TERAPIA CON COMPONENTES SANGUNEOS I

Dr. Med. Jos Carlos Jaime Prez Servicio de Hematologa

Introduccin
   

Desde la antigedad la sangre ha sido asociada a la vitalidad de un organismo. 1628 William Harvey describi la circulacin de la sangre. Se han reportado transfusiones sanguneas de animales a humanos desde finales del siglo XVII. Jean Denys en Francia

Introduccin
  

En 1828 Blundell trat exitosamente una hemorragia postparto con la transfusin de sangre humana. En 1901 Landsteiner descubri los grupos sanguneos humanos A, B, O. 1937 Fantus estableci el primer banco de sangre formal en Chicago.

Introduccin
 

Durante la segunda guerra mundial se adquiri mucha experiencia en la teraputica transfusional. El advenimiento de materiales plsticos estriles, centrfugas refrigeradas, anticoagulantes y conservadores facilit la obtencin, fraccionamiento y conservacin de los componentes sanguneos

Antgenos y anticuerpos eritrocitarios

Grupos Sanguneos
ABO MNS P Rh Lutheran Kell Lewis Duffy Kidd Diego Cartwright Xg Scianna Dombrock Colton Landsteiner-Weiner Chido-Rogers H Kx Gerbich Cromer Knops Indian

Locacin cromosmica
9q34.1-q32.2 4q28-q31 22q11.2-qter 1p36.13-p34.3 19q13.2 7q33 19p13.3 1q22-q23 18q11-q12 17q12-q21 7q22 Xp22.32 1p36.2-p22.1 Desconocida 7p14 19p13.3 6p21.3 19q13 Xp21.1 2q14-q21 1q32 1q32 11p13

Sistema ABO
  

Fue el primero en descubrirse, en 1901. Fenotipos A, B, AB y O. Azcares unidos a sustancia H, codificada en el cromosoma 19, consistente en L-fucosa. A= n-acetyl galactosamina B= D-galactosa Fenotipo Oh (Bombay ) = ausencia de sustancia H.

Sistema ABO


Cuando a un individuo le falta el antgeno A y/o el B, su plasma contendr anticuerpos naturales contra el antgeno faltante: Fenotipo Anticuerpo  A: anti-B  B: anti-A  AB: ninguno  O: anti-A, anti-B

Sistema Rh


  

Es el segundo ms importante por las reacciones de sensibilidad y hemlisis durante transfusiones y embarazos. Se codifica en dos genes cercanos. Uno codifica el antgeno D (RHD) y otro el C y el E (RHCE). Los individuos Rh (+) expresan tanto RHD como RHCE, y los Rh(-) slo el RHCE. Descubierto en 1940 (Landsteiner y A. Weiner)

Sistema Rh
 

Las protenas del Rh intervienen en la estabilidad del citoesqueleto. El fenotipo Rhnull se asocia a estoma-tocitosis, anemia hemoltica y falta de protenas que soportan el antgeno Rh. Sndrome Rh null: hemlisis crnica

Antgenos y anticuerpos eritrocitarios



De acuerdo a su inmunogenicidad ABO: anticuerpos naturales (IgM) Anticuerpos adquiridos (IgG): antgeno D ...... 70% desarrollan anticuerpos K ......................10 % desarrollan anticuerpos RHCE ...............3 veces < imnunognicos Fy ......................25 veces < inmunognicos Jk .......................50-100 veces < inmunog.

Antgenos y anticuerpos eritrocitarios



Anticuerpos asociados comnmente a hemlisis intravascular anti-A anti-B anti-Jka y anti-Jkb

Usos clnicos de los eritrocitos: Productos disponibles



Sangre total:
Indicada anteriormente para pacientes con prdidas agudas severas para reponer eritrocitos, plasma y plaquetas. La inmensa mayora de la sangre debe ser fraccionada en sus componentes El plasma excedente debe ser procesado para la obtencin de derivados como la IgG, la albmina, factor VIII, etc

EL UMBRAL DE TRANSFUSIN FISIOLOGA DE LA ANEMIA AGUDA

MECANISMOS COMPENSATORIOS
    

Estimulacin del S. N. adrenrgico. Liberacin de hormonas vasoactivas. Reabsorcin del intersticio al espacio I.V. Paso de lquido del espacio intra al extracelular. Hiperventilacin.

    

Activacin del sistema renina-angiotensina. Secrecin de vasopresina. Aumento en la resistencia vascular perifrica. Redistribucin del flujo sanguneo. Normalizacin del gasto cardaco.

EL UMBRAL DE TRANSFUSIN FISIOLOGA DE LA ANEMIA AGUDA MECANISMOS COMPENSATORIOS

     

Aumento del retorno venoso al lado derecho del corazn. Aumento en el volumen de eyeccin ventricular derecha. Aumento en la frecuencia cardaca. Distensin del lecho vascular pulmonar. Aumento en el volumen de retorno al lado izquierdo del corazn. Aumento en el volumen de eyeccin + aumento en la F. C. = Aumento en el Gasto Cardaco.

LA DESICIN DE TRANSFUNDIR


Existe nivel mnimo de Hb para cada individuo, debajo del cual ocurrir falla orgnica por deprivacin de O2. Este nivel no puede ser determinado clnicamente. Factores que determinan este nivel: Hb DO2.: Liberacin de O2 FIO2: Fraccin inspirada de O2 VO2: Consumo de O2 ERO2: Tasa de Extraccin de O2 En pacientes graves la transfusin de RBCs puede elevar la liberacin de O2, pero no siempre el consumo o la tasa de extraccin de O2.

 

Sangrado agudo, adulto de 70 Kg



  

I: <15% (750 mL), no transfundir, excepto si existe anemia previa, insuficiencia cardaca o enfermedad respiratoria II: 15-30% (800-1500 mL), cristaloides, coloides sintticos III: 30-40% (1500-200 mL), cristaloides, coloides y eritrocitos IV: > 40% (>2000 mL), reemplazo urgente incluyendo eritrocitos

Usos clnicos de los eritrocitos:

     

Se debe transfundir a travs de un filtro No mezclar con ninguna otra cosa que no sea solucin salina fisiolgica Transfundir en <4 horas Usar un filtro estndar o especial Para prevenir la reaccin febril debe de contener <5 X 8 10 leucocitos. Menor transmisin de enfermedades virales con <5 X 6 10 leucocitos.

Usos clnicos de los eritrocitos:



Paquete globular:
Se utiliza en el tratamiento de todos los pacientes con una masa eritrocitaria baja (anemia crnica, arregenerativa). En conjunto con soluciones cristaloides es tan efectiva para reponer prdidas sanguneas agudas como la sangre total.

Usos clnicos de los eritrocitos: Generalidades



 

Las soluciones en que se conservan los productos eritrocitarios contienen citrato el cual secuestra el calcio, inhibiendo la coagulacin, y glucosa como sustrato para los eritrocitos. La vida media en refrigeracin es de 21 a 35 das (CPD/ACD) El paquete globular no debe tener un hematocrito mayor a 80% ya que la sobrevida se ver comprometida.

Usos clnicos de los eritrocitos:



Con los mtodos de preservacin actual, la sobrevida de los eritrocitos transfundidos y no eliminados las primeras 24 horas es aparentemente normal. Con la conservacin, los eritrocitos pierden 2, 3-DPG comprometiendo la oxigenacin tisular en transfusiones masivas, normalizndose a las 24 hrs. Oxigenacin tisular es el factor crtico

Usos clnicos de los eritrocitos: Consideraciones prcticas



Se pueden transfundir sin problemas 1000 cc de sangre en un lapso de 2 a 3 horas en un paciente sin compromiso cardiovascular. Calentadores de sangre en caso de una transfusin masiva: >de 3 litros a una velocidad de 100 ml por minuto, o reemplazo de un volumen en <24 horas

Usos clnicos de los eritrocitos: Consideraciones prcticas

 

No se deben administrar soluciones glucosadas por la misma va ya que puede asociarse a hemlisis. No deben utilizarse por la misma va soluciones con Calcio, como el Hartman, ya que puede ocasionar la formacin de cogulos.

Usos clnicos de los eritrocitos: Guas de acuerdo a la hemoglobina

     

Aproximadamente 50% de las transfusiones son perioperatorias. No transfundir si la Hb es o se estima que ser >100g/L Transfundir si la Hb <70 g/L (2 unidades) Entre 70 y 100 g/L habitualmente no esta justificado en sangrado agudo Decisin clnica en >65 aos, o con enfermedad cardiovascular o respiratoria asociada Anemias crnicas > o = 100g/L es ideal

Usos clnicos de los eritrocitos: Situaciones especiales



Cuando no se dispone del tiempo necesario para pruebas de compatibilidad es posible utilizar paquete globular O, Rh (-). trauma, hemorragia intra-operatoria, sangrado gastrointestinal masivo, aneurisma roto, etc.

Usos clnicos de las plaquetas: Generalidades



Concentrados plaquetarios de sangre total 10 5 x 10 plaquetas por unidad 8 Contaminacin leucocitaria elevada (5 x 10 leucocitos) Plaquetofresis 11 10 x 10 plaquetas en <2 horas Un slo donador Menos de 1 milln de leucocitos

Usos clnicos de las plaquetas: Generalidades

   

Prevencin y Tx de sangrado en trombocitopenia o disfuncin Plaq Causa de la trombocitopenia? : produccin, destruccin, secuestro? 1 concentrado eleva aprox. 10,000 plaquetas por microlitro. Se almacenan hasta por 5 das a 20 - 24C en agitacin continua

Usos clnicos de las plaquetas: Indicaciones

  

Plaquetas <10 mil/microlitro: transfundir Plaquetas <20 mil/microlitro: observar Riesgo de hemorragia aumentado: Fiebre Sepsis Hipotensin Esplenomegalia Medicamentos