Presentado por Astrid margarita avila Katty glennys macias

TOMA DE DECISIONES EN MEDICINA

Toma de decisiones
 Tomar decisiones es una tarea que ocurre cotidianamente en todos los mbitos de la vida, y llega a realizarse de manera inconsciente y hasta refleja, eligiendo la opcin que se considera como la mejor. Por ejemplo, cmo vestir, qu alimentos ingerir, qu programa de televisin ver, qu ruta seguir para llegar a un lugar, elegir amistades, etc.

 El mdico enfrenta la necesidad de tomar decisiones con respecto a sus pacientes, y acta, segn el caso.  Existen, sin embargo, suficientes razones para afirmar, que ante el mismo paciente, las decisiones tomadas pueden variar entre un mdico y otro.

A qu se debe lo anterior?
 Entre otras razones a:  Empata lograda.  Disposicin y forma de expresar el paciente su  

 

problemtica de salud. Momento y lugar en que ocurre la entrevista clnica. Comprensin de la informacin obtenida por interrogatorio y exploracin fsica por parte del mdico (conocimientos y experiencia). Bsqueda dirigida de datos no referidos. Interpretacin inicial a la que llega el mdico.

 Ante

la informacin recabada, la hiptesis diagnstica establecida conducir a decidir si el paciente se encuentra sano o no, y en cada caso, orientar hacia las intervenciones consideradas como pertinentes:
En el primer caso, dirigidas a promover la salud y proteger de la enfermedad. En el segundo, a precisar o confirmar el diagnstico (indicar la realizacin de exmenes adicionales, y luego tomar una decisin con respecto a los resultados); a elegir la teraputica (p. ej. tipo, dosis, posologa, duracin, va de administracin de un frmaco).

Toma de decisiones
Mdico Intercambio de informacin Exmenes adicionales Hiptesis diagnstica Paciente enfermo Tratamiento Paciente sano Paciente

Promocin

Proteccin

Seguimiento

 La toma de decisiones se lleva a cabo con base en informacin incompleta o imperfecta, es decir, en condiciones de incertidumbre.

Anlisis de decisin
 Es una tcnica que obliga a quien la aplica a:  Identificar y delimitar el problema en el tiempo.  Buscar informacin adicional.  Mostrar de manera explcita las alternativas de

accin y todas las posibles consecuencias.  Estimar las probabilidades con la que cada una de ellas puede ocurrir.  Tomar una decisin con base en un procedimiento lgico y cuantitativo.

Pasos a seguir
 Delimitar el problema  Identificar alternativas de accin  Asignar probabilidades  Asignar utilidades  Estimar la utilidad esperada  Realizar anlisis de sensibilidad  Tomar la decisin

Delimitar el problema
 Etapa inicial del proceso en la que se deber clarificar y explicitar la situacin de salud que se desea afrontar.  Debe reunirse toda la informacin necesaria para distinguir el problema en cuestin a fin de diferenciarlo de otros que pueden tener soluciones o consecuencias distintas.

Ejemplo:
Varn de 58 aos de edad, quien hace dos meses sufri infarto del miocardio no complicado y desde entonces tiene angina de esfuerzo; no esfuerzo; presenta ninguna otra anormalidad cardiovascular. cardiovascular. Hace siete semanas inici dolor lumbar que ha progresado con irradiacin a la pierna derecha por debajo del hueco poplteo; tiene anestesia poplteo; del primer ortejo y de la cara lateral de la pierna. pierna. Adems se nota debilidad en la flexin del dorso del pie. pie.

 Su mdico le indic algunos das de reposo, analgsicos antiinflamatorios e incluso le inyecto una enzima con el fin de evitar una intervencin quirrgica riesgosa.  Esta molestia dificulta la rehabilitacin del enfermo y a pesar de todos los esfuerzos, el individuo continua con el dolor y dficit neurolgico.

 Se ordena imagen resonancia magntica que demuestra hernia de disco en el segmento L4 - L5.  Un estudio electromiogrfico del segmento inferior es compatible con compresin radicular del segmento afectado.

 OPERAR O NO AL PTE?

Identificar alternativas de accin

 Constituye la parte medular del anlisis.

 Implica sealar todos los posibles caminos a seguir a partir de un punto.

 Se representa grficamente conformando un rbol en el que aparecen smbolos y lneas de conexin entre ellos.  Se utilizan cuadrados para los llamados nodos de decisin (alternativas de accin), y crculos para los nodos de probabilidad (consecuencias).

Nodo de decisin

 Indica que una decisin necesita tomarse

en ese punto del proceso.

Nodo de probabilidad

 Indica que en ese punto del proceso

ocurre un evento aleatorio (estado de la naturaleza)

Nodo de utilidad
 Si cada valor representa un beneficio o una prdida  podemos considerarlo como una utilidad; cuanto ms  positiva es la utilidad, mayor es el beneficio, y cuanto  ms negativa es mayor es el perjuicio.

Nodo de utilidad
 Por lo tanto da una medida para

tomar decisiones:  elegiremos la opcin que tenga mayor utilidad  (principio de mxima utilidad)

Formular un problema con mucha precisin e identificar las alternativas de accin

Se opera Compresin radicular con indicacin quirrgica y riego quirrgico elevado

No se opera

Sobrevive

Resolucin completa

Se opera

Mejora parcial Sntomas persistentes Fallece

Compresin radicular con indicacin quirrgica y riego quirrgico elevado

Curacin espontnea No se opera Mejora parcial

Identificar las consecuencias de las alternativas de accin

Sin mejora

Asignar probabilidades
 Etapa que implica la bsqueda de informacin que tenga la mayor validez y confiabilidad para estimar la probabilidad con que ocurren las distintas consecuencias identificadas.

 Tomar en cuenta los niveles de evidencia proporcionados por las fuentes de datos consultadas.  La suma de probabilidades para cada nodo debe ser igual a la unidad.

Asignar probabilidades
Se opera

Sobrevive 0.87

Resolucin Completa 0.75 Mejora Parcial 0.15 Sntomas Persistentes 0.10

Compresin radicular con indicacin quirrgica y riego quirrgico elevado

Fallece 0.13 Curacin Espontnea 0.50 No se opera Mejora Parcial 0.30 Sin mejora 0.20

Debe anotarse el porcentaje de cada nodo de probabilidad. Recordar que en cada uno la probabilidad de sucesos subsecuentes debe de sumar 1.0

Sobrevive 0.87

Resolucin Completa 0.75

Se opera

Mejora Parcial 0.15

Compresin radicular con indicacin quirrgica y riego quirrgico elevado

Sntomas Persistentes 0.10 Fallece 0.13

Curacin Espontnea 0.50

Se estima la probabilidad de que ocurra cada consecuencia

No se opera

Mejora Parcial 0.30

Sin mejora 0.20

Probabilidad

Asignar utilidades
 No todas las consecuencias tienen el mismo valor para el paciente o para el mdico, y se busca cuantificar las preferencias.  Suelen emplearse valores de 0 a 1 para los desenlaces extremos (muerte vs sobrevida o curacin total), e intermedios para otros resultados.  En este punto pueden considerarse estimaciones de calidad de vida.

Asignar utilidad a las consecuencias

Se opera

Sobrevive 0.87

Resolucin Completa 0.75

Mejora Parcial 0.15

Compresin radicular con indicacin quirrgica y riego quirrgico elevado

Sntomas Persistentes 0.10 Fallece 0.13

Se considera que el resultado ideal es curar y el peor es el desarrollo de complicaciones

Curacin Espontnea 0.50 Mejora Parcial 0.30

No se opera

Sin mejora 0.20

Estimar la utilidad esperada

 Etapa en la que se calcula la probabilidad con que ocurrir cada proceso en toda rama del rbol .  Para ello, se multiplica de derecha a izquierda, la probabilidad de cada nodo por la previa, hasta llegar al nodo de decisin. La suma en estos puntos debe ser igual a 1.

Probabilidad
0.65

Utilidad
1.0

Utilidad esperada
0.650 0.117

0.13

0.9

0.09

0.5

0.045

Se multiplica cada uno de los valores de probabilidad por el de la utilidad correspondiente y se suman.

0.13

0.0

0.000 0.812

OPERAR

0.50

1.0

0.500

0.30

0.9

0.270

Se comparan los resultados de las operaciones anteriores.

0.20

0.5

0.100 0.870

NO OPERAR

 Consiste en repetir el proceso al modificar las condiciones del anlisis, la probabilidad de sobrevida u otro desenlace, o bien los valores de la utilidad asignada.  Para ello pueden emplearse los valores obtenidos de otras fuentes consultadas, o los lmites inferior y superior de los intervalos de confianza reportados.  El inters radica en observar el efecto sobre las utilidades esperadas.

Realizar anlisis de sensibilidad

Tomar la decisin

 Al comparar los valores de la utilidad esperada para cada nodo de decisin, se elegira el ms alto como la mejor opcin para el caso.

Decisin final Para el ejemplo:

 Se lograrn mejores resultados si no se opera el enfermo.  Es posible esperar algunos meses; la probabilidad de que el individuo mejore espontneamente es muy alta.

GRACIAS