Вы находитесь на странице: 1из 41

COMPLICACIONES DE LA

ANESTESIA REGIONAL

Carlos L. Errando Oyonarte


Servicio de Anestesia, Reanimación
Y Tratamiento del Dolor.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
Disminución complicaciones
Anestesia Regional
¿Cómo disminuir el riesgo de complicaciones?
Considerar la AR al mismo nivel que la AG
Usar anestesia local > bloqueos periféricos
> bloqueos neuroaxiales > AG
Conocer la anatomía y las indicaciones o
contraindicaciones de las técnicas
Necesidad de docencia
Tratamiento precoz de las
complicaciones
Prevenirlas si es posible

Realizar un diagnóstico
diferencial lo más rápido posible

Tratarlas adecuadamente
Factores que influyen en la percepción de las
complicaciones:

• idea de que el modo de anestesia “por


defecto” es la AG
• baja incidencia de complicaciones
• preparación no uniforme de los
anestesiólogos
• información procedente de EEUU
• EL PROBLEMA ESTADÍSTICO
Muy alta

PERCEPCIÓN Muerte 1 año

Alta

DEL RIESGO EN Muerte < 40 años

ANESTESIA
Lesión neurol a. espinal
Moderada
Muerte acc. tráfico

REGIONAL Baja

Hematomas postpunción
Muerte x asesinato
Muy baja
Muerte materna postanest.

Mínima

Enfer. Vacas locas


Infima
Gordo lotería
COMPLICACIONES DE
LA ANESTESIA
REGIONAL

TOXICIDAD NEUROLÓGICA
Y CARDIACA DE LOS
ANESTÉSICOS LOCALES
TOXICIDAD A.L.
 ¿Dosis máximas de AL? La
toxicidad depende Cpmax. Ésta se
relaciona más con la absorción a
partir de determinado lugar de
inyección que con la dosis
administrada.
 Toxicidad por inyección directa
(error). Depende de la rapidez.
 Toxicidad por acumulación
(perfusión-bolos).
TOXICIDAD A.L.
 Toxicidad neurológica:
Síntomas previos > estimulación SNC >
depresión SNC. Depende del AL.

 Toxicidad cardiológica:
Bloqueo conducción intraventricular
(QRS) > focos heterogéneos > arritmias
> TV, FV. Además acción directa sobre
la contractilidad (nivel mitocondrial).
TOXICIDAD A.L. ¿novedades?

PREVENCIÓN
Nuevos AL, isómeros (ropi, L-bupi),
otros fármacos.
Dosis test, inyección fraccionada AL,
aspiración por catéter, monitorización y
vigilancia contínuas, técnica rigurosa,
seguimiento postoperatorio.
¿Mezcla de AL?
TOXICIDAD A.L. ¿novedades?
Dosis máxima tolerada de AL (+- adr).
¿Cuál es?
• Concepto de dosis máxima vs rango de
dosis para un determinado objetivo-
bloqueo
• Clínicamente: ¿cuánto AL es necesario
para un bloqueo determinado? y ¿es el
índice terapéutico (DTm/DLm)
aceptable?
• Se precisa investigación...
Rosenberg PH, et al. Maximum recomended doses of local anesthetics: a
multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 564-575.
TOXICIDAD A.L. Tratamiento.

• SNC:
O2, IOT, BZD, BNM, evitar
hipoxia.
• CV:
O2, otro AL¿?, RCP prolongada,
CEC, ¿fármacos?, bretilio ¡!,
albúmina. No tratar la bradicardia si
la repercusión HD es escasa.
COMPLICACIONES DE LA
ANESTESIA REGIONAL

ANESTESIA
SUBARACNOIDEA.
Bradicardia y parada cardíaca
en pacientes jóvenes
Bradicardia y parada cardíaca
en pacientes jóvenes

 Incidencia de bradicardia en
anestesia SA alrededor de 13%.
 Incidencia bradicardia grave-
PC 0,04-1/10000; otros estudios
1/1600 a 1/1000.
Fisiopatología bradicardia-PC
Hipovolemia = taquicardia
Bezold-Jarisch
Mediación
vagal

Predomina bradicardia
Factores de riesgo bradicardia-PC-SA
ASA 1, pacientes jóvenes, varones
FC basal baja, arritmia respiratoria en ECG
control
Intervalo PR alargado
Predominio tono vagal (antecedentes o
entrevista), síncope espontáneo o ante estrés
leve-moderado
Tratamiento con β-bloqueantes (vo o gotas)
Factores perioperatorios:
Ns elevado (>T6)
Descenso progresivo de la FC
Posición semisentado, piernas colgando, descenso
brusco piernas, desinflado del torniquete de
isquemia
Tratamiento bradicardia-PC
• Prevención: test de provocación, etc,
variabilidad de la FC; vagolíticos o sedantes
premedicación; volumen; A. SA unilateral;
valorar AG
• Tratamiento: detección y tratamiento precoz;
simpaticomiméticos (efedrina, adrenalina);
vagolíticos (o tras los anteriores); volumen,
elevación piernas (efecto lento). Bradicardia
persistente o asístole adrenalina; golpe precordial
rítmico (thump pacing) efectivo en algunos casos;
masaje cardíaco. Dosis más elevadas de adrenalina
(0,01-0,1 mg/kg) en caso de PC
COMPLICACIONES DE LA
ANESTESIA REGIONAL

ANESTESIA
SUBARACNOIDEA.
Bradicardia e hipotensión
arterial relacionada con el
torniquete de isquemia
Bradicardia-hipoTA y torniquete
de isquemia
• Más frecuente tras liberar la isquemia,
¿relación con duración?
• Descritos casos de TEP y EAP. Siempre
se produce embolismo (aunque pocas
veces clínico)
• Bradicardia y parada cardíaca por
disbalance de la volemia (miembros
inferiores voluminosos con bloqueo
simpático), liberación de productos del
metabolismo anaeróbico, mioglobinemia y
acidosis mixta
COMPLICACIONES DE LA
ANESTESIA REGIONAL

ANESTESIA
SUBARACNOIDEA.
Síndrome de irritación
radicular transitoria
SIRT, SNT,
SDME-PPD
(TNS, TRIS,
PSMSS)

Definición
inespecífica
e inconcreta
SIRT. Factores determinantes
Parecen influir: No parecen influir:
• posición gine (30-36%)
o artroscopia (18-22%)
• glucosa
vs ds o lateral (4-8%)
(baricidad)
• parestesias vs no
• lidocaína vs resto • coadyuvantes
• lido 5% vs 2% vs 0,5% • sexo
• cirugía ambulatoria vs • cesárea con
no ambulatoria anestesia SA
• obesidad
• agujas pl vs quincke
SIRT. Etiopatogenia
 Estructuras anatómicas que pueden
resultar traumatizadas durante
punción.
 Relajación y estiramiento
estructuras durante A. SA.
 ¡Combinación de factores en
determinadas intervenciones!
Tratamiento sintomático-diagnóstico diferencial.
COMPLICACIONES DE LA
ANESTESIA REGIONAL.

ANESTESIA
SUBARACNOIDEA.
Otros síndromes
ANESTESIA SUBARACNOIDEA.
Otras complicaciones
 Síndrome de cola de caballo: 1991
Anesth Analg (Rigler et al.) publican
una serie corta de casos. Polémica.
 Se relaciona con los microcatéteres,
que se retiran del mercado USA
(FDA).
 La mayoría relación con alta
concentración lumbosacra de L5%
hb - neurotoxicidad.
COMPLICACIONES DE LA
ANESTESIA REGIONAL

ANESTESIA
SUBARACNOIDEA Y
ANESTESIA EPIDURAL.
Hematomas espinales
Hematomas espinales
Otra vez problema denominador
(anestesias neuroaxiales)/numerador
(pacientes afectados); comunicación
insuficiente por anestesiólogos.
Incidencia 1/150 000 ED, 1/220 000 SA.
>1993 diferencia de incidencia entre
EEUU y Europa. Diferente dosificación y
posología HBPM.
COMPLICACIONES DE LA
ANESTESIA REGIONAL

ANESTESIA
SUBARACNOIDEA y
ANESTESIA EPIDURAL.
Abscesos espinales y
complicaciones infecciosas.
Meningitis y meningismos
Infecciones neuroaxiales.
Incidencia de infección punto inserción de un
catéter epidural 4-12%.
Incidencia absceso 1/1000 a 1/505.000
Factores predisponentes:
Inserción difícil catéter
Asepsia deficiente (bacterias cutáneas)
Apósitos de poliuretano
Tiempo de permanencia catéter (analgesia
postop, trauma torácico, dolor crónico)
Inmunodepresión de diversas causas
Bacteriemia, infección local
Infecciones neuroaxiales.
Prevención:
Asepsia vestido, cutánea
(clorohexidina- alcohol vs sol. iodo),
mascarilla, material desechable, filtro,
¿recambio diario apósito?, control punto
punción, reinyección aséptica en
analgesia postop.
Valorar riesgo-beneficio en pacientes
con bacteriemia, ¿Abs previos?
¿Acción bactericida AL?
COMPLICACIONES DE LA
ANESTESIA REGIONAL

ANESTESIA EPIDURAL.
Cefalea postpunción dural
CPPD.
Punción dural complicación más frecuente A. ED
(0,16-1,3 %). CPPD en 16 %-86 %
Pérdida LCR por el orificio dural < presión tecal,
tracciona de las estructuras meníngeas,
nervios y vasos
Causas (complementarias): venodilatación,
receptores de adenosina
Prevención: líquidos, parche hemático
profiláctico ¿?, cafeína. Tras punción dural con
aguja epidural estar pendientes de su
aparición, no dejar sin tratamiento.
¡¡ Diagnóstico diferencial !!
CPPD.
Tratamiento:
Reposo relativo, AINES, sumatriptán,
líquidos iv po, cafeína, cafeína iv,
xantinas, inyección SA de SSF,
esteroides iv (hidrocortisona) o ACTH iv,
parche ED de SSF, dextrano, parche ED
fibrina (Tissucol) , parche ED hemático,
efectivo 91-100 %.
Posibilidad de recurrencia de la CPPD y
de cronificación.
COMPLICACIONES DE LA
ANESTESIA REGIONAL

ANESTESIA EPIDURAL.
Anestesia espinal total.
Anestesia intradural tras
epidural incompleta
Anestesia espinal total.
Incidencia: mayor con inyección única ED,
actualmente 1/1374 a 1/5334. Más frecuente en
obstetricia.
Prevención: Sospecha, dosificación AL
adecuada, posición del paciente, dosis test,
aspiración, dosis fraccionadas de AL, n.s. tras
bolos en analgesia epidural
En analgesia ED: bloqueo sensitivo o motor
inesperado tras bolo ED, rápido comienzo de
la analgesia o hipotensión
En cesárea: N.S., comunicación con la paciente,
debilidad o temblor en brazos, respiración
dificultosa, habla susurrante y sedación
Anestesia espinal total
Anestesia espinal total. Tratamiento.

Diagnóstico rápido, pedir ayuda


 O2, tratar la hipoTA (desplazamiento uterino,
vasopresores, volumen), IOT
 Valorar extracción fetal rápida
 Extubación: valorar bien la recuperación
motora, la monitorización del BNM no es
adecuada
 Considerar diagnóstico diferencial con otras
causas (IAM, embolia,...)
 Lavado LCR*
*Tsui BCH, et al. Reversal of an unintentional spinal anesthetic by
cerebrospinal lavage. Anesth Analg 2004; 98: 434-436.
COMPLICACIONES DE LA
ANESTESIA REGIONAL

ANESTESIA COMBINADA
REGIONAL-GENERAL.
AR+AG. Magnitud del problema.

 Controversia
 A. Pediátrica
 A. Adultos
 Denominador
 Publicación
casos Minzter BH, et al. The practice of thoracic epidural
analgesia: a survey of academic medical centers in
graves the United States. Anesth Analg 2002; 95: 472-475
AR+AG combinada.

A favor: En contra:
• Comodidad del • Ausencia de feed-back al
anestesiólogo por parte del
paciente-aceptación paciente
técnicas regionales • Los puntos positivos pueden
• Lesión medular o de volverse negativos en caso
nervios son muy de punciones difíciles o
repetidas
infrecuentes
• Se requiere gran dominio de
• Condiciones de técnicas
realización mejores • Se requiere conocimientos
• Docencia de anatomía y de las
variantes anatómicas
• No es considerada
mala praxis
Prevención lesiones en AR+AG.
• Si es posible paciente despierto y colaborador
• Experiencia del anestesiólogo
• Supervisión de residentes
• ¿enfermedad preexistente vascular o
neurológica?
• Evitar múltiples intentos
• Diagnóstico precoz de la complicación,
tratamiento
más importante alta calidad en la práctica, que el hecho
de utilizar AG+AR

diagnóstico diferencial, no atribuir déficit neurológicos


postoperatorios siempre a la AR
Contraindicaciones en AR+AG.

No N2O en ED
AG ligera ¿?
BPB-IE, con
abordaje
perpendicular

Вам также может понравиться