Tema 1.

Etiopatogenia, diagnstico y clasificacin de la Diabetes Mellitus

Dr. Leonardo G. Mancillas Adame Leomancillas@yahoo.com
Servicio de Endocrinologa Departamento de Medicina Interna Facultad de Medicina UANL

DIABETES MELLITUS Definicin

Es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglicemia la cual es resultado de defectos en la secrecn de insulina, en la accin de la misma o en ambos.

DIABETES MELLITUS Definicin

La Hiperglicemia crnica de la Diabetes Mellitus se asocia a largo plazo con dao, disfuncin e insuficiencia de varios rganos, especialmente los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos.

EPIDEMIOLOGGA DE LA DIABETES MELLITUS Prevalencia de la Diabetes Mellitus en el Mundo

1985 1995 2025 2030*

30 Millones 135 Millones 300 Millones 366 Millones

* DIABETES CARE 27:1047, 2004.

EPIDEMIOLOGA DE LA DIABETES MELLITUS En 1999 1.4% de las defunciones en el mundo (56 millones) fueron debidas a Diabetes Mellitus. En Amrica se estima que este porcentaje es de 5.1% (300,000 defunciones por ao).

EPIDEMIOLOGA DE DIABETES MELLITUS

Comparacin regional de prevalencias de diabetes segn ENEC 1993 ENSA 2000

ENEC 1993 Nacional: 8.2%

ENEC 2000 Nacional: 10.9%

9.0%

6.4%

11.6%

12.7%

6.9%
140 mg/dl

9.8% 6.6%
126 mg/dl

11.2%

Fuente: ENEC 1993 / ENSA 2000 / CNVE /SSA

PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS EN MXICO

EPIDEMIOLOGA DE LA DIABETES MELLITUS

El riesgo de mortalidad es 3-4 veces mayor en hombres y

mujeres con Diabetes Mellitus.

TRANSICIN EPIDEMIOLGICA DE LAS CINCO PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN MXICO

1950
Diarreas Enf. Corazn Neumonas Cncer Enf. 1 Infancia Diabetes

1999

Accidentes Accidentes y violencias Paludismo Cirrosis

20

15

10

10

15

20

Defunciones
Fuente: INEGI/DGEI-DG. EPID SSA. *Datos preliminares.

Defunciones

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

Primera causa de: Amputaciones no traumticas en Ms Is Ceguera en el adulto Insuficiencia renal crnica

PATOGENIA DE LA D.M. Destruccin autoinmune de clulas F (Deficiencia de insulina)

Resistencia tisular a la Accin de la insulina

Accin deficiente de la insulina en los tejidos blanco Metabolismo deficiente Carbohidratos Grasas Protenas

SNTOMAS DE LA HIPERGLICEMIA MARCADA

Poliuria Polidipsia Polifagia Prdida de peso Visin Borrosa Disminucin del crecimiento Susceptibilidad a ciertas infecciones

COMPLICACIONES AGUDAS DE D.M.

Cetoacidosis Diabtica Sndrome Hiperosmolar no Cetcico

COMPLICACIONES CRNICAS DE D.M.

Retinopata
MICROVASCULARES

Ceguera I.R.C. Perifrica lceras en pies Amputaciones Art. Charcot

Nefropata Neuropata

MACROVASCULARES

Autonmica Alt. G-I Alt. C.V. Alt. G-U (D.S.) Arteriosclerosis

Enf. Vascular Perifrica A.C.V.

Cardiopata Isqumica

CLASIFICACIN ETIOLGICA DE D.M.

I. D.M. Tipo 1 (Destruccin clulas F Deficiencia absoluta de insulina) (5 10 %) a) Autoinmune b) Idioptica D.M. Tipo 2 (Resistencia a insulina Deficiencia en la secrecin de (90 95 %) insulina)

II.

CLASIFICACIN ETIOLGICA DE D.M.

III. Otros tipos especficos
A. B. C. D. E. F. G. H. Defectos genticos en la funcin de la clula F Defectos genticos en la accin de la insulina Enfermedades del pncreas excrino Endocrinopatas Inducida por medicamentos o qumicos Infecciones Formas raras de D.M. Inmunolgica Sndromes genticos asociados a D.M

IV.

D.M. Gestacional

MARCADORES DE LA D.M. Tipo 1 Anticuerpos Anti-Islote Anticuerpos Anti-Insulina Anticuerpos Anti-GAD 65 Anticuerpos Anti-Fosfatasas de Tirosina (IA-2, IA-2F HLA DQA DQB DRB

85-90% de los pacientes con hiperglicemia de ayuno

GENTICA DE LA D.M. 1
Relacin antgenos clase II de histocompatibilidad mayor o HLA en Mexicanos del Noreste de Mxico: DR3, DR4, DR3/4: DR3/DR4 90 % OR 12.42

DQ no Asp codon 57: 77 % DQ*0201 OR 2.54

DR3 asociado a DQ*0201 DR4 asociado a DQ*0302 DQ*0302 OR 9.01

J.L. Ampudia, F.J. Lavalle, L. Cardenas XXXIV Reunin SMNE Ixtapa 1994

ETIOPATOGENIA D.M. 1
Eventos precipitantes?
ICA IAA MCB ICA + IAA +
Respuesta de Prdida progresiva de la respuesta Insulina a la glucosa normal de insulina a glucosa CTG anormal Diabetes Franca Pptido-C presente No Pptido-C

350 300 250 200 150 100 50

GA

Aos

FACTORES PRECIPITANTES DE D.M. Tipo 1

A. Virus:

Parotiditis Rubola CMV Coxsackie B4,B5

Retrovirus Reovirus EMV

B.Toxinas de la clula beta:

Compuestos Nitrosos VACOR Otros?

CARACTERISTICAS DE LA Hx NATURAL DE LA D.M. Tipo 1 A. La velocidad de destruccin de la clula F es variable

Rpida: Nios y adolescentes Lenta: Adultos

B. La cetoacidosis puede ser la primera manifestacin clnica C. Ms frecuente en nios y adolescentes, pero puede presentarse en cualquier edad. D. La mayora son delgados

CARACTERSTICAS DE LA Hx NATURAL DE D.M. Tipo 1

E. Son susceptibles a otras enfermedades autoinmunes Enf. Graves Tiroiditis de Hashimoto Enf. Addison Vitiligo Enf. Celaca Hepatitis Autoinmune Miastenia Gravis Anemia Perniciosa

CARACTERISTICAS CLNICAS DE DIABETES MELLITUS Tipo 1 Idioptica

No se conoce la etiologa Tendencia a la Cetoacidosis Hereditaria La mayora son de origen africano o asitico Ausencia de marcadores inmunolgicos No asociada con antgenos HLA

PATOGENIA DE LA D.M. 2

Obesidad

Factores Genticos

Resistencia a insulina

Disminucin en la secrecin de insulina

D.M. 2

RESISTENCIA A INSULINA EN D.M. 2

Defectos del receptor Defectos post-receptor Defectos en el metabolismo de la glucosa Acmulo de lpidos intracelulares Disfuncin mitocondrial

DISFUNCIN MITOCONDRIAL LPIDOS INTRACELULARES M.E. R.I. CLULA F INSULINA

DM 2

CUL ES EL ORIGEN DE LA DISFUNCIN MITOCONDRIAL?

En la actividad del receptor PPAR-N ( coactivador PGC-1) Defecto F-oxidacin Acmulo de lpidos I.C.

HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES

Gentica Factores adquiridos: Envejecimiento Nutricin inadecuada Sedentarismo Resistencia a la Insulina Disfuncin de la Clula F Normoglucemia
Obesidad Dislipidemia Hipertensin Disfuncin Endotelial IGA ITC

Hiperglucemia
Retinopata Nefropata Neuropata Ceguera IRC Amputacin

Ateroesclerosis ECV

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA D.M. 2

A. Se asocia con una fuerte predisposicin gentica (Polignica). B. La mayora de los pacientes son obesos. C. La Cetoacidosis es rara (infecciones, stress). D. Suele ser asintomtica por varios aos.

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA D.M. 2

F. El riesgo para la enfermedad aumenta con la edad, obesidad y sedentarismo G. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres que tuvieron diabetes gestacional, pacientes hipertensos o con dislipidemias H. Los marcadores inmunolgicos son negativos

III.- TIPOS ESPECFICOS DE D.M.

A. DEFECTOS GENTICOS DE LA CLULA F:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. MODY MODY MODY MODY (FNH-1E. Cromosoma 12) (Glucocinasa. Cromosoma 7) (FNH-4E. Cromosoma 20) (Factor Promotor de Insulina-1 Comosoma 13) MODY 5 (FNH-1F. Cromosoma 17) MODY 6 (Neuro D1. Cromosoma 2) DNA Mitocondrial (Sordera) Otros 3 2 1 4

Inicio a edad temprana (< 25 aos) Se deben a disminucin en la secrecin de insulina Herencia autosmica dominante Se comportan como la D.M. Tipo 2

III.- TIPOS ESPECFICOS DE D.M. B. DEFECTOS GENTICOS EN LA ACCIN DE INSULINA:

1. Resistencia a insulina tipo A 2. Leprecaunismo (fatal en la infancia) 3. Sndrome de Rabson-Mendenhall (dientes, uas, pineal) 4. Diabetes lipoatrfica (Post-receptor) 5. Otros

III.- TIPOS ESPECFICOS DE D.M. C. ENFERMEDADES DEL PNCREAS EXCRINO

1. Pancreatitis 2. Trauma / Pancreatectoma 3. Neoplasia 4. Fibrosis Qustica 5. Hemocromatosis 6. Pancreatopata Fribrocalculosa

III.- TIPOS ESPECFICOS DE D.M. D. ENDOCRINOPATAS

1. Acromegalia 2. Sndrome de Cushing 3. Glucagonoma 4. Feocromocitoma 5. Hipertiroidismo 6. Somatostatinoma 7. Aldosteronoma 8. Otros

III.- TIPOS ESPECFICOS DE D.M. E. MEDICAMENTOS Y QUMICOS

1. VACOR 2. Pentamidina 3. cido Nicotinico 4. Glucocorticoides 5. Hormona tiroidea 6. Diazxido 7. Agonistas F adrenrgicos 8. Tiazidas 9. Hidantoinatos  E-Interferon 11. Otros

III.- TIPOS ESPECFICOS DE D.M.

F. INFECCIONES
1. Rubola 2. CMV 3. Otros (Parotiditis, Adenovirus)

III.- TIPOS ESPECFICOS DE D.M.

G. FORMAS INMUNOLGICAS RARAS.

1. Sndrome del hombre rgido 2. ACS Anti-receptor de la insulina (Tipo B) 3. Otras

TIPOS ESPECFICOS DE D.M.

H. OTROS SNDROMES GENTICOS ASOCIADOS CON D.M. 1. S. Down 2. S. Klinefelter 3. S. Turner 4. S. Wolfram 5. Ataxia de Friedreich 6. Corea de Huntington 7. S. Laurence Moon Biedl 8. Distrofia Miotnica 9. Porfiria 10.Prader Willi 11.Otros

IV.- DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que inicia o se diagnostica por primera vez en el embarazo. Prevalencia 1 14% En Mxico 7 10 %

PREDIABETES

Glucosa en ayuno anormal (IGA) 100 126 mg/dl (5.6 7.0 mmol/l) Intolerancia a la glucosa (ITG) Glucosa a 2 hr. >140 mg/dl (7.8 mmol/l) pero < 200 mg/dl (11.1 mmol/l)

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE LA D.M.

1. Sntomas clsicos de D.M. ms glucosa casual > 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 2. Glucosa plasmtica en ayuno >126.0 mg/dl (7 mmol/l) 3. Glucosa plasmtica 2h despus de *carga de glucosa > 200 mg/dl (11.1 mmol/l)

*75 gm de glucosa anhdrica disuelta en agua

2 y 3 deben repetirse en otro da diferente para confirmar el diagnstico de D.M.

CATEGORIAS DE ACUERDO A LA GLUCOSA DE AYUNO

Glucosa ayuno normal: <100 mg/dl (5.6 mmol/l) Glucosa ayuno anormal: 100125 mg/dl (IGA) *Diabetes mellitus: * En dos das diferentes (5.6 6.9 mmol/l) > 126 mg/dl (7.0 mmol/l)

CATEGORIAS DE ACUERDO A LA CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

Normal: Glicemia 2 Hr post-carga <140 mg/dl (7.8 mmol/l) Intolerancia a la Glucosa: Glicemia 2 hr. post-carga 140 199 mg/dl (7.8 11.1 mmol/l) *Diabetes Mellitus: Glicemia 2 hr. post-carga >200 mg/dl (11.1 mmol/l) *En dos ocasiones diferentes

DIAGNSTICO DE D.M. GESTACIONAL

DETECCIN: Glicemia >140 mg/dl 1 hr. Despus de carga de glucosa De 50 gm. CONFIRMACIN: Curva de Tolerancia a la Glucosa de 3 hrs. con 100 gm. de glucosa anhdrica Ayuno 95
1 hr. 2 hr. 3 hr. 180 155 140

El diagnstico se establece con 2 ms valores anormales Riesgo alto: en la primera visita prenatal Riesgo promedio: 24 28 semanas de gestacin

TIPOS Y ESTADIOS DE LA D.M. Estadios

Normoglicemia
Regulacin de glucosa normal

Hiperglicemia
ITG o IGA

Diabetes Mellitus
No se requiere Se requiere Se requiere Insulina para Insulina para insulina control vivir

Tipos
Tipo 1* Tipo 2 ** Tipos especficos

(Prediabetes)

Diabetes gestacional**