Ulcres gastrique et duodnal diagnostic et traitement

Dr Lamia Kallel Dr Taieb Jomni Dr Soufiane Chouaib

Anatomo-pathologie

Anatomo-pathologie
Perte de substance amputant la muqueuse , la sous muqueuse et une partie +- profonde la musculeuse qui est transforme en bloc sclreux

Anatomo-pathologie

Anatomo-pathologie

Anatomo-pathologie
Un ulcre Aigu Perte de substance amputant la muqueuse , la sous muqueuse et une partie +- profonde la musculeuse Un ulcre chronique Perte de substance amputant la muqueuse , la sous muqueuse et une partie +- profonde la musculeuse +sclrose, +lsions neuro-vasculaires)

 Ulcre duodnal
Bulbe 98% (face antrieur 7/10)

Ulcre gastrique
Jonction antro-fundique+

Rond (70%) > irrgulier > linaire Unique (96%) multiples=> SZE ?

Rond > linaire

"Bnin" : rgulier, souple

Biopsie ++, contrle aprs TTT ++

pidmiologie
U duodnal
Prvalence 10%

U gastrique
2%
0,5/1000

Incidence annuelle 0,8-5/1000, Sexe Pic de frquence Mortalit

3 H/1 F 20-40 ans

H=F 55-65 ans

1%

2,5%

tiologie
U duodnal H pylori AINS 92% 5% U gastrique 70% 25%

SZE
Autres

1%
2%

3%
2%

physiopathologie

Dsquilibre

Facteurs d agression

Facteurs de dfense (Cytoprotection)

physiopathologie

Facteurs d agression :
scrtion chlorhydro-peptique+++
(Acide pepsine) Le facteur principal

les sels biliaires (reflux duodenogastrique)

Tabac stress hypergastrinemie pathologique : scrtion acide

physiopathologie

Facteurs de cytoprotection:

Mucus
HCO 3- (bicar) Renouvellement rapide de l pithlium Jonction intercellulaire serres Flux sanguin de bonne qualit

physiopathologie
Facteurs de cytoprotection:
Mucus
HCO 3- (bicar) Renouvellement rapide de l pithlium
Jonction intercellulaire serres Flux sanguin de bonne qualit PG

Leffet cytoprotecteur des prostaglandine (PG) est inhib par le TABAC et les AINS

physiopathologie

U DUODENAL Dsquilibre Augmentation des Facteurs d agression Facteurs de dfense (Cytoprotection)

physiopathologie

U gastrique Dsquilibre Diminutions des Moyens de dfense (Cytoprotection)

Facteurs d agression

physiopathologie
Helicobacter pylori - BGN spiral. - Localisation pithliale, antrale : - 40% des sujets sains. - 90% des ulcres duodnaux. - 70% des ulcres gastriques. - Non invasif => cytotoxique. - Associ aux gastrites antrales et mtaplasies gastriques bulbaires.

Physiopathologie rle de HP
Augmentation des facteurs d agression Diminution de la somatostatine + Gastrite hypersectretion acide Diminutions des Moyens de dfense (Cytoprotection) Altration du mucus Altration de l hydrophobicit de l pithlium Cytotoxicit directe

Physiopathologie U duodnal

CLINIQUE
Douleur ulcreuse typique

40%

Type : crampe ou torsion ou faim douloureuse

intensit :variable

Sige : pigastre
Irradiation : peu, parfois dos

Rythme :
suivant

PP 2-3h aprs le repas durant jusqu'au repas

Priodique pisodes douloureux antrieurs durant plusieurs semaines

pendant lesquels le malade souffre tous les jours.

Examen clinique normal

CLINIQUE

Douleur atypique
-

sige : HCDt, hypoG

type : brlure ou gne post-PP absence de rythmicit ou de priodicit intensit : f. hyper algiques

F. CLINIQUE
F. Atypique: Dl atypique F. Asymptomatiques: 20% F. Rvle par une complication inaugurale

Hmorragie
Stnose

Perforation

Ex Complmentaires
Endoscopie
Faire le Dg Biopsie si UG Recherche HP Control de la cicatrisation Dg complications TTT complications (Hgie)

Ex Complmentaires
Endoscopie Contre indication:
Coma sans protection des VAS Agitation tat de choc ou anmie svre suspicion de perforation digestive Insuf cardio-respiratoire svre Tb mtaboliques svres

Ulcre duodnal
Localisation :
f.Ant.: 70% (Perforation) f.Post.: 30% (Hgie)

Forme: Taille : variable Forme : arrondi, ovalaire , linaire, gant, rgulier, irrgulier,salami lsions associes:
bulbite congestive ou rosive ou antrite rosive

Ulcre duodnal

Ulcre duodnal

Ulcre gastrique Mmes caractristiques:

ovalaire, contour rgulier, berges abruptes, fond lisse, muq pri-ulcreuse Nl Localisation : PC, angle le + souvent Biopsies: ulcre : fond et berges antrales, angulaires et fundiques

Rle principal :
liminer Kc gastrique ulcriforme ( biopsie )

Ulcre gastrique

Ulcre gastrique

TOGD
supplant par lendoscopie
Pas dindication dans UGD sauf stnose

signes directs : niche ulcreuse

- Image d'addition de profil - Image en cocarde de face (ldme pri-ulcreux constituant un halo clair autour)

signes indirects :
dformations paritales convergence des plis vers la niche.

Etude de scrtion gastrique acide

Etude de la scrtion acide :
Dbit acide basal : BAO et Aprs (+) la pentagastrine : PAO normal: BAO < 10 mmole/h.= 5mEq/h environ. PAO < 40-50 mmole/h = 30 mEq/h BAO/PAO : 0.4.

Dosage de la gastrinmie (G) :

Gastrinmie basale : 50-100 pg/ml En cas dhypergatrinmie => test la scrtine : Nl= naugmente pas; Sd Zollinger Ellison=augmentation G++++.

Recherche de HP Mthodes invasives

Etude histologique des biopsies gastriques test lurease sur les biopsies gastriques culture sur les biopsies gastriques

Amplification gnomique par PCR sur les biopsies gastriques

Recherche de HP Mthodes non invasives

Srologie (IgG) Test respiratoire lure marque 13C

Recherche dAg de Hp dans les selles Recherche dAc anti-Hp dans la salive

F.cliniques
F. tiologiques :rares, lies hypergastrinmie Hyper-parathyroidie : hyperCa stimule la scrtion de G. Dg: bilan Ph-Ca et dosage PTH. Sd Zollinger- Ellison : T.endocrine (G) pancratico-duodnale Dg : maladie ulcreuse svre (D2,JJ) + diarrhe. Dg : hyper-G basale et test la scrtine (+) EE + TDM

F.cliniques
F. topographiques U doubles : (10% environ) duodnal et gastrique souvent associs une hyper- scrtion acide U de la pointe bulbaire : tendance stnosante U bulbaires postro-infrieurs : risque hmorragique

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
F.habituelle colique hpatique, colopathie fonctionnelle, pancratopathie, RGO, p.rachidienne Endoscopie
F.hyperalgique: une urgence mdicale ou chirurgicale: - perforation d'ulcre (par un transit la gastrograffine si ncessaire). - pancratite aigu - IDM -infarctus msentrique Cancer ulcriforme : rechercher toujours Endoscopie: Classiquement, aspect diffrent : fond et contours irrguliers le bourrelet pri-ulcreux :dur et friable la pince biopsie. biopsies systmatiques, nombreuses, pratiques Ulcre de stress Endoscopie: ulcres multiples (G-DD), de profondeur variable. Contexte: milieu de ra, stress

Complications de la maladie ulcreuse

1) Hmorragie : Hmorragie capillaire pri-ulcreuse : Pousse congestive + vasodilatation au niveau des berges de l ulcre saignement, parfois abondant. Hmorragie artrielle au fond de l ulcre: L ulcre atteint une artriole ou une branche de lartre coronaire stomachique l origine dune hmatmse massive.

Les perforations : La perforation aigu en pritoine libre. L ulcration gagne la sreuse et tablit une communication entre estomac et pritoine il y a irritation pritonale Clinique= Douleurs epigastriques violentes Ventre de bois, TR : douleur dans le Douglas Diagnostic = clinique +/- radiologique (ASP debout) : croissant gazeux sous-phnique Contre indication de lendoscopie et du transit baryte

2)

 L ulcre perfor bouch L ulcre raction inflammatoire qui va accoler la paroi gastrique ou duodnale au pancras. La clinique= Crise douloureuse qui survient comme d habitude mais qui est intense, ne cde pas, et n est pas calme par les anti-acides.

3) La stnose (ulcre duodnal) Stnose duodnale/pylorique Ancien ulcreux connu ou non Apparition de vomissements alimentaires qlq heures aprs les repas qui soulagent le patient L examen clinique : signes de lutte de l estomac avec un pristaltisme (ondes de Bouveret) + Clapotage jeun Le diagnostic se fait par des examens endoscopiques et radiologiques.

4) La cancrisation
- La cancrisation ne se voit quen cas dulcre gastrique.
- L ulcre gastrique peut ventuellement se compliquer d un cancer. Cependant la diffrence est difficile faire avec un cancer gastrique initial de forme ulcre. - En pratique, en l absence de cicatrisation d un ulcre gastrique, une indication opratoire doit tre porte !

Traitement de la maladie ulcreuse

 Traitement medical
Ulcere duodenal: Cure anti HP = Trithrapie

TT de premiere ligne: IPP + Amoxicilline + Clarithromycine: = association de rfrence

Si allergie lAmoxicilline ( A ) : IPP + Mtronidazole (M )+ Clarithromycine (C ) Si rsistance la Clarithromycine ou sa non disponibilit : IPP + A + M

 La dure du TT= 7 jours

La poursuite par un TT antiscrtoire simple dose nest pas indique au del du terme de la trithrapie, sauf cas particuliers. Le contrle de lradication de HP : Il nest pas recommand de contrler systmatiquement lradication de HP.

Traitement de 2me ligne : En cas dchec du traitement de 1re ligne :

Remplacement de la Clarithromycine par le Mtronidazole ou inversement en fonction du 1er traitement prescrit. Augmentation de la dure de traitement 14j (Association recommande Omprazole + A+ M)

Le choix des antibiotiques peut se faire sur les donnes de lantibiogramme chaque fois que la fibroscopie est refaite.

Ulcre gastrique HP (+) :

Le traitement repose sur - une trithrapie - suivie par un TT de consolidation base dIPP simple dose pdt 3 5 semaines. Le contrle endoscopique est obligatoire, 6 8 semaines aprs le dbut du tt. Il permet de vrifier : - la cicatrisation de lulcre (avec biopsies systmatiques) - lradication de HP par un examen anatomo-pathologique

 Diffrentes situations peuvent tre envisages : * Cicatrisation de lulcre : - avec radication de HP => Pas de traitement dentretien.
- sans radication de HP => Traitement dradication de 2me ligne

* Absence de cicatrisation de lulcre : - avec radication de HP => TT par IPP pendant 6 8 semaines. - sans radication de HP => TT de 2me ligne suivi dun traitement antiscrtoire par IPP.

Une fibroscopie de contrle 6 8 semaines aprs est obligatoire: Labsence de cicatrisation de lulcre conduit lindication opratoire !

Ulcre gastrique HP(-) : Il faut rechercher un facteur favorisant (consommation dAINS, daspirine..) Le traitement repose sur la prescription dantiscrtoire simple dose :
IPP pendant 4 6 semaines Anti H2 (en cas dintolrance ou non disponibilit des IPP) pendant 6 8 semaines.

 Un contrle endoscopique doit tre ralis au terme du traitement avec biopsies systmatiques de lulcre ou de sa cicatrice. En cas de cicatrisation de lulcre : Pas de TT dentretien. En labsence de cicatrisation de lulcre, un 2me TT de mme dure sera prescrit, suivi dun contrle endoscopique avec biopsies systmatiques. Labsence de cicatrisation de lulcre gastrique HP(-) aprs 2 cures dIPP, conduit au traitement chirurgical.

Evolution sous TT de lulcere duodenal

Evolution sous TT au cours de lUD :

- Le taux dradication de HP par une trithrapie base d IPP = 64 87,5% a base danti H2 = 55 80% - La rsistance primaire de HP : la Clarithromycine (C) = 17,5% au Mtronidazole (M) = 56% lAmoxicilline (A) = 0%

 La frquence des rcidives ulcreuses chez les patients radiqus est de 2 5% 1 an. La frquence de la rinfection par HP aprs son radication est faible, de lordre de 3% 1 an.

Chirurgie et maladie ulcreuse

Indications Chirurgicales
Saignement.
Perforation. Obstruction.

Suspicion de noplasie/cancer
chec du Tx mdical.

Principales procdures chirurgicales

1. Vagotomie supra-slective (proximale, paritale). 2. Vagotomie tronculaire ou selective+ procdure de drainage. 3. Vagotomie + rsection gastrique / antrectomie.

Vagotomie + procdure de drainage

Procdures de drainage
Pourquoi? 1/3 des patients prsentaient en post vagotomie des nausees, vomissements, distention gastrique. Necessite dun drainage

2 types de gestes:
Pyloroplastie : Gastro-jejunostomie.

Vagotomie + rsection gastrique / antrectomie

Procdure de rsection gastrique
Antrectomie : gastrectomie distale de 35 %. Reconstruction :

*Billroth I *Billroth II (FINESTERER)

Ulcre duodnal non complique, quelle technique choisir?

Procdures chirurgicales Vago tronculaire + drainage Vago tronculaire + antrectomie Vago supraslective Taux de rcidive ulcreuse 15 % 2% 15 % Rique deffets secondaires Le plus lev lev Bas

QCM
Les cellules paritales de l'estomac : A. Sigent au niveau de l'antre. B. Scrtent du facteur intrinsque. C. Ne scrtent pas d'acide chlorhydrique. D. Sont stimules par la gastrine. E. Sont stimules par l'actylcholine.

. Les cellules paritales de l'estomac : A. Sigent au niveau de l'antre. B. Scrtent du facteur intrinsque. C. Ne scrtent pas d'acide chlorhydrique. D. Sont stimules par la gastrine. E. Sont stimules par l'actylcholine.

L'ulcre gastroduodnal (UGD) est une maladie chronique rcidivante dfinie anatomiquement par un ou plusieurs des critres suivants : A. Perte de substance paritale ne dpassant pas la sous-muqueuse. B. Perte de substance interrompant la paroi gastrique au moins jusqu' la musculeuse. C. Cicatrisation par rpithlialisation sur un bloc sclreux. D. Absence d'altration vasculaire. E. Sige prfrentiel au niveau de zones de moindre paisseur paritale.

L'ulcre gastroduodnal (UGD) est une maladie chronique rcidivante dfinie anatomiquement par un ou plusieurs des critres suivants : A. Perte de substance paritale ne dpassant pas la sous-muqueuse. B. Perte de substance interrompant la paroi gastrique au moins jusqu' la musculeuse. C. Cicatrisation par rpithlialisation sur un bloc sclreux. D. Absence d'altration vasculaire. E. Sige prfrentiel au niveau de zones de moindre paisseur paritale.

 L'ulcre duodnal : A. Est une affection aussi frquente que le syndrome du clon irritable. B. Touche environ 2% de la population. C. Est 3 ou 4 fois plus frquent que l'ulcre gastrique. D. Est beaucoup plus frquent chez la femme. E. A un pic d'incidence maximal entre 20 et 40 ans.

 L'ulcre duodnal : A. Est une affection aussi frquente que le syndrome du clon irritable. B. Touche environ 2% de la population. C. Est 3 ou 4 fois plus frquent que l'ulcre gastrique. D. Est beaucoup plus frquent chez la femme. E. A un pic d'incidence maximal entre 20 et 40 ans.

 L'Helicobacter pylori est un germe : A. Spiral antrieurement appel Campylobacter pylori. B. N'est jamais retrouv chez le sujet sain. C. Entrane des lsions de gastrite uniquement par des mcanismes immunitaires. D. Est principalement retrouv au cours de l'ulcre duodnal dans la muqueuse fundique. E. Provoque les lsions responsables de l'ulcre en zone de mtaplasie gastrique bulbaire.

 L'Helicobacter pylori est un germe : A. Spiral antrieurement appel Campylobacter pylori. B. N'est jamais retrouv chez le sujet sain. C. Entrane des lsions de gastrite uniquement par des mcanismes immunitaires. D. Est principalement retrouv au cours de l'ulcre duodnal dans la muqueuse fundique. E. Provoque les lsions responsables de l'ulcre en zone de mtaplasie gastrique bulbaire.