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CONCEPTO
Weaning y destete = interrupcin gradual de la VM Se desva la atencin del mdico hacia el manejo del
respirador,prolongando muchas veces en forma innecesaria la VM (Hall y Wood,1997) La mayora de los pacientes con menos de 21 das de VM logran ser extubados rpida y exitosamente tras una nica prueba de ventilacin espontnea cuando mejoran la enfermedad de fondo (estudios de Brochard 1994, Esteban 1995)
EXTUBACION
DISCONTINUACION DE LA VM
IMPORTANCIA DE UN PROTOCOLO
Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al: Effect on the duration of
mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 335:1864-69, 1996.
ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM
ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM
CONDICIONES GENERALES
Resolucin o mejora evidente de la causa que motiv la ventilacin mecnica Buen nivel de conciencia Buena funcin de bomba respiratoria y aceptable carga mecnica PAFI > 200 FIO2 < 0,4 - 0,5 PEEP < 10 cmH20 pH> 7,25 Estabilidad hemodinmica con o sin drogas vasoactivas Ausencia de alteraciones HE y del equilibrio cido base.
ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA VENTILACION ESPONTANEA
PRUEBA DE TUBO EN T El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad)
Reposo semisentado (favorecer motilidad ptima diafragma) Conectar a circuito de Tubo en T (TT): corrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-TT. flujo de 6 a 8 L/min ( > que VE para evitar la reinhalacin) Duracin suficiente de la prueba de TT:
30 minutos
Esteban A, Ala I, Tobin MJ, et al. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 159:512-518, 1999.
se suprimen los mecanismos de cierre gltico se pierde el efecto de PEEP fisiolgica de las cuerdas vocales
ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA VENTILACION ESPONTANEA
ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM
EXITO DE PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA DISCONTINUACION EXITOSA
y Lucidez y Buena dinmica diafragmtica y FR < 35 rpm Vc > 5 mL/Kg y FR/Vc < 100 rpm/L y PaO2 > 60 mmHg o SaO2 > 90 % y Estabilidad hemodinmica y elctrica
ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM
FRACASO DE PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VM
ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM
LUGAR DE LA VENTILACION NO INVASIVA (VPPNI)
(A)
FR/Vc < 100 rpm/ L
2. Conectar a:
(B)
FR/Vc > 100 rpm/ L
FR/Vc < 100 rpm/L SaO2 > 90 % Sin acidosis respiratoria Estabilidad hemodinmica Buen esfuerzo de tos
No
EXTUBAR (si no hay contraindicaciones por proteccin de va area) CONSIDERAR VPPNI
Si
FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VM
CAUSAS Inadecuacin funcional del centro respiratorio Aumento de la demanda ventilatoria Fracaso de bomba respiratoria Alteraciones del intercambio gaseoso
FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VM
CAUSAS
Inadecuacin funcional del centro respiratorio Aumento del impulso ventilatorio central (driving)
FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VM
CAUSAS
FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VM
CAUSAS
FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VM
CAUSAS
o Postcarga VI oMVO2
INSUFICIENCIA VI
Hipoxia
Edema Pulmonar
FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VM
CRITERIOS QUE VALORAN CAPACIDAD MUSCULAR PARA GENERAR FUERZA
Integran la funcin de los msculos respiratorios con la postcarga que deben vencer Muy importante en pacientes neuromusculares Estima la demanda de trabajo del sistema respiratorio VE > 15-20 L/min: alta probabilidad de fracaso de destete Valora la intensidad del impulso del centro respiratorio y la demanda (carga mecnica y metablica) sobre el sistema respiratorio
VE < 10 L/min
FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VM
CRITERIOS QUE VALORAN LA CARGA IMPUESTA
Rva
<20
EXTUBACION
CONDICIONES PARA LA EXTUBACION Prueba de ventilacin espontnea exitosa Buen nivel de conciencia Permeabilidad de la VAS
deglutorio
ausencia de edema u obstruccin por secreciones conservacin de los reflejos tusgeno, nauseoso y
Endotraqueal extubation. (Epstein S. En Liberation from mechanical ventilation. Respiratory Care Clinics of North America. Vol 6(2):321, 2000)
FRACASO DE LA EXTUBACION
CAUSAS: Precoces
Obstruccin de la va area superior Inhabilidad para proteger la va area
Tardas
Insuficiencia cardaca o isquemia miocrdica Encefalopata Fracaso respiratorio Otros (hemorragia digestiva, sepsis, convulsiones)
FRACASO DE LA EXTUBACION
Endotraqueal extubation. (Epstein S. En Liberation from mechanical ventilation. Respiratory Care Clinics of North America. Vol 6(2):321, 2000)
CAUSAS
FRACASO DE LA EXTUBACION
Endotraqueal extubation. (Epstein S. En Liberation from mechanical ventilation. Respiratory Care Clinics of North America. Vol 6(2):321, 2000)
CAUSAS
Causas:
Trastornos deglutorios (presencia de SNG, depresin
neurolgica, efecto residual de drogas sedantes)
incidencia mayor con la prolongacin de la VM En 1/3 de los pacientes intubados por 18 hs se evidencia aspiracin de contraste administrado inmediatamente post extubacin
FRACASO DE LA EXTUBACION
Endotraqueal extubation. (Epstein S. En Liberation from mechanical ventilation. Respiratory Care Clinics of North America. Vol 6(2):321, 2000)
tienen buen pronstico (aunque existen pocos estudios) Estudios recientes demuestran: elevada mortalidad en los pacientes que fracasan la
Moratalidad hospitalaria: Fracaso Exito 10% unidades de trauma 2-15% 10-43% quirrgicos (general,cardiotorcica) y mdicos Mortalidad UCI: Fracaso Exito
20-35%
2-5%
aumenta la mortalidad 2.5 a 10 veces la experimentada por aquellos con suceso en la extubacin la reintubacin aumenta la duracin dela VM, de internacin en UCI y en el hospital; Fracaso de extubacin aumenta probabilidad de traqueostoma
FRACASO DE LA EXTUBACION
Endotraqueal extubation. (Epstein S. En Liberation from mechanical ventilation. Respiratory Care Clinics of North America. Vol 6(2):321, 2000)
Mayor severidad de enfermedad subyacente o mayor prevalencia de condiciones comrbidas Complicaciones durante el acto de reintubacin Prolonga la duracin de la VM e incrementa el riesgo de sus complicaciones Marcador independiente de severidad de enfermedad Deterioro clnico ocurrido en el transcurso de tiempo entre la extubacin y la reinstitucin de la VM.
FRACASO DE LA EXTUBACION
Endotraqueal extubation. (Epstein S. En Liberation from mechanical ventilation. Respiratory Care Clinics of North America. Vol 6(2):321, 2000)
FRACASO DE LA EXTUBACION
VPPNI EN LA IR POST EXTUBACION
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Manthous C, Schmidt G, Hall J. Liberacin de la ventilacin
mecnica. En: .Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH, eds. Cuidados Intensivos. Mxico Mc Graw-Hill Interamericana, 2001 p 721-37.