DISLIPIDEMIAS

DISLIPIDEMIAS VIVIANA PARRA IZQUIERDO RESIDENTE MEDICINA INTERNA

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Fosfolpidos Colesterol (libre)

Apoprotenas

Triglicridos Colesterol (ster)

Ncleo Membrana de lpidos

Esquema de la estructura de una lipo-protena

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METABOLISMO
4 1 3 2 1. LipoproteinlipasaLipasa de TG heptica HTGL Lecitina colesterol trasferasaProtena de trasferencia de 2. LPL 3. 4. LCAT esteres de colesterol CETP Cataliza Trasporte de lpidos desde tejidos FL superficiales y colesterol Trasporte de grasa de la dieta al libre Intercambia esteres de colesterilo al hgado hgado Hace trasferencia a VLDL y de las HDL con TG de LDL Quilomicrones Interconversiones VLDL-IDL-LDLCofactor Apo A 1 quilomicrones y VLDL HDL Hidroliza TG Secreta hgado Acelera eliminacin de TG del SintetizadaAc grasos hgado Diacilgliceridos Circula en plasma junto a las HDL plasma Elimina TGglicerol de las VLDL Monogliceridos Regula colesterol libre y Depura restos Adherida capilares sanguneos de quilomicrones esterificado Ayuda a la conversin de HDL 2 a Sintetizada por la grasa y musculo HDL 3 por hidrlisis de TG Utiliza Apo C y FL Estimulada por la insulina

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Inhibe la Enz. 3hidroxi 3metil glutaril coa reducatasa: sintesis colesterol Activa la Enz. Acil coa aciltranferasa que reesterifica colesterol para su almacenamiento Inhibe la sintesis de receptores de LDL

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Clulas musculares lisas Lamina elstica interna Lamina basal

Capa media Endotelio

4 2 Luz del vaso

3 1

1. 2. 3. 4.

Inicio de formacin de una placa de colesterol (ateroma) Algunas molculas de colesterol se adhieren al endotelio, una capa muy fina que recubre los vasos, daado por turbulencias, HTA, hipercolesterolemia, tabaco El endotelio alterado, permite el paso de LDL colesterol y monocitos Paso de molculas de LDL colesterol a la capa media de la pared de la arteria y oxidacin de las mismas Paso de monocitos macrfagos (clulas que, entre otras cosas, fagocitan, comen, la grasa) a la capa media

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Clulas musculares lisas Lamina elstica interna Lamina basal

Capa media Endotelio

Luz del vaso

Formacin de una placa de colesterol (ateroma) Los monocitos macrfagos que han penetrado en la capa media de la arteria fagocitan partculas de LDL colesterol oxidado y se acumulan en esa capa. Algunos monocitos se rompen y sueltan su contenido, LDL colesterol oxidado, que es muy agresivo para la pared de la arteria

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Clulas musculares lisas

2
Capa media Endotelio

Lamina elstica interna

3
Lamina basal

Luz del vaso

Placa de ateroma formada

1. Endotelio alterado, cubriendo la placa, que hace prominencia hacia la luz del vaso 2. Gran cantidad de macrfagos cargados de grasa en la capa media de la pared de la arteria 3. Colesterol oxidado libre, muy daino, en la capa media de la pared arterial 4. Algunas clulas musculares libres que han emigrado tambin a la capa media

Esta placa de colesterol puede romperse, formndose alrededor un cogulo, ocluyendo completamente la luz del vaso, provocando un infarto de miocardio, una trombosis o la gangrena de las piernas

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El colesterol puede estar elevado por:

1. Aumento de la sntesis de LDL colesterol por parte del hgado 2. Aumento de ingreso exgeno de grasas a travs de la dieta
Tejido muscular

Hgado Estmago

3. Por defecto en la extraccin y transporte de colesterol desde los tejidos hacia el hgado por parte de HDL colesterol

Intestino Torrente sanguneo

Tejido adiposo

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CONTENIDO
1. INTRODUCCION DEFINICION 2. ESTIMACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR 3. EVALUACION DE LIPIDOS Y APOLIPOPROTEINAS 4. METAS DE TRATAMIENTO 5. MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA 6. MEDICAMENTOS PARA LA HIPERCOLESTEROLEMIA 7. MEDICAMENTOS PARA HIPERTRIGLICERIDEMIA 8. AUMENTO DEL HDL Y COMBINACIONES EN DISLIPIDEMIA MIXTA

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1. INTRODUCCION Y DEFINICION

ECV por ateroesclerosis y trombosis es una causa prematura de mortalidad 192 mil billones de euros en gastos mdicos Pples entidades: Factores de riesgo : Enfermedad coronaria Estilo de vida Stroke Hta EAP Dm 2 Dislipidemias Genero Edad DISLIPIDEMIA : Alteracin en el metabolismo de los lipidos , presentando cambios a nivel de la funcin o cantidad de las lipoprotenas Metas colesterol Interaciona con otros factores de riesgo 1. Colesterol total Secundaria a otras enfermedades o alteraciones genticas 2. LDL 3. Colesterol no HDL

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1. ESTIMACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Es la probabilidad de que una persona desarrolle un evento CV en un periodo de tiempo definido Framingham SCORE (systemic coronary risk estimation ) ASSIGN PROCAM WHO

Evaluacin del riesgo para definir el seguimiento

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1. ESTIMACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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1. ESTIMACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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1. ESTIMACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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1. ESTIMACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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1. ESTIMACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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3. EVALUACION DE LIPIDOS Y APOLIPOPROTEINAS

Recomiendan screning de factores de riesgo y medicin de lipidos >40 aos hombres >50 aos mujeres Hta, dm2, historia prematura ECV Obesidad central >94 hombres asiaticos>90 >80 mujeres Imc >25 Enf autoinmines ERC TFG<30 ml/mint Manifestaciones clnicas de dislipidemias : xantomas, xantelasmas, arcus cornealis

Medida : CT, TG, HDL y LDL por formula de Friedewald LDL: CT-HDL-TG/5 Alternativamente mediciones de APO B y A1

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3. EVALUACION DE LIPIDOS Y APOLIPOPROTEINAS

Otras consideraciones : En ayunas o no ayunas ? Posterior a 12 horas de ayuno para evaluaiocn de TG Otras muestras sin ayunas Variaciones? CT variacion 5-10% y TG >20 % Varia con dieta, ejericio y estacional (CT y HDL aumentan con el invierno ) Niveles de colesterol no HDL? Estima el numeo total de particulas aterogenicas en el plasma VLD+IDL+LDL Se relaciona con los nivles de Apo B Colesterol no HDL: CT-HDL Apolipoproteinas ? Apo B: Mayor apolipoproteinas de las lipoproteinas aterogenicas No requiere ayuno Faltan estudios Apo A1: mayor LP del HDL Relacion Apo B/Apo A1, CT/HDL, NO HDL/HDL?

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3. EVALUACION DE LIPIDOS Y APOLIPOPROTEINAS

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4. METAS DE TRATAMIENTO

Primera meta es el colesterol total y LDL Segunda meta es el colesterol no HDL 30 mg/dl mas que la meta de LDL Si hay disponibilidad de niveles de apolipoproteinas APO B <80mg/dl en pacientes de muy alto riesgo y < 100mg/dl en pactes de alto riesgo

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5. MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA

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5. MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA

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6. MEDICAMENTOS PARA LA HIPERCOLESTEROLEMIA

ESTATINAS

SECUESTRADORES AC BILIARES

INH ABSORCION COLESTEROL

ACIDO NICOTINICO

COMBINACIONES

MEDICAMENTO

MECANISMO ACCION

EFICACIA /ESTUDIOS

EFECTOS ADVERSOS

Estatinas

Disminuye sntesis colesterol heptico Inh. HMG-COA reductasa Aumenta expresin de receptores LDL

Disminuye mortalidad en prevencin 1 y 2 y morbilidad Enlentece progresin y promueve regresin placa ateroesclertica

Miopata Transaminitis Dm2? Esclerosis mltiple En alzheimer

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6. MEDICAMENTOS PARA HIPERCOLESTEROLEMIA

MEDICAMENTO

MECANISMO ACCION

EFICACIA /ESTUDIOS

EFECTOS ADVERSOS

Secuestradores de cidos biliares

Ligan ac biliares y disminuyen la circulacin enterohepatica Aumentan produccin de ac biliares a partir de colesterol Aumentan receptores LDL Disminuyen glicemia

24 gr colestiramina, 20 gr de colestipol disminuyen 18-25% LDL No efecto HDL Aumentan TG

Flatulencia Contipacion Dispepsia Nausea Aumentan TG Interaccionan con otros medicamentos Disminuye absorcin Vit liposolubles

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6. MEDICAMENTOS PARA HIPERCOLESTEROLEMIA

MEDICAMENTO MECANISMO ACCION EFICACIA /ESTUDIOS EFECTOS ADVERSOS

Inhibidores de la absorcin de colesterol (Ezetimibe)

Inhibe la absorcion de colestero len el borde en cepillo ? Interactua NPC1L1 Disminuye LDL Aumenta LDLr MECANISMO ACCION

Monoterapia disminuye LDL 15-22% Combinacin adiciona 15-20%

No dar con las comidas No EA registrados

MEDICAMENT

EFICACIA /ESTUDIOS

EFECTOS ADVERSOS

Acido nicotinico

Higado: inhibe DAGAT2 y disminuye VLDL Tel. adiposo: aumenta la lipasa y lipolisis

Disminuye TG, LDL, disminuyendo ApoB Aumenta Apo A1 y HDL 2gr dia disminuye TG: 2040%, LDL: 15-18%, aumenta HDL: 15-35%

Flushing (laropiprant) Hiperuricemia Toxicidad hepatica Hiperglicemia Acantosis nigricans

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6. MEDICAMENTOS PARA HIPERCOLESTEROLEMIA

Combinaciones Estatinas+ secuestradores de ac biliares : disminuye LDL 10-20% Estatina+ ezetimibe: disminuye LDL 1520% Triples Tabletas de fitosteroles disminuyen LDL 5-10%

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7. MEDICAMENTOS PARA HIPERTG

Hipertrigliceridemia es debatida como fx de riesgo cv, pero si de las VLDL Dificl lograr metas de colesterol no HDL con TG altos Riesgo significativo de pancreatitis con TG>800 mg/dl (440880) Causa 10% pancreatitis

Medicamentos

FIBRATOS

ACIDO NICOTINICO

AC GRASOS OMEGA 3

COMBINACIONES

Dieta y actividad fsica disminuyen 20-30 TG

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7. MEDICAMENTOS PARA HIPERTG

MEDICAME NTO Fibratos MECANISMO ACCION EFICACIA /ESTUDIOS Poca evidenica en disminuir riesgo CV EFECTOS ADVERSOS

Agonistas PPARalfa, receptor que regula la expresion genica de lipidos Disminuye TG y mejora HDL

GI, Rash, Miopatia Transaminitis , Colelitiasis Genfibrozil inhibre metabolismo de las estatinas Aumentan creatinina y homocisteina ?

MEDICAMENTO

MECANISMO ACCION

EFICACIA /ESTUDIOS

EFECTOS ADVERSOS

Omega 3

Componentes del pescado y 2-4gr dia disminuyen dieta mediterranea TG 30% y VLDL Disminuyen ApoB No claro disminucin de riesgo cv

Efectos antitromboticos Aumento de sangraso ocn uso concomitante de ASA/clopidogrel

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7. MEDICAMENTOS PARA HIPERTG

Combinaciones Estatinas+ fibrato Estatina + acido nicotinico Estatina+ omega 3 Terpia triple Estatina. Exetimibe+ acido nicotinico

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8. AUMENTO DEL HDL Y COMBINACIONES EN DISLIPIDEMIA MIXTA

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8. AUMENTO DEL HDL Y COMBINACIONES EN DISLIPIDEMIA MIXTA

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8. AUMENTO DEL HDL Y COMBINACIONES EN DISLIPIDEMIA MIXTA

GRACIAS