INFECCIONES NOSOCOMIALES

Presentado por LAURA RONCANCIO AVILA YEIMY TORRES Presentado a: Dra. CRISTINA MILLAN ESTUDIANTES IV SEMESTRE

UNIVERSIDAD DE BOYACA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD MEDICINA

Infecciones Nosocomiales

En 1840, Ignaz Semmelweis

Realiz un estudio en el Hospital General de Viena, donde evalu la mortalidad de las mujeres luego de dar a luz, afectadas por extraas fiebres, concluyendo que exista un vector subestimado, las manos de las parteras, que luego de trabajar con cadveres asistan a las madres, sin previo lavado. Como medida simple, implement el lavado de manos con un antisptico, la solucin clorada, a travs de lo cual la mortalidad baj notablemente.

Infecciones Nosocomiales La OMS en su documento sobre prevencin vigilancia y control de las infecciones nosocomiales define

INFECCIN NOSOCOMIAL como:

Una infeccin contrada en el hospital por un paciente internado por una razn distinta de esa infeccin. Una infeccin que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atencin de salud en quien la infeccin no se haba manifestado ni estaba en perodo de incubacin en el momento del internado.

TRASPLANTES

Infecciones Nosocomiales

1. La causa principal de la IIH es la capacidad agresiva y contaminante que comportan muchas de la maniobras que se realizan en el hospital: cirugas, sondajes, cateterismos , prtesis, trasplantes.
CATETERISMO PROTESIS

SONDAS

CIRUGIA

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2. Las defensas contra la infeccin se hallan disminuidas en los pacientes ingresados, ya sea por la misma enfermedad, por circunstancias acompaantes: terapia- inmunosupresora a las que son sometidos.

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3. El ingreso al hospital de pacientes con enfermedades infectocontagiosas que directa o indirectamente pueden transmitir la infeccin a otros pacientes y al personal sanitario.

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4. Los pacientes hospitalizados son atendidos por un nmero importante de trabajadores de salud que, al no tener una adecuada higiene de manos, facilitan el intercambio de grmenes entre ellos y los enfermos, y as la flora existente en los pacientes a su ingreso se ve desplazada por la predominante en el ambiente hospitalario.

Infecciones Nosocomiales 5. La deficiencia en la ejecucin de las normas de higiene hospitalaria debido al incumplimiento adecuado de las tcnicas de limpieza, desinfeccin y esterilizacin.

Infecciones Nosocomiales

Los microorganismos causantes de las infecciones intrahospitalarias pueden transmitirse de varias formas:

1. La flora permanente o transitoria del paciente (infeccin endgena). 2. La flora de otro paciente o miembro del personal (infeccin exgena) 3. La flora del medioambiente hospitalario

Infecciones Nosocomiales 1. La flora permanente o transitoria del paciente (infeccin endgena).

Las bacterias presentes en la flora normal causan infeccin por transmisin a sitios fuera del hbitat natural: Vas urinarias Heridas Tto prolongado con antibiticos

que permita la proliferacin excesiva de los grmenes.

Infecciones Nosocomiales Bacterias gram negativas en el Aparato Digestivo causan a menudo infeccin en el sitio de una herida despus de una intervencin quirrgica abdominal o urinaria en pacientes sometidos a cateterizacin.

Infecciones Nosocomiales 2. La flora de otro paciente o miembro del personal (infeccin exgena)

Las bacterias se transmiten de un paciente a otro:

El aire:
(Gotitas o polvo contaminado con bacterias de un paciente),

Objetos contaminados por el paciente:

Equipos, manos del personal, visitantes u otros focos de infeccin ambientales: agua o alimentos.

Personal contaminado durante la atencin del paciente:

(Ropa, manos, gotitas de saliva) que se convierte en portador transitorio o permanente y que luego transmite bacterias a otros pacientes mediante contacto directo durante la atencin

Por medio de contacto directo entre pacientes:

Manos, gotitas de saliva.

Infecciones Nosocomiales 3. La flora del medioambiente hospitalario

Agua, zonas hmedas, productos estriles o desinfectantes (Pseudomonas, Acinetobacter.) Artculos como ropa de cama, equipos y suministros empleados en la atencin; la limpieza apropiada normalmente limita el riesgo de supervivencia de las bacterias. Alimentos. Polvo fino y ncleos de gotitas generados al toser o hablar
(las bacterias de menos de 10 m de dimetro permanecen en el aire por varias horas y pueden inhalarse de la misma manera que el polvo fino).

Varios tipos de microorganismos sobreviven bien en el ambiente del hospital:

IIH MAS FRECUENTES

Catter Odos, nariz, ojo Bacteremia

Infecciones Nosocomiales Otros sitios Vas urinarias

Vas respiratorias superiores

Piel y tejidos blandos Intervencion Qx. Vas respiratoria inferiores

Infecciones Nosocomiales 1. INFECCIONES URINARIAS Infeccin nosocomial ms frecuente; 80% de las infecciones son ocasionadas por el uso de una sonda vesical permanente.
Las infecciones urinarias causan menos mortalidad que otras infecciones nosocomiales pero, a veces, pueden ocasionar bacteriemia y la muerte.

Las bacterias causantes provienen de la flora intestinal, ya sea normal como: Escherichia coli O contrada en el hospital: Klebsiella

Infecciones Nosocomiales 2. INFECCIONES DEL LUGAR DONDE SE HA PRACTICADO UNA INTERVENCIN QUIRRGICA

La definicin es principalmente clnica

SECRECIN PURULENTA ALREDEDOR DE LA HERIDA O DEL SITIO DE INSERCIN DEL TUBO DE DRENAJE O CELULITIS DIFUSA DE LA HERIDA.

Infecciones Nosocomiales Las infecciones de la herida quirrgica y las infecciones profundas de los rganos o de las cavidades orgnicas se identifican por separado.

La infeccin suele contraerse durante la propia operacin, ya sea en forma:

Exgena

Endgena

(del aire, equipos, cirujanos y otro personal )

(de la flora de la piel o del sitio de la operacin) o, en raras ocasiones, de la sangre empleada en la intervencin quirrgica.

Infecciones Nosocomiales FACTORES DE RIESGO

Grado de contaminacin durante el procedimiento (limpio, limpio-contaminado, contaminado, sucio) que, en gran medida, depende de la duracin de la operacin y del estado general del paciente.

La calidad de la tcnica quirrgica La presencia de cuerpos extraos, incluso tubos de drenaje La virulencia de los microorganismos La prctica de afeitar al paciente antes de la operacin La experiencia del equipo quirrgico

Infecciones Nosocomiales 3. NEUMONA NOSOCOMIAL

La neumona nosocomial ocurre con ms frecuencia en pacientes conectados a respiradores en UCI donde la tasa de incidencia de neumona es de 3% por da. Los microorganismos que colonizan el estmago, las vas respiratorias superiores y los bronquios causando neumona pueden ser:

Endgenos: aparato digestivo o nariz Exgenos: provenientes del equipo respiratorio contaminado.

Infecciones Nosocomiales FACTORES DE RIESGO

El tipo y la duracin de la respiracin mecnica

La calidad de la atencin respiratoria

El uso previo de antibiticos. La gravedad del estado del paciente (insuficiencia orgnica)

Infecciones Nosocomiales 4. BACTERIEMIA NOSOCOMIAL

Estas infecciones representan aproximadamente el 5%de las infecciones nosocomiales, pero la tasa de letalidad es alta y asciende a ms de 50% en el caso de algunos microorganismos como Staphylococcus coagulasa negativos

Infecciones Nosocomiales

La infeccin puede ocurrir

 En el sitio de entrada a la piel del dispositivo intravascular  En la va subcutnea del catter (infeccin del tnel).

Los microorganismos colonizadores del catter dentro del vaso pueden producir bacteriemia sin infeccin externa visible.

Infecciones Nosocomiales FACTORES DE RIESGO

Duracin de la cateterizacion Grado de asepsia en el momento de la insercin El continuo cuidado del catter

Infecciones Nosocomiales 5. OTRAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

Las infecciones de la piel y los tejidos blandos: las lesiones abiertas (lceras comunes o por decbito, quemaduras) fomentan la colonizacin bacteriana y puede ocasionar infeccin sistmica.

La gastroenteritis es la infeccin nosocomial ms comn en los nios, cuyo principal agente patgeno es un Rotavirus El Clostridium difficile es la principal causa de gastroenteritis nosocomial en adultos en los pases desarrollados.

La sinusitis y las infecciones de los ojos y de la conjuntiva.

La endometritis y otras infecciones de los rganos genitales despus del parto.

INDICADOR TASA DE IIH

Infecciones Nosocomiales

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Muchos agentes patgenos diferentes pueden causar infecciones nosocomiales.

Los microorganismos infecciosos varan en diferentes poblaciones de pacientes, diversos establecimientos de atencin de salud, distintas instalaciones y diferentes pases.

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AGENTES PATOGENOS QUE CAUSAN IIH

BACTERIAS VIRUS PARASITOS HONGOS

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Agentes patgenos nosocomiales ms comunes.

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Staphylococcus

(coagulasa negativos)

PROCESO INFECCIOSO  Herida post operatoria  Infeccin despus de traumatismo  Intubacin  Soporte ventilatorio  Cateterizacin vascular

Infecciones Nosocomiales AREA DE MAYOR RIESGO Unidad neonatal UCI Quirfanos Sala de quimioterapia del CA

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CUADRO INFECCIOSO
Infeccin tracto urinario Infeccin localizada en piel Pleuritis Endocarditis Meningitis Artritis Osteomielitis Oxacilina Amoxacilina + Acido clavulanico Vancomicina Gram, Cultivo + A/b

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Streptococcus

PROCESO INFECCIOSO Prtesis valvular Post parto Ciruga AREA DE MAYOR RIESGO UCI Quirfanos

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CUADRO INFECCIOSO
Endocarditis bacteriana subaguda Faringitis estreptococica Enfermedades postestreptococicas * fiebre reumatica * glomerulonefritis Penicilina G Cefalosporinas Ampicilina sulbactam Amoxacilina + acido clavulanico Vancomicina Gram , cultivo, A/B Meningitis Neumonia

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Escherichia coli

Proteus

Enterobacter klebsiella

Edwarsiella

Providencia Morganella Serratia Hafnia

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Escherichia coli

PROCESO INFECCIOSO  Cirugia con instrumental contaminado  Terapia I V  Insercin de sonda o catter vesical

AREA DE MAYOR RIESGO UCI Quirfanos Urgencias Sala neonatal

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CUADRO INFECCIOSO
Infecciones de aparato urinario Septicemia (recin nacidos) Meningitis (lactantes) Infecciones extra intestinales * Colecistitis * Peritonitis * Sinusitis * Otitis Gram, Cultivo + A/B Urocultivo + recuento de colonias + A/B Amoxicilina + acido clavulanico

Proteus vulgaris
PROCESO INFECCIOSO     Cirugia con instrumental contaminado Infusin I V Cateterizacion Terapia inmunosupresora

Infecciones Nosocomiales

AREA DE MAYOR RIESGO UCI Quirfanos Unidad peditrica

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CUADRO INFECCIOSO
Infecciones de aparato urinario Infeccin de heridas Neumona Septicemia

Carbapenem Imipenem Gram, Cultivo + A/B Hemocultivo seriado 3 c/20 min + A/B

Enterobacter aerogenes
PROCESO INFECCIOSO      Cirugia Intubacin Soporte ventilatorio Cateterizacion vascular Cateterizacion urinaria

Infecciones Nosocomiales

AREA DE MAYOR RIESGO UCI Quirfanos Urgencias

Infecciones Nosocomiales

CUADRO INFECCIOSO

Infecciones en quemaduras Infeccin de heridas quirrgicas Infeccin respiratoria Infeccin urinaria Quinolonas Fluoroquinolonas *Ciprofloxacina Gram, Cultivo +A/B Urocultivo + recuento de colonia + A/B

Klebsiella pneumoniae

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Providencia rettgeri

PROCESO INFECCIOSO  Insercin de catter o de cnula  Insercin de sonda vesical  Terapia inmunosupresora

AREA DE MAYOR RIESGO UCI Urgencias

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CUADRO INFECCIOSO

Neumona lobar Bronconeumona Bronquitis Amoxicilina + acido clavulanico Gram, Cultivo + A/B Urocultivo + recuento de colonias + A/B Infeccin urinaria Bacteriemia

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Edwardsiella tarda

CUADRO INFECCIOSO
Gastroenteritis

PROCESO INFECCIOSO  Herida post operatoria  Infeccin despus de traumatismo

Bacteriemia

Quinolona de 2 generacin Ampicilina o un aminoglicsido. Gram, Cultivo + A/B

Morganella morganii
PROCESO INFECCIOSO  Insercin de catter o de cnula  Insercin de sonda vesical  Intervencin quirrgica

Infecciones Nosocomiales

AREA DE MAYOR RIESGO UCI Quirfanos Urgencias

Infecciones Nosocomiales

CUADRO INFECCIOSO

Infeccin urinaria Infeccin de heridas quirrgicas Neumona Bacteriemia

Cefalosporinas de 3ra generacin Gram, Cultivo + A/B Hemocultivo seriado 3 c/ 20 min + A/B

Serratia marcescens

Infecciones Nosocomiales

PROCESO INFECCIOSO  Perfusin intravenosa  Cateterismo urinario  Respirador artificial

AREA DE MAYOR RIESGO UCI Quirfanos

Infecciones Nosocomiales

CUADRO INFECCIOSO
Neumona Bacteriemia Endocarditis

Fluoroquinolonas Carbapenem Cefalosporinas de 3ra generacion Gentamicina Gram, Cultivo + A/B Hemocultivo seriado 3 c/20min + A/B

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Pseudomona aeuginosa

Burkholderia cepacia Stenotrophomona maltophilia

Acinetobacter

Flavobacterium

Pseudomona aeruginosa
PROCESO INFECCIOSO         Cateterizacion vascular Cateterizacion urinaria Procedimientos quirrgicos Intubacin oro traqueal Trasplantes Vlvulas artificiales Dilisis Terapia inmunosupresora

Infecciones Nosocomiales

AREA DE MAYOR RIESGO UCI Quirfanos Urgencias Unidad neonatal Unidad peditrica Unidad geritrica

Infecciones Nosocomiales

Infecciones Nosocomiales

CUADRO INFECCIOSO
Neumona Infeccin urinaria Infeccin de heridas quirurgicas Infeccin de quemaduras Bacteriemia Aminoglicosidos (gentamicina, amikacina, tobramicina) Quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina) Cefalosporinas (ceftazidima, cefepima, cefpiroma) Gram, Cultivo +A/B Hemocultivo seriado 3 c/20 min + A/B

Infecciones Nosocomiales

Burkholderia cepacia
PROCESO INFECCIOSO  Intubacin oro traqueal  Insercin de catter AREA DE MAYOR RIESGO UCI Quirfanos Urgencias

Infecciones Nosocomiales

CUADRO INFECCIOSO
Bacteriemia Artritis sptica Peritonitis Infecciones urinarias Infecciones respiratorias Ceftazidima Doxiciclina Piperacilina Cloramfenicol Gram, Cultivo +A/B Hemocultivo seriado 3 c/20 min + A/B

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Stenotrophomona maltophilia
PROCESO INFECCIOSO  Terapia antimicrobiana a ptes inmunodeficientes

AREA DE MAYOR RIESGO UCI Quirfanos

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CUADRO INFECCIOSO
Septicemia Neumona Infeccin en heridas

Aminoglucsidos -lactmicos (penicilinas, cefalosporinas) Gram, Cultivo +A/B

Acinetobacter baumanii
PROCESO INFECCIOSO  Catter plstico IV (Dispositivos)

Infecciones Nosocomiales

AREA DE MAYOR RIESGO UCI Quirfanos

Infecciones Nosocomiales

CUADRO INFECCIOSO
Infeccin respiratoria Infeccin genito-urinaria Infeccin de heridas quirrgicas Septicemias

Ampicilina + Sulbactam Gram, Cultivo +A/B Hemocultivo seriado 3 c/20 min + A/B

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Flavobacterium meningosepticum

CUADRO INFECCIOSO
Meningitis neonatal

PROCESO INFECCIOSO Intervencin quirrgica

Septicemia

 Rifampicina  Ciprofloxacina  Clindamicina Gram, Cultivo +A/B Hemocultivo seriado 3 c/20 min + A/B

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Legionella

Legionella pneumophila
PROCESO INFECCIOSO  Terapia inmunosupresora Por medio de inhalacin de aerosoles que contienen agua contaminada (en sistemas deacondicionamiento de aire, duchas y aerosoles teraputicos)

Infecciones Nosocomiales

AREA DE MAYOR RIESGO UCI Quirfanos Habitaciones hospitalarias

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CUADRO INFECCIOSO

Neumona Septicemia

Beta- Lactamicos Gram, Cultivo + A/B Hemocultivo seriado (3 c/20 min) +A/B

Infecciones Nosocomiales

Clostridium perfringes

Clostridium difficile

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Clostridium perfringens

PROCESO INFECCIOSO  Procedimientos quirrgicos AREA DE MAYOR RIESGO Quirfanos

Infecciones Nosocomiales

CUADRO INFECCIOSO
Bacteriemia en ptes con neoplasia Mionecrosis (gangrena gaseosa)

*Desbridamiento quirrgico Penicilina G Amoxacilina Hemocultivo seriado 3 c/20 min + A/B

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Clostridium difficile
PROCESO INFECCIOSO  Tto antibitico prolongado

AREA DE MAYOR RIESGO UCI

Infecciones Nosocomiales

CUADRO INFECCIOSO

Principal causa de gastroenteritis nosocomial en adultos

Suspender el Antibitico Coproscopico , Coprocultivo + A/B

Infecciones Nosocomiales

Bacteroides

Propionibacterium

Bacteroides fragilis
Quirfanos PROCESO INFECCIOSO  Procedimientos quirrgicos en rea abdominal

Infecciones Nosocomiales

AREA DE MAYOR RIESGO

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CUADRO INFECCIOSO
Peritonitis Bacteriemia

Amoxicilina + acido clavulanico Hemocultivo seriado (3 c/20 min) + A/B

Infecciones Nosocomiales

Nocardia

Actinomyces

Nocardia asteroides
Quirfanos UCI PROCESO INFECCIOSO  Tto corticoesteroide  Trasplante de rganos  Terapia inmunosupresora

Infecciones Nosocomiales

AREA DE MAYOR RIESGO

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CUADRO INFECCIOSO
Neumona Meningitis Septicemia

Sulfonamidas

Gram, cultivo + A/B Hemocultivo seriado 3 c/ 20 min + A/B

Actinomyces israelii
PROCESO INFECCIOSO  Procesos odontolgicos  Procesos quirrgicos abdominales  (Insercin de DIU)

Infecciones Nosocomiales

AREA DE MAYOR RIESGO Quirfanos UCI

Metronidazol Penicilina G

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VIRUS DE LA VARICELA ZOSTER VIRUS DEL SARAMPION VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO VIRUS DE LA INLUENZA ADENOVIRUS

INFECCIONES TRANSMITIDAS POR PARTICULAS PEQUEAS

Medio de transmisin Persona a persona Contacto directo

VIRUS DE LA HEPATITIS B VIRUS DE LA HEPATITIS C VIH

INFECCIONES TRANSMITIDAS POR TRANSFUSIONES DIALISIS

Medio de transmisin Va parenteral Contacto directo

ENTEROVIRUS ROTAVIRUS

INFECCIONES TRANSMITIDAS POR MATERIA FECALES

Medio de transmisin Va oro fecal Contacto directo

Aspergillus

Candida albicans

Infecciones durante el tratamiento prolongado con antibiotico. Infecciones sistemicas en pacientes inmunodeficientes.

Infecciones Nosocomiales

Infecciones Nosocomiales

EL CONTROL DE INFECCIONES ES UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS LOS PROFESIONALES DE SALUD

MDICOS BACTERIOLOGAS PERSONAL DE ENFERMERA TERAPEUTAS INSTRUMENTADORAS FARMACUTICOS INGENIEROS Y otros

Infecciones Nosocomiales

FUNCIN DEL MDICO

Los mdicos tienen responsabilidades singulares en la prevencin y el control de las infecciones nosocomiales al:  Prestar atencin directa a los pacientes con prcticas que reduzcan la infeccin al mnimo.  Seguir prcticas de higiene apropiadas (lavado de las manos, aislamiento).  Trabajar en el Comit de Control de Infecciones  Apoyar al equipo de control de infecciones.

LOS MDICOS TIENEN LAS SIGUIENTES RESPONSABILIDADES

Infecciones Nosocomiales

Cumplir con las recomendaciones pertinentes del Comit de Uso de Antimicrobianos. Informar a los pacientes, visitantes y al personal sobre tcnicas para prevenir la transmisin de IIH

Proteger a sus propios pacientes de otros infectados y del personal del hospital que pueda estar infectado. Cumplir con las prcticas aprobadas por el Comit de Control de Infecciones. Notificar al equipo los casos de infeccin nosocomial y el numero de pacientes infectados.

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FUNCION DEL MICROBIOLOGO

Formular pautas para la recoleccin, el transporte y la manipulacin de de especmenes en forma apropiada. Velar por que los laboratorios sigan practicas seguras para prevenir la infeccin del personal. Realizar pruebas de sensibilidad de antimicrobianos. Vigilar el proceso de esterilizacin y desinfeccin. Enviar oportunamente los resultados.

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FUNCION DEL PERSONAL DE ENFERMERIA

Promover las tcnicas de atencin de enfermera asptica. Crear programas de capacitacin para los miembros de personal de enfermera. Mantener las condiciones de higiene. Informar de inmediato al medico sobre cualquier prueba de infeccin de los pacientes. Aislar al paciente. Vigilar las infecciones intrahospitalarias.

Limitar la transmisin de microorganismos entre los pacientes que reciben atencin directa por medio de practicas apropiadas
Lavado de las manos Uso de guantes Asepsia Aislamiento Desinfeccin Lavado de ropa

Infecciones Nosocomiales

Controlar los riesgos ambientales de infeccin. Proteger a los pacientes con el uso apropiado de antimicrobianos profilcticos, nutricin y vacunacin. Vigilar las infecciones e identificar y controlar brotes. Prevenir la infeccin de los miembros del personal.

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RIESGO DE INFECCION Mnimo

TIPO DE PACIENTES
Sin inmunodeficiencia. Sin enfermedad subyacente grave.

TIPO DE PROCEDIMIENTO No invasivo. Sin exposicin a humores biolgicos.

Exposicin a humores biolgicos. Introduccin de una sonda urinaria. Cateterizacin venosa.

Medio

Pacientes infectados. Pacientes con neoplasias.

Alto

Con inmunodeficiencia grave. Traumatismo mltiple. Quemaduras graves. Trasplante de rganos.

Intervencin quirrgica. Intubacin endotraqueal.

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REQUISITOS OPTIMOS DE HIGIENE DE LAS MANOS

LAVADO DE LAS MANOS

Agua corriente Productos Sistema de secado

DESINFECCION DE LAS MANOS

Desinfectantes especficos de las manos: friccin con gel antisptico.

PROCEDIMIENTO

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PREVENCION DE LA TRANSMISION POR EL MEDIO AMBIENTE

Para reducir al mnimo la transmisin de microorganismos por el equipo y el medio ambiente, es preciso establecer mtodos adecuados de limpieza, desinfeccin y esterilizacin.

La OMS, promueve los 5 MomentosPROMUEVE LOS SIGUIENTES LA OMS para la Higiene de Manos: PASOS PARA EL LAVADO DE MANOS

Infecciones Nosocomiales Infecciones Nosocomiales

1. Antes del Contacto con el paciente 2. Antes de una tarea asptica 3. Despus de la exposicin a fluidos corporales 4. Despus del contacto con el paciente 5. Despus del contacto con el ambiente del paciente

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TIPO DE MUESTRA

PRUEBA SOLICITADA

Infecciones Nosocomiales

REDUCCIN DE LA TRANSMISIN DE UNA PERSONA A OTRA

Descontaminacin de las manos Higiene personal Ropa protectora Mascarillas Guantes

Infecciones Nosocomiales Infecciones Nosocomiales

Infecciones Nosocomiales Infecciones Nosocomiales

Infecciones Nosocomiales

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BROOKS, Geo F.; BUTEL, Janet S.; MORSE, Stephen A; MICROBIOLOGIA MEDICA de Jawetz, Melnick y Adelberg Edicion; Editorial Manual Moderno. Mxico D.F Santaf de Bogot Patrck R. Murray, PhD Ken S. Rosenthal, PhD MichaelA. Pfaer, MO; MICROBIOLOGIA MEDICA; Version en espaol de la 5ta edicin de la obra en ingles Medical Microbiology; Elsevier Espaa S.A VELEZ, Hernan; ROJAS, William; BORRERO, Jaime; RESTREPO, Jorge. ENFERMEDADES INFECCIOSAS. 6ta edicion . Corporacion para Investigaciones Biologicas. PREVENCION DE LA INFECCIONES NOSOCOMIALES; Guia Practica; 2da edicion; OMS http://www.cepis.ops-oms.org/bvsea/e/fulltext/intrahos/intrahos.pdf http://www.who.int/csr/resources/publications/ES_WHO_CDS_CSR_EPH_2002_12.pdf http://www.youtube.com/watch?v=K2u9OHkbnAE

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