Prvention de la transmission mre-enfant

Fvrier 2012 Mme Ferdaous HALOUANI Dr Chawki MREZGUIA

Introduction 1
La transmission mre-enfant du VIH est de loin le mode de transmission le plus frquent et le plus important chez l enfant. Lorsqu une mre est infecte par le VIH, le risque de transmettre le virus son enfant varie de 15 35%. Afin de prserver les enfants contre le risque grave de transmission, notre systme de sant s est engag dans la mise en place d une stratgie nationale de prvention et de prise en charge. En renforant les capacits des diffrents intervenants parmi les professionnels de la sant dans le but de rduire au niveau national le taux de transmission de VIH et par consquent de rduire la mortalit infantile.

Introduction 2
Selon l ONUSIDA*, sur les 2 millions d enfants infects par le VIH dans le monde, environ 90% l on t dans le cadre d une transmission de la mre l enfant, En Tunisie, l incidence de la TME du VIH ainsi que le nombre d enfants infects par le VIH suite une transmission maternelle restent faible (4 5 cas par an). 1 cas Nabeul (janvier 2012)
* Juin 2010

Tableau: Moments et voies de transmission du VIH

Moment de Transmission In utero en fin de grossesse Voie de transmission Voie hmatogne ou ascendante surtout en cas de RPM favorise par une infection latente ou patente. Exposition au sang de la mre Exposition travers les muqueuses (passage dans la filire gnitale) Inhalation de liquide amniotique infect

Pendant l accouchement

Aprs la naissance

Voie orale (allaitement au sein)

 Chez les mres qui transmettent le VIH leurs enfants, la transmission se produit au cours de la grossesse (15-20%), pendant le travail ou l accouchement (50%), ou par l allaitement au sein (15-30%). Le rle de l allaitement maternel est bien tabli dans la TME du VIH.

Dpistage de l infection VIH chez les futurs parents lors d une consultation prnuptiale
Scnario 1 : Un futur couple se prsente un mdecin pour la demande d un certificat prnuptial. Lors de l interrogatoire de l homme, le mdecin note la notion de rapports sexuels non protgs avec des partenaires multiples. L homme ignore son statut et n a jamais bnfici d un test de dpistage. Aprs l entretien, le couple accepte de pratiquer le test de dpistage. Il est revenu positif pour l homme.

Dpistage de l infection VIH chez les futurs parents lors d une consultation prnuptiale
Confirmer le dpistage de l infection VIH pour reconnatre le statut et ne plus tre dans le doute. Avoir des information fiables pour le VIH / Sida et valuer les risques d infection face au VIH. Pouvoir bnficier de conseils en vue d adopter des comportements moindre risque (utilisation du prservatif). Protger sa partenaire pour rduire le risque de transmission du VIH son enfant. Aider reconnaitre les anciennes partenaires pour les faire dpister. Prise en charge mdicale globale.

Dpistage de l infection VIH chez les futurs parents lors d une consultation prnuptiale
Scnario 2 : Une jeune femme se prsente un mdecin pour la demande d un certificat prnuptial. Son partenaire lui a confi qu li a eu plusieurs rapports sexuels non protgs avec des partenaires multiples. Il ne connat pas son statut srologique et refuse de consulter par crainte de lui proposer le test de dpistage. Elle s inquite pour leur relation future car elle ignore les risques.

Le dpistage de l infection VIH chez les futurs parents lors d une consultation prnuptiale
Expliquer l intrt du dpistage pour le partenaire et les avantages de ce test. La femme doit faire le test en cas de pratique sexuelle pour reconnatre son statut. Si le test est positif pour le partenaire seulement, il obit aux recommandations du Scnario 1. Si le test est positif pour le couple, les 2 partenaires doivent tre sensibiliss et conscients de l importance d une sexualit moindre risque et connatre les moyens de prvention d une grossesse non dsire (prservatif) avec la prise en charge mdicale globale.

Dpistage de l infection VIH chez la femme enceinte

Cas clinique: Mme B. 29 ans est sa deuxime grossesse. Elle a eu un avortement spontan, il y a une anne. Elle est issue d un milieu dfavoris. Son mari, ancien immigr, est travailleur manuel. Au cours d une hospitalisation rcente, son mari s est rvl sropositif pour le VIH. Une srologie VIH lui a t propose, elle s est rvle galement positive. Elle est adresse par son mdecin pour le suivi d une grossesse volutive de 10 semaines.

Dpistage de l infection VIH chez la femme enceinte

La grossesse n aggrave pas l volution de l infection VIH. Toute grossesse chez une femme infecte par le VIH doit tre considre comme une grossesse haut risque ncessitant, un suivi rgulier et une prise en charge multidisciplinaire. Au cours de l infection VIH, le principal risque au cours de la grossesse est la transmission du VIH de la mre l enfant. Des progrs spectaculaires ont t raliss dans le cadre de la PTME : il faut bien expliquer cette donne aux femmes. Le traitement antirtroviral est toujours ncessaire pour la PTME. La prvention est efficace en cas de prescription prcoce d antirtroviraux et de bonne observance. Les antirtroviraux comportent des risques de toxicit pour la mre et le f tus ncessitant un suivi rgulier de la femme tout au long de la grossesse et de l enfant pendant les premiers mois.

Prise en charge d une femme enceinte en salle de travail

Cas clinique : Madame R. arrive la maternit pour accoucher. C est son premier bb. Elle vous informe qu elle a fait un test VIH pendant la grossesse et s est rvl positif. Elle est porteuse chronique de l antigne HBs depuis son jeune ge. Elle n a pas eu de suivi rgulier en raison de problmes familiaux et de difficults sociales et a refus de prendre un traitement antirtroviral par peur de stigmatisation. A l examen, elle n a pas encore de contraction, le col n est pas dilat et la poche des eaux n est pas rompue.

Prise en charge d une femme enceinte en salle de travail

Injecter une trithrapie rapide (mre rfre et signale d avance la maternit de rfrence). Discuter la csarienne si les conditions obsttricales ne sont pas favorables. Accouchement par voie basse si les conditions sont favorables. Vaccination du bb (Hpatite).

Prise en charge du nouveau-n l accouchement et aprs la naissance.

Cas clinique : Une femme enceinte vivant avec le VIH vient d accoucher par voie basse d une fille. Le droulement de la grossesse tait normal. Elle a reu une trithrapie base d AZT3TCLopinavir/ritonavir partir de 20 SA. La CVP 36 SA tait indtectable.

Prise en charge du nouveau-n l accouchement et aprs la naissance.

Le nouveau-n est accueilli sur un champ impermable et son premier examen est effectu avec des gants de latex. Ce sera le seul examen observant cette prcaution. La dsobstruction est douce, vitant une lsion muqueuse de la bouche ou du larynx. L enfant est baign dans une solution de 5 litres d eau tide et chlorure de Benzalkonium 10% ou Dakin 50%. Les soins oculaires habituels sont pratiqus. Pas d injection intra-musculaire, pas de prlvement cutan. L enfant est sch puis habill. Les soins maternels sont donns dans le respect strict des rgles d hygine.

Les rgles prventives d hygine

Protection de la table d examen par une alse impermable. Protection des mains par des gants de latex ou de vinyle. Dcontamination des instruments par des dsinfectants contenant des aldhydes ou des phnols, les plus efficaces pour l inactivation du VIH. Recueil des aiguilles utilises dans les containers prvus cet effet. Recueil des dchets dans des sacs tanches et rsistants

2 prcautions observer:
Pour un toucher vaginal, se vtir d un gant non strile et le recouvrir d un doigtier strile. Pour un prlvement biologique, mettre un gant non strile.

Lors de l accouchement chez une femme sropositive.

Toute agression doit tre vite : amnioscopie, surveillance directe du f tus par lectrodes fixes au cuir chevelu, ph mtrie in utero, tocographie interne, amnio-infusion. Badigeonnage large et soigneux de tout le canal cervicovaginal par un antiseptique comme le chlorure de Benzalkonium, la Chlorexidine ou la Btadine. Protection de la table d accouchement contre les liquides biologiques infects (liquide amniotique et / ou sang) par des champs striles, impermables et usage unique. Surveillance de la dilatation avec la main protge par un gant de latex ou de vinyle recouvert d un doigtier strile.

Lors de l accouchement chez une femme sropositive.

Rupture des membranes avec un perforateur jetable et un gant strile spcial remontant jusqu au coude, le visage de la sage-femme ou du mdecin protg par un masque et les yeux par des lunettes. Expulsion suivie et aide dans une tenue impermable, aussi ferme que possible (bonnet enveloppant, lunettes, masque, blouse et bottes). Dlivrance systmatiquement dirige pour effectuer le recueil du sang dans un sac plastique rsistant. Examen du placenta manipul avec des gants et plac dans un sac prvu cet effet. Suture d pisiotomie, les mains protges par deux paires de gants striles.

Conclusion et Recommandations
Actuellement, la prvalence du SIDA tend se stabiliser mais il faut tre vigilent pour qu elle n augmente pas (en Tunisie). Proposer des srologies aux futurs couples lors de la consultation prnuptiale et la femme enceinte lors du bilan prnatal. Fournir des efforts pour informer et duquer la population. Etablir un circuit clair pour le dpistage et la prise en charge dans la rgion de Nabeul.

FIN

Merci pour votre attention.