BARTONELLOSIS

Dr. RICARDO CHAVEZ CHACALTANA Infectologo del Hospital III EsSALUD

OBJETIVO
Situacin

Epidemiolgica Recordar la clnica de la enfermedad Diagnstico Tratamiento Vigilancia

OBJETIVO
Situacin

Epidemiolgica Recordar la clnica de la enfermedad Diagnstico Tratamiento Vigilancia

Nuevas reas de transmisin de Enfermedad de Carrin. Per. Febrero 2002

ALTO AMAZONAS SAN IGNACIO

UTCUBAMBA RIOJA RODR IGUEZ DE MENDOZA HUAMALIES CASMA YAROWIL CA OYON BARRANCA HUAURA LA CONV ENCION CALCA PAUCARTAMBO URUBAMBA ANTA CUSCO CANCHIS QUISPIC ANC HI PACHITEA CHANCHAMAYO MOYOBAMBA

LEONCIO PRADO

Maguia C. Enf. Carrin 2005

OGE 2006

PER BARTONELOSIS : Distribucin Geogrfica de Casos SE 21, 2003

Jaen TIA : 114.15

Estratificacin segn TIA x 100,000 hab. > 37.17 25.64 - 37.17 12.99 - 25.63 3.55 - 12.98 0.01 - 3.54 Sin Casos

Ancash TIA : 88.33

Casos de Bartonelosis por departamentos*. Per 2004-2006

OGE 2006

* Incluye las formas agudas y eruptivas, y los casos probables y confirmados

Distribucin de Lutzomyia en reas endmicas

Amazonas:(l.Verrucarum / l. Robusta / l. Maranonensis) Cajamarca: Ancash: Cuzco: Huancavelica: Piura: Lima:
( l. Robusta/l. Maranonensis)

(l.Verrucarum / l. Peruensis)
(l. Peruensis / l. Pescei / l. Nuescovani) (l.Verrucarum / l. Noguchii) (l.Verrucarum / l. Peruensis / l. Noguchii) (l.Verrucarum / l. Peruensis / l. Noguchii)

OBJETIVO
Situacin

Epidemiolgica Recordar la clnica de la enfermedad Diagnstico Tratamiento Vigilancia

BARTONELLA
Hay

21 Bartonellas 8 son patgenas al humano:

Bacilliformis

(Enf. de Carrin) Quintana (F. trincheras, Angiomatosis, etc.) Henselae (Enf. Araazo de gato, angiomatosis, etc) Elizabethae (Endocarditis) Grahamii (Infeccin intraocular, neuroretinitis) Washoensis (Carditis) Vinsonii (Endocarditis) B.clarridgelae (Enf. Araazo de gato)

 Bacilo gram negativo, pleomrfico Intracelular aerbico Es intracelular endoteliales y GR. de las clulas

Se tie de color rojo con Giemsa Puede ser cultivada de muestras de sangre y biopsias.

Fisiopatologa
Predileccin

por los eritrocitos. La motilidad flagelar es el determinante de virulencia ms importante en la colonizacin del husped. Hemangiomas: Hiperproliferacin de las clulas endoteliales en respuesta a un factor angiognico liberado por la bacteria durante la infeccin. Inmunosupresin, hepatoesplenomegalia y linfadenopata (linfocitos T, CD4, CD8 supresor)

Clnica
Desde la infeccin subclnica hasta una enfermedad aguda fulminante con hemlisis severa o desarrollo insidioso de tumores vasculares de la piel. La enfermedad tiene dos fases bien definidas: la primera, la fase aguda hemtica (Fiebre de la Oroya) y la segunda, la fase crnica eruptiva (Verruga Peruana). Fases Anmica Intercalar Eruptiva

Clnica
I.- Fase Anmica Forma ms grave. Perodo de incubacin: 61 das (10 210). Sntomas prodrmicos: Inespecficos, de inicio gradual: Sensacin febril, malestar general, escalofros leves, mialgias, artralgias, cefalea, nuseas, vmitos.

Signos en Fase Anmica

Palidez, Ictericia, Linfoadenomegalia, Hepatomegalia, Esplenomegalia, Anasarca, Edema pulmonar no cardiognico, Sangrado pericrdico, Miocarditis, Delirio, Coma

Evolucin Fase Anmica

Evolucin rpida Anemia severa Segunda semana se presentan las complicaciones infecciosas y no infecciosas

Diagnstico Diferencial
Fase Anmica
Fiebre

tifoidea. Tifus murino, Leptospirosis, Malaria, Brucelosis, Hepatitis viral, Meningitis, Anemia hemoltica, Anemia aplstica, Leucemia

CRITERIOS DE ALARMA

Fiebre alta o persistente Taquipnea Pulso dbil Hipotensin Estado de conciencia alterado Oliguria Hipotermia Prpura y/o coagulopata Anemia severa Deterioro clnico recibiendo antimicrobiano ambulatorio tratamiento

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD Coma Anasarca Prpura Hipotrmia

FIEBRE DE LA OROYA
Complicaciones Anasarca Cardiovasculares Neurolgicas Pulmonares Hematolgicas Hepticas Renales

no infecciosas:

Maguia C. Enf. Carrin 2005

Complicaciones
32.3% (Complicaciones no infecciosas)

-Trastorno neurolgico -I.C.C. -Derrame pericrdico -Letalidad

68.1% 27.2% 13.6% 9.09%

Maguia C. Clinical Infectious diseases 2001

Complicaciones Respiratorias
-Bronquitis -Neumona -IRA -SDRA -Hipoxemia severa -Neumona intersticial

Complicaciones Cardiovasculares
-Tos 51.3% -Palpitaciones 47.2% -Soplo sistlico 28.2% -Hepatomegalia 92.5% -Taquicardia 87.5% -Hipotensin ortosttica 80 % -Hipotensin severa 70 % -Crpitos pulmonares 50 % -Edemas 35 % -Reflujo hepatoyugular 35 % -Cardiomegalia 35 % -Derrame pleural 59 % -Edema agudo pulmonar 25.6% 43.2%

Estudio en 40 pacientes en fase aguda. de esfuerzo -Disnea (HNCH)

Complicaciones En 26 Hematolgicas casos reportan:

-Palidez 100.3% -Anemia severa 71% -Prpura 40% -Plaquetopenia menor de 10,000 -Indice de produccin medular elevado por la destruccin prematura de los hemates. -Anemia hemoltica, test Coombs (-)

Complicaciones Gastrointestinales
-Dolor abdominal 46.3% -Coluria 44% -Vmito 40.3% -Diarrea 29.9% -Estreimiento 8.9% -Hepatomegalia 82% -Ictericia 38.5% -Esplenomegalia 29.4% -Pruebas hepticas alteradas
Maguia C. Clinical Infectious diseases 2001

Complicaciones Gastrointestinales
Cuzco
-Nuseas -Vmitos -Hepatoesplenomegalia -Ictericia

Complicaciones Neurolgicas Maguia (68 pacientes)

-Somnolencia -Babinsky bilateral 26.4% -Convulsiones 13.2% -Coma 10.2% -Signos meningeos 8.8% -Irritabilidad 8.8% -Delirio 5.9% -Desorientacin 4.4% -Hipertensin endocraneana 8.8% -Temblor 4.4% -Asterixis 3% -Hemiparesias 3% -Crisis cerebelosa 3% 3%

Complicaciones Infecciosas Maguia reporta.-

36.7%

Bacterianas 32% Letalidad 16% 1) Bacterianas Salmonelosis ( Cuadra y Cochilln ) Shiguella dysenteriae ( Maguia ) Enterobacter sp Stafhylococus aereus Klebsiella ( Espinoza ) Mycobacterium tuberculosis Leptospirosis con cuadros purpricos Infecciones urinarias (Quillabamba) Sepsis Bronconeumona
Maguia C. Clinical Infectious diseases 2001

Complicaciones Infecciosas
2) Virales Herpes diseminado y hepatitis post transfusin 3) Parasitarias Toxoplasmosis ( f. Aguda) Pneumocystis Carina Plasmudium vivax (Cajamarca, Ancash) 4) Micosis profundas: Histoplasmosis diseminada ( l. aguda )

Maguia C. Clinical Infectious diseases 2001

Mortalidad en Fase Anmica Letalidad.Variable y mayor cuando se presenta en brotes. Shumpilln (Ancash) 88.0% Quillabamba Valle sagrado de los Incas Cajamarca Hospitales Nacionales de Referencia Hospitales en zonas endemicas Caraz Pomabamba 18.2% 23.0% 11.0% 8.0% 1.0% 1.16% 1.4%

 Puede

llegar hasta el 90% Con tratamiento llega al 9% La fase aguda hemtica dura entre 2 a 4 semanas La gran mayora de los pacientes tratados se recuperan; algunos fallecen y menos del 5% desarrollan luego de varias semanas o meses lesiones eruptivas sangrantes que constituyen la segunda fase: eruptiva

Embarazo
Si la paciente es una mujer embarazada, puede presentarse una serie de complicaciones: aborto, bito fetal, parto prematuro, muerte materna y se postula transmisin transplacentaria al recin nacido. Letalidad 25% (Lpez)

Aspectos Clnicos
2) Periodo Intercalar.- (1 a 3 semanas - meses) -No sntomas. -No fiebre. -No hemlisis. -No bacterias circulantes. 3) Fase Eruptiva (Verruga Peruana) .Baja letalidad: Callejn de Huaylas (Ancash). Manabi (Ecuador).

La fase eruptiva
Verruga peruana Zonas endmicas (nios y adolescentes, sin que estos hayan tenido un cuadro clnico de fase aguda hemtica) Las lesiones eruptivas se localizan generalmente en los miembros superiores, inferiores y en la cara Duran sin tratamiento entre 3 y 6 meses, y no dejan cicatriz alguna

Sntomas antes de la erupcin Malestar general leve. Cefalea. Febriculas. Artralgia. Mialgia. Presentacin Miliar Mular Nodular Mixtas

Miliar: Los verrucomas son papulas de menos de 3mm de dimetro. Estas ppulas son globulosas, de color rojo vivo, a veces pruriginosas y con frecuencia numerosas

Mular: Si los verrucomas son de 5mm o ms. Estas son frecuentemente ssiles, erosionadas y muy sangrantes.

Nodular o subcutnea: En superficies extensoras de brazos y piernas, generalmente mltiples.

Combinacin de los diferentes tipos de lesiones

Polimorfismo regional

Diagnstico diferencial en fase eruptiva

Hemangioma Sarcoma de Kaposi ranuloma piogeno

Fibrosarcoma

ngiomatosis bacilar

Lepra (histiode

nfoma maligno Lipomas Glangliones Molusco contagioso Varicela Melanoma juvenil o tumor de Spitz

Reticuloendote

OBJETIVO
Situacin

Epidemiolgica Recordar la clnica de la enfermedad Diagnstico Tratamiento Vigilancia

Diagnstico segn fases de la Enfermedad de Carrin

Mtodo Frotis Hemocultivo Cultivo de biopsia Histopatologa IFI ELISA Western blot PCR Fase aguda ++ ++ + + + ++ Fase eruptiva + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Asintomticos + + + + + ++

OBJETIVO
Situacin

Epidemiolgica Recordar la clnica de la enfermedad Diagnstico Tratamiento Vigilancia

GRUPO DROGAS NIO CIPROFLOXACINO ms CEFTRIAXONA

PRIMERA LINEA DOSIS DROGA

SEGUNDA LINEA DOSIS

CIPROFLOXACINO CIPROFLOXACINO 6 a 10 mg/Kg/ cada 8 hrs va IV.ms Completar tratamiento por VOCEFTAZIDIME hasta 14 das CEFTRIAXONA 70 mg/ Kg/ da; por va IV, por 7 a 10 das CIPROFLOXACINO ms AMIKACINA

CIPROFLOXACINO a la dosis indicada CEFTAZIDIME 50 a 100 mg/Kg/da dividido cada 8 horas, por va IV; por 7 a 10 das

CIPROFLOXACINO a la dosis indicada AMIKACINA 15 mg/Kg/da , dividido en dos dosis por 7 a 10 das, por va IV o IM

ADOLESCENTE CIPROFLOXACINO Y ADULTO ms CEFTRIAXONA

CIPROFLOXACINO CIPROFLOXACINO 400 mg cada 12 horas por 3 das,ms luego se reduce a 200 mg cada 12CEFTAZIDIME horas. Por va IV. Completar tratamiento por VO hasta 14 das CIPROFLOXACINO CEFTRIAXONA 2 grs cada 24 horas; por 7 a 10ms AMIKACINA das.

CIPROFLOXACINO a la dosis indicada CEFTAZIDIME 1 gr. cada 8 hrs. por va IV

CIPROFLOXACINO a la dosis indicada AMIKACINA 15 mg/Kg/da , dividido en dos dosis por 7 a 10 das. CEFTRIAXONA a la dosis indicada AMIKACINA 500 mg cada 12 horas por IV o IM por 7 a 10 das.

GESTANTE

CEFTRIAXONA Ms CLORANFENICOL

CEFTRIAXONA CEFTRIAXONA 1 gr. cada 12 horas por 10 das ms CLORANFENICOL AMIKACINA 1 gr. cada 8 horas por 5 das, luego 500 mg cada 6 hras por va oral hasta 14 das CEFTAZIDIME ms AMIKACINA

CEFTAZIDIME 1 gr. cada 8 horas por IV, por 10 das AMIKACINA a la dosis indicada

Manejo Antimicrobiano de la Bartonelosis Crnica Eruptiva

GRUPO PRIMERA LINEA DROGA NIO Azitromicina DOSIS 10 mg / Kg / da una sola toma, por 07 das, por VO DROGA Rifampicina Eritromicina SEGUNDA LINEA DOSIS 10 mg/Kg peso/ da una sola toma por 21 a 28 das. 30 a 50 mg/Kg/da dividido en 4 tomas (cada 6 horas) por 14 das. 10 mg/Kg/da fraccionado cada 12 horas por 14 das 600 mg/da una sola toma por 21 a 28 das. 500 mg cada 6 horas por 14 das. 500 mg/Kg/da cada 12 horas por 14 das 600 mg/da una sola toma por 21 a 28 das. 500 mg cada 6 horas por 14 das.

Ciprofloxacino

ADOLESCENTE ADULTO

Azitromicina

500 mg/da por 07Rifampicina das, por VO Eritromicina Ciprofloxacino

GESTANTE

Azitromicina

1 gr /da una solaRifampicina toma, una vez por semana por 3 semanas. Eritromicina

OBJETIVO
Situacin

Epidemiolgica Recordar la clnica de la enfermedad Diagnstico Tratamiento Vigilancia

Vigilancia epidemiolgica
Definicin de casos probables.a) Caso probable de bartonelosis - o anmica. agudaFiebre (Ancash) - Anmica severa (Ancash) e - Residente o procedente de ictericia b) Caso probable de bartonelosis zonas endmicas - Verrugas rojizas crnica o verrucosa. y sangrantes de tamao diverso y/o - Residente o procedente de nodulares subdrmicas c) Caso probable de bartonelosis zonas endmicas grave complicado. Una o ms complicaciones neurolgicas, - Anemia hepticas y pulmonares. - Fiebre - Ictericia

PREVENCION
Los

turistas o personas forneas que visitan las reas endmicas deben tomar algunas medidas sencillas de prevencin Estas incluyen proteccin contra la picadura de los mosquitos (camisas de manga larga, pantalones, repelentes) Evitar realizar actividades fuera de la vivienda durante las horas de mayor actividad de las Lutzomyia (17-22 hs) No pernoctar cerca de los lugares que pueden ser potenciales criaderos o de reposo de las Lutzomyia como cuevas, rboles, pircas, criaderos de animales, etc.; usar mosquiteros.