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UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD.

BARQUISIMETOBARQUISIMETO-VENEZUELA

PERITONITIS
Integrantes: -Garcia Manuel. -Fonseca Juan. -Flores Nelson

Sepsis Intraabdominal
   

Es una de las patologas ms frecuente a nivel mundial. Tiene gran repercusin clnica y elevada morbi mortalidad A pesar del progreso antibitico no ha erradicado el problema de la infeccin intrabdominal Su tratamiento debe basarse en el conocimiento preciso de su etiopatologa y fisiopatologa

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-El Peritoneo, es una capa lisa de celula s.mesoteliales (1.7m2) y es una membrana dializadora.

   

Mecanismos defensivos: Epiplon Mayor. Topografa en espacios y exudacin de fibrina. linfticos diafrafmgticos (12min.). clulas Fagociticas

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PERITONEO
-Normalmente contiene 50 cc de lquido estril amarillo claro con las siguientes caractersticas: Densidad menor de 1016  Menos de 3gr de proteinas/dl (albmina) Clulas menores a 3000 cl/mm3, 50% macrfagos y 40 % linfocitos,eosinofilos y clulas mesoteliales


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Aclaramiento de partculas y bacterias


-Se realiza:


A travs de pequeos canales entre las clulas mesoteliales del peritoneo diafragmatico. Favorecido por los movimientos Respiratorios: En espiracin se produce entrada a los linfaticos. En la Contraccin del diafragma se produce el ascenso hacia los canales linfaticos ms altos ( vlvulas unidireccionales).

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PERITONITIS
DEFINICION
Proceso inflamatorio generalizado o localizado de la membrana peritoneal (secundaria a una irritacion qumica, invasin bacteriana, necrosis local o de una contusin directa). De cualquiera etiologia, y con extensin o intensidad indeterminada que producen exudacin peritoneal.

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ETIOLOGIA
 

Se puede producir por: Llegada de grmenes a la cavidad abdominal por infecciones agudas o perforaciones o traumatismos o estrangulacin o infarto intestinal. Presencia de sustancias qumicas irritantes Por ej. En casos de Pancreatitis. Por la presencia de cuerpos extraos. Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico,sangre, orina.etc.

 

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Invasin de grmenes al peritoneo




Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas: Va Directa o Local en donde la contaminacin puede tener lugar por: Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica, Ruptura de proceso sptico en cualquier Vscera, Invasin a la serosa. Va sangunea Va Linftica

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CLASIFICACION de PERITONITIS
   

 

POR SU LOCALIZACIN: LocalizadasLocalizadas-Focalizadas y Propagantes Generalizadas o Difusas POR EL AGENTE CAUSAL:Qumica, Bacteriana y CAUSAL:Qumica, mixta POR EL INICIO DE ACCION DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: ORIGEN: Primarias - Secundarias - Terciarias POR SU DURACION: Agudas y Crnicas

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PERITONITIS


PERITONITIS QUIMICA: Fuente de agresin es el ph del lquido extravasado (alto o bajo). PERITONITIS BACTERIANA: Presencia de bacterias que superan mecanismos de defensa peritoneal. PERITONITIS MIXTA: es la ms comn y puede ser inicial o ser adquirido secundariamente.
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PERITONITIS PRIMARIA


PERITONITIS PRIMARIA o PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA DEL ADULTO (PBE): 1-2 % (Monobacterias.) 1No existe lesion inicadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Infeccin sangre o tracto genital femenino o TBC, Dialisis peritoneal. Asociado: a) Sindrome nefrtico b) asociada a ascitis (cirrosis) c) huespedes inmunosuprimidos d) perihepatitis gonoccica. (CUADRO CLINIC. ATIPICO)
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PERITONITIS SECUNDARIA
PERITONITIS SECUNDARIA: Por apertura a la cavidad SECUNDARIA: peritoneal del tracto gastrointestinal o genito urinario, biliar o pancreatico. Etiologas:  A)Inflamatorias (Apendicitis, Salpingitis,etc)  B) Mecnica (Hernias Int-ext con estrngulac.) Int C) Vascular (Isquemia Mesentrica,etc)  D) Neoplsica (Obstruccin con Perforacin)  E) Traumtica ( Abiertos o cerrados)  F) Postoperatoria (Dehiscencias , fstulas)
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PERITONITIS TERCIARIA
 

PERITONITIS TERCIARIA: Persistencia o recurrencia de la infeccin intrabdominal seguida de un aparentemente adecuada terapia de una peritonitis primaria o secundaria. Poco exudado/ no abscesos. Por fallas de defensa del huesped con mayores disfunciones multiorgnicas en pacientes admitidos en UCI. Germenes: Enterococus, Candida, Staphylococus Epidermidis y Enterobacter.
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PERITONITIS EVOLUCION

EVOLUCION


PERITONITS AGUDAS: Se producen en un tiempo corto y AGUDAS: evolucin rpida como mayora de cuadros de Peritonitis Secundarias. PERITONITIS CRONICAS: El cuadro clnico demora en su CRONICAS: forma de presentacin Por ej. Tuberculosa, actinomictica, granulomatosa, etc.

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MECANISMOS DEFENSIVOS
Tendientes a la destruccin bacteriana. 1. Absorcin de las bacterias: va linfatica 2. Activacin del Sistema Inmunolgico en sus dos componentes: a) Celular: PMN, MACROFAGOS b) Humoral: Ac y Complemento, se liberan sust. Vasoactivas y tromboplasmina que transforman al fibrinogeno en fibrina, se inactiva activador de plasminogeno. 3. Limitacin y focalizacin de la infeccin
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PERITONITIS


La intensidad y curso clnico dependen de: 1)Magnitud de la agresin, determinada por: tamao y localizacin de la brecha visceral,tiempo de permanencia abierta y grado de contaminacin de material extravasado. 2) Eficacia de la respuesta agresiva del organismo (Competencia inmunolgica) Presentando diferentes posibilidades evolutivas: A)Resolucin B)Focalizacin (flemn-plastrn) (flemnC)Difusin

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PERITONITIS
La diseminacin intraperitoneal depende de factores fsicos:  a)Lugar de origen y velocidad con que ocurre la contaminacin  b) Barrera mesentricas y recesos peritoneales  c) Gravedad  d) Presin abdominal  e) Posicin del cuerpo Circulacin Intraperitoneal


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PERITONITIS PRIMARIA: RESPUESTA




  

INFLAMACION DE LA MEMBRANA el peritoneo se torne hipermicohipermico->aumento diapedesis neutrofilos paso humoral. Edema de cels. Mesoteliales (lisozimas). Produce exudado Per. + fibrina aislar (adherencias). RESPUESTA INTESTINAL paralsis intestinal (Ileo Adnamico). HIPOVOLEMIA Trasudado y secuestro (6-7 Lts). Sec. (6HAD y Aldosterona (ret. Na y elim. K). Quemadura interna

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PERITONITIS SECUNDARIA: RESPUESTA


  

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA Resp. Endocrina Plido,sudoroso y taquicrdico. Resp. Cardica Dism. Retorno Venoso y PVC(Secuestro de liquid.) Dism. Gasto Cardico Dism. Nutrientes y Oxgeno (Toxemia) Dao en el Miocardio y alteracin en la contraccin cardiaca.

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PERITONITIS SECUNDARIA: RESPUESTA




  

Respuesta Respiratoria Hiperventilacin con disminucin de la oxigenacin Hipoxemia- Pulmn Hipoxemiade Shock- IRA ShockRespuesta. Renal Disminuye la filtracin Glomerular y se produce Acidosis. Respuesta. Metablica Se altera el metabolismo de H. de C, grasas y protenas Metabolismo Aerbico Anaerbico Aumento de Ac. Lctico. SEPSIS SHOCK

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BACTERIOLOGIA
     

Peritonitis Primarias PBE: Cultivos de un solo organismos. 70% PBE Cirroticos enterobacterias (E.coli) K. Pneumoniae, S. Pneumoniae, enterococos, Strepcocos betahemolticos grupo A. Dialisis Peritoneal: S. epidermidis, corinebacterias S. Aureus, Ps. Aeruginosa u hongos. Algunas Gonoccicas o por Chlamydias Tuberculosa

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Bacteriologa


Peritonitis Secundarias:

Sinergia de Flora Mixta del Tracto Intestinal o de los Anexos Gram Negativos Aerbicos (Escheria coli, Klebsiella, Proteus, Streptococus fecalis,Psd. Aureoginosa, estafilococo, enterococos,streptococo viridians y Grmenes Anaerobios especialmente Bacteroides Fragilis,Clostridium y Estreptococus.

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PERITONITIS TERCIARIA


CULTIVO: MS FRECUENTES:  Negativo  Estafilococo Coagulasa Negativo  Enterococos, Candda sp MENOS FRECUENTES:  P.aeruginosa, enterobacterias

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DIAGNOSTICO

El Diagnstico debe ser precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales: Dolor abdominal Contractura muscular Sntomas y signos de repercusin Txica Infecciosa. La H.C. debe ser exhaustiva, la Exploracin Clnicica debe ser minuciosa y los examenes complementarios y procedimientos diagnsticos deben ser los ms indicados y necesarios.

   

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SINTOMATOLOGIA (segn la etiologa)


       

Dolor Abdominal (Sbito-Gradual) (SbitoNauseas y Vmitos Transtornos en la Evacuacin Intestinal Anorexia Hipo Sed Malestar general Decaimiento Fiebre (70% en p. primarias)

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SIGNOS FISICOS
   

 

Minucioso-CompletoMinucioso-Completo-Repetido A) Apariencia General y Func. Vitales B) Signos de Shock y Spsis C) Abdomen lo ms importante para el diagnstico (inspeccin- auscultacin(inspeccin- auscultacin- palpacin y percusin) Contractura abdominal o defensa muscular involuntaria Vientre en Tabla. Signo de Blumberg o de Rebote POSITIVO Concepto de Peritonismo y Abdomen Vencido o Agotado

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SIGNOS PERITONEALES
La intensidad depender del tipo de la sustancia que irrite el peritoneo:  Lquido pancreatco  Lquido intestinal  Sangre  Bilis  Orina

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TRATAMIENTO

Multidisciplinario PERITONITIS PRIMARIA Y TERCIARIAS: T. mdico PERITONITIS SECUNDARIAS :  1) Correccin quirrgica de la patologa desencadenante - Ciruga depurada  Ciruga temprana No inmediata  2 ) Tratamiento de Soporte: Corregir Inestabilidad Hemodinmica y Trastornos Metablicos.  3) Antibioticoterapia


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PERITONITIS MEDIDAS DE SOSTEN


  

  

Intubacin nasogstrica y vesical Aspiracin contenido abdominal (aire-lquidos) (aireRestitucin de Volmenes del Liqs. Extracelular secuestrado con Va C. y PVC Correccin de defic. Electrolitos sricos Transfusiones anomalas sangunea Alimentacin con sustancias asimilables (vit C, NPT, enteral, alta absorcin, etc.) Enteral precoz Mantener adecuado aporte de oxgeno

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MEDIDAS QUIRURGICAS ESPECIFICAS


    

Se realizan tanto para ciruga convencional como laparoscpica. Eliminacin del foco sptico por reseccin, derivacin, exteriorizacin o drenaje . Reduccin de la contaminacin peritoneal Tto. De infeccin residual y prevencin de Complicaciones Tcnica quirrgica (incisiones, limpieza mecnica de cavidad, lavado,desbridamiento, drenajes, relaparatomas p. lavado,abdomen abierto, cierre diferido de herida).

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COLOCACIN DE DRENAJES


   

Cundo hay un absceso localizado o se trata de patologa perforada con coleccin circundante (Absceso Apendicular, Heptico, Subfrnico,etc). Cundo no se pueda extirpar una vscera necrtica completamente En sutura y cierre no parezca ser seguro En lecho friable o seminecrtico luego de extirpacin de vscera inflamada. Siempre en sitios de declive y fondos de saco

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ANTIBIOTICOTERAPIA


PROPOSITOS: Controlar la bacteremia y los focos metastsicos de infeccin, controlar complicaciones despus de la contaminacin bacteriana y prevenir diseminacin local de la infeccin. SELECCIN DEL ANTIBIOTICO: Debe iniciarse apenas se tenga la sospecha de infeccin intrabdominal, basado en los patgenos ms frecuentes cubriendo el espectro aerbico y anaerbico. Nunca reemplazar a la ciruga adecuada.

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ANTIBIOTICOTERAPIA P. PRIMARIA


PBE del cirrtico o infancia: Cefotaxima o Ceftriaxona infancia: (al. Amoxicilina/ac. Clavulanico ciprofloxacino para el cirrtico, alt. Para la infancia Penicilina Vancomicina) Dialisis P: Vancomicina o Teicoplanina Ceftazidima, alt P: va intraperitoneal

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ANTIBIOTICOTERAPI A


ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS:  TERAPIA COMBINADA:Anaereobicidad (Cloramfenicol-Clindamicina(Cloramfenicol-Clindamicina-Metronidazol) + Aminoglicsido(GentamicinaAminoglicsido(Gentamicina-Amikacina)  Anaereobicidad +Cefalosporina 3er. Gen.  Quinolona + Metronidazol (Cipro-Plefox) (Cipro Clindamicina + Aztreonan

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ANTIBIOTICOTERAPIA
    

MONOTERAPIA: Cefoxitina Ampicilina Sulbactam (Unasyn) Cefoperazona Sulbactam (Sulperazon) Imipinen /Cilastatina o Meropenem (Carbapenems) P. TERCIARIA Piperacilina/Tazobactam. P. TERCIAR.

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MEDIDAS POSTQUIRURGICAS
       

Bsico: Mantener el estado Nutricional y Equilibrio estado Hidroelectroltico Posicin Semisentada. Evitar Abscesos Subfrnicos Movilizacin y Deambulacin temprana Tratamiento Ileo postoperatorio Continuar tratamiento Antibiotico adecuado Diagnstico temprano de complicaciones Manejo Multidisciplinario de la enfermedad y del Shock Sptico
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PRONOSTICO
Depender de: (APACHE II, GORIS) FACTORES  Causa de peritonitis  Edad y condiciones especiales (comorbilidades), microorg. responsable  Estado Inmunolgico y resistencia del huesped  Prontitud de establecimiento TTO  Efectividad del Tratamiento y Complicaciones


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MORTALIDAD
 

   

P. PRIMARIAS: Cirrticos menos del 30 %, pero con PRIMARIAS: recurrencia 70% en el primer ao. P. SECUNDARIAS :Mortalidad ms alta PostPostQuirrgicas (50-60%). (50Peritonitis Colnicas (20-35%) (20Peritonitis por Perforacin Duodenal (10%) Peritonitis Apendicitis Aguda Perforadas(1-5%). Perforadas(1Peritonitis Biliares (Colangitis 30-50%) 30-

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COMPLICACIONES
      

AGUDAS: Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Renal Aguda Insuficiencia Heptica (abscesos-pileflebitis) (abscesosShock Sptico Falla Multiorgnica Infeccin de Herida Operatoria (+ frecuente) - Absceso de Pared- Fascetis Necrotizante - Seromas ParedHematomas - Evisceraciones

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COMPLICACIONES
 

TARDIAS: TARDIAS: Formacin de Abscesos Intrabdominales (subfrnicos,subhepticos,rectovesical, pelviano, inframesoclicos, parietoclicos y fosas iliacas,etc). Obstrucciones Intestinales Mecnica (+ frec tarda que aguda) Bridas(estrangulacin) y Adherencias (obst. Mecnica simple) Primera causa de Obstruccin Intestinal

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PERITONITIS TBC
 

 

F. Ms frecuente de P. Crnica Contaminacin (T. De F.,Ganglio M. Absceso Contiguo, se asocia a F. Pulm) Tto. Quirrgico slo si se complica. Tipos de Infeccin: Aguda Crnica (asctico, adhesivo,fibroadhesivo,caseosoadhesivo,fibroadhesivo,caseoso- semla o mijo, ulceroso o fistuloso).

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