del disco articular.

Su estructura bilaminar se hace evidente en el rea retrodiscal, caracterizada por la presencia de abundantes y grandes vasos sanguneos y nervios. Los extremos anterior y posterior del disco se extienden para construir la capsula, la cual esta formada por un tejido conectivo menos fibroso.

En el interior del disco, identificado elementos nerviosos similares a mecanorreceptores inmunorreactivos a la protena de neurofilamentos. A medida que el desarrollo avanza, el cndilo, la fosa y el disco auricular adquieren su contorno tpico. El tejido capsular que rodea a toda la articulacin, se extiende por delante hacia los haces musculares del pterigoideo y en la regin posterior se une al revestimiento mesenquimatico de la superficie del cndilo.

ETAPA AVANZADA

Los componentes del CATM quedan establecidos aproximadamente en la decimocuarta semana de vida prenatal. A partir de este momento, los principales procesos que acontecen en el desarrollo del CATM estn en relacin con la diferenciacin de los tejidos articulares, el aumento en las dimensiones de la articulacin y la adquisicin de su capacidad funcional.

14 semanas de vida intrauterina, completndose alrededor de las 20 semanas se dice que la maduracin condilar y la diferenciacin de los msculos masticadores se producirn durante su periodo. El aumento de tamao del cndilo, se logra por los mecanismos de crecimiento intersticial y aposicional del cartlago condilar y, por la formacin de trabeculas Oseas mediante el proceso de osificacin endocondral, lo cual permite el crecimiento en longitud de la rama mandibular.

12 semanas formacin de la fosa temporal que comienza con el desarrollo de gruesas trabeculas seas por osificacin intramembranosa 22 semanas tejido sea se continua formando. Paralelamente la fosa glenoidea desarrolla una pared media y otra lateral.

El disco articular, parece muy delgado DICHO en el rea central y engrosado en la periferia, donde se une la capsula articular, la cual a las 26 semanas esta completamente diferenciada. El disco en esta etapa, muestra una organizacin y distribucin especifica de la fibra colgenas y elsticas.

Dichas fibras se orientan en sentido anteroposterior y tienden a aumentar con la edad.

En los ltimos meses del desarrollo prenatal: Aumenta el cndilo y la mandbula. Incremento de las dimensiones del maxilar inf. Las superficies articulares experimentan variaciones con la edad. Las trabeculas de los componentes seos incrementan paulatinamente en numero, espesor y densidad.

En el neonato, el disco esta constituido por tejido conectivo ricamente vascularizado. En el desarrollo postnatal los vasos sanguneos disminuyen considerablemente hasta convertir la region central del disco adulto en una zona avascular, y persisten nicamente en los sitios de insercin.

DESARROLLO Y CRECIMIENTO POSNATAL

Se continua su crecimiento hasta la 2da dcada de vida postnatal. La morfologa del cndilo, la eminencia articular y de la fosa mandibular del temporal, adquieren su arquitectura tpica con la erupcin de los elementos dentarios. La fosa mandibular se profundiza y la eminencia articular se agranda a medida que se desarrollan los huesos laterales del crneo y aparecen los dientes primarios.

Las superficies articulares y el disco, experimentan continuos cambios morfolgicos para adaptarse a los nuevos requerimientos funcionales. Es el tejido cartilaginoso el que proporciona la plasticidad de las superficies articulares.

EL CONDILO DEL NIO DIFIERE AL ADULTO

 

17-19 aos la zona cartilaginosa se mineraliza 21 aos la amplitud de la capa prolifera se reduce, lo que indica una disminucin en la tasa de crecimiento de la cabeza del cndilo y en consecuencia de la rama mandibular Diferencias entre:

HISTOFISIOLOGIA

EL NORMAL FUNCIONAMIENTO DEL CATM PERMITE

QUE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES SE REALIZAN EN

3 DIMENSIONES DEL ESPACIO

De forma silenciosa

Sin interferencia

Sin sensacin de molestia

En los movimientos masticatorios participan adems los elementos dentarios, los msculos especficos y la atm, regulados por guas seas, dentarias y sensoriales Cualquier modificacin del CATM o articulacin dentaria puede provocar trastornos por su dependencia funcional

Las caracterstica s topogrficas de la articulacin Tipo de alimentacin determinas las caractersticas de las partes seas Lactante Papilla o liquido Superficies seas poco profundas Presencia o ausencia de dientes

1 2 infancia adulto Alimentacin mixta Presencia de dientes Topografa de ATM tpica

Anciano Papilla Movimientos limitados Topografa similar al bebe

Las estructuras articulares experimentan diversos tipos de cambios con la edad. Como consecuencia de la adaptacin a diferentes condiciones funcionales

A PARTIR DE LA EDAD ADULTA LOS TEJIDOS ESTN EN EL

PROCESO NATURAL DE ENVEJECIMIENTO CAMBIOS MAS FRECUENTES

Superficies articulares seas. A partir de los 50 el cndilo que esta constituido por tejido sea presenta osteoporosis, hialinizacion, acumulacin de agua y degeneracin de las fibras colagenas

Membranas sinoviales. El numero de vellosidades aumenta con la edad esto conlleva ala disminucin de liquido sinovial = reduccin de lubricacin

Capsula articular. El tejido conectivo de la capsula y de los ligamentos posee menos capilares y nervios, volvindose fibroso, lo que limita los movimientos articulares

Msculos masticadores. Los musculos masticadores involucionan perdiendo su eficacia funcional

BIOPATOLOGIA
*ALTERACIONES EN EL DESARROLLO LA AGENESIA O APLASIA CONDILAR UN O BILATERAL, ES UNA ALTERACIN CONGNITA POCO FRECUENTE. ESTA ASOCIADA GENERALMENTE, A OTROS DEFECTOS ANATMICOS PRESENTES EN LAS ANOMALAS DEL PRIMER DEL PRIMER ARCO BRONQUIAL. ESTAS ANOMALAS PUEDEN DEBERSE A ALTERACIONES EN LA MIGRACIN DE LA CLULA DE LA CRESTA NEURAL(QUE INVADEN AL MESENQUIMA CEFLICO) O A DEFICIENCIAS VASCULARES EN LAS PRIMERAS SEMANAS DEL DESARROLLO. ENTRE OTRAS MALFORMACIONES, SE MENCIONA EL CNDILO HIPOPLASIAS DE ORIGEN ADQUIRIDO, CARACTERIZADO POR SU MENOR DESARROLLO, PUDIENDO NO ESTAR ASOCIADO A ALTERACIONES DE LA RAMA MONTANTE. LAS CAUSAS DE ESTA ANOMALA PUEDEN SER MECANICAS (PARTOS TRAUMATICOS) MATABOLICAS O INFECCIOSAS, OTRA ALTERACION DEL DESARROLLO DE ESTE, ES LA HIPERTROFIA DEL MASETERO DE ORIGEN GENETICO, QUE SUELE MANIFESTARSE EN LA PUBERTAD.

DISFUNCIONES ARTICULARES

La disfuncin del CAT(complejo articular temporomandibular) es la perturbacin biomecnica que surge como consecuencia de una respuesta tisular patolgica, una vez superada la capacidad de adaptacin funcional de las estructuras que integran la articulacin . La perturbacin biomecnica consiste en las limitaciones de los movimientos articulares (con o sin ruidos, con o sin dolor). Las causas que producen la respuesta tisular patolgica pueden ser de origen neuromuscular (miopatas), dental y articular. La reaccin tisular puede ser de naturaleza conectivovascular, celular o fisicoqumica, que conduce a una alteracin biomecnica articular, dando origen a distintos signos y sntomas que configuran la patologa funcional.

Actualmente la Academia Americana de Dolor Orofacial(AAOP), propone utilizar el termino desordenes temporomandibulares (DTM) por considerarlo mas amplio, ya que abarca tanto las artropias como las miopatas. Las alteraciones articulares tambin han sido designadas con el termino de Trastornos temporomandibulares (TTM), que comprenden los trastornos tanto internos (discales) como externos (extracapsulares) En los desordenes del CATM, los sntomas de dolor y de sensacin de molestia (presin) son los siguientes: A)Cambios en la oclusin B)Inflamacion C)Tensiones o contracturas musculares

TRASTORNOS EN LA DINAMICA ARTICULAR.

La hipomovilidad del CATM es uno de los signos mas importantes de las disfunciones. La etiologa de la hipomovilidad puede atribuirse a: A)Espasmos musculares o contracturas producidas, por ejemplo, por apertura bucal exagerada B)Anquilosis por inmovilidad del CATM C)Artritis producida por procesos inflamatorios agudos o crnicos D)Artrosis proceso degenerativo que afecta la articulacin , tambin denominada osteoartritis.