ENFERMEDADES GLOMERULARES

Enfermedades glomerulares.
Constituyen una parte de los problemas ms importantes de la nefrologa. Los glomrulos pueden pueden lesionarse por la accin de numerosos factores tambin en el curso de muchas enfermedades generales: procesos autoinmunitarios como el LES,HTA, vasculares: POLIARTERITIS NODOSA, metablicas: DM,: hereditarias como enf. De FABRY. Todos estos procesos se denominan enfermedades glomerulares secundarias. Para distinguirlas de aquellos otros en los que el Rin es el rgano .

Que est afectado en forma predominante o exclusiva y que recibe el nombre de glomerulonefritis primarias o el de glomerulopatas, si carecen de componente inflamatorio celular.

En distintas clases de glomerulonefritis tener en cuenta:

Manifestaciones clnicas Morfologa de la lesin glomerular La etiologa y la patogenia.

Manifestaciones clnicas:
Cinco sndromes glomerulares bsicos

 Sindrome nefritico agudo: es un sindrome glomerular en el que predomina la aparicion brusca de: Hope Hematuria macroscopica , hipertension Oliguria Proteinuria de leve a moderada Edema Es la forma de presentacion mas clasica de la glomerulonefritis postestrepcoccica aguda

 Sindrome nefrotico Se caracteriza por HIPE Hipoalbuminemia hiperlipidemia lIpiduria Proteinuria intensa > 3.5 Edema grave la hematuria o proteinuria asintomatica es una combinacion de ambas suele ser manifestacion de las manifestaciones glomerulares leves o sutiles

 la insuficiencia renal aguda predomina la oliguria o la anuria con azoemia de aparicion reciente puede deberse a NTA La insuficiencia renal cronica signos de uremia de larga duracion es el estadio final de todas enfermedades parenquimatosas renales cronicas Defectos tubulares renales en los que predominan la poliuria la nicturia y los trastornos electroliticos( acidosis metabolica) son secundarios a procesos que lesionan directamente la estructura tubular eje las enfermedades quistica medular o defectos de las funciones tubulares especificas . Diabetes nefrogenica familiar,cistinuria , acidosis tubular

 La infeccion de las vias urinarias se caracteriza por: Piuria y bacteuria ( bacterias y leucocitos en la orina) la infeccion puede acompa;arse de sintomas o puede ser asintomatica, y puede afectar al rinon( pielonefritis) o solamente la vejiga ( cistitis) La nefrilitiasis: calculos renales se manifiesta por colico renal, hematuria, y formacion reiterada de calculos

La obstruccion del tracto urinario y los tumores renales representan lesiones anatomicas especificas que suelen producir variadas manifestaciones clinicas

ENFERMEDADES GLOMERULARES Los trastornos glomerulares son una parte importante de la patologia renal es la Glomerulonefritis primarias es rinon es el organo afectado mientras que en las enfermedades glomerulares secundarias es el rinon uno de los muchos organos afectados por una enfermedad sistemica. La glomerulonefritis cronica e sla causa mas frecuente de IRC en el ser humano.

PATOGENIA DE LA LESION GLOMERULAR

a. b. Existen 2 mecanismos basicos para lesion glomerular: Mecanismos inmunitarios y no inmunitarios. Los inmunitarios El deposito de complejos antigeno- anticuerpo en los glomerulos es un mecanismo importante de lesion glomerular Bien sean formados in situ o como complejos circulantes En los mecanismos inmunitarios in situ los anticuerpos pueden dirigirse en contra: Antigenos intrisecos fijos Antigenos exogeno( angentes infecciosos)o endogenos ( tiroglobulina)

La etiologa y la patogenia.

Enfermedades glomerulares

GLOMERULONEFRITIS AGUDA
Este grupo de enfermedades glomerulares se caracteriza anatomicamente por alteraciones inflmatorias en los glomerulos y clinicamente por el sindrome nefritico agudo. GPA POSTESTREPTOCOCICA , POSTINFECCIOSA Como su nombre lo indica se caracteriza histologicamente por la proliferacion difusa de las celulas glomerulares y la emigracion de los leucocitos. Causadas por inmunocomplejos Puede ser exogeno o endogeno El exogeno es la GN postinfecciosa Endogeno es la nefritis del LES Las infecciones mas frecuentes son espreptococcicas

GLOMERULONEFRITIS POSESTREPTOCOCICA
Suele aparecer 1 a 4 semanas despues de una infeccion streptococica de la faringe o la piel ( impetigo) Estan asociadas con el hacimineto y la falta de higiene Afecta preferentemente a ninos de 6 a 10 a;os aunque puede afectar a adultos de cualquier edad Solo algunas cepas EBHGA son nefritogenicas y mas del 90% pueden identificarse por los tipos 12,4,1. Pueden identificarse por tipificacion de la proteina M de la parde Bacteriana. Es mediada inmunologicamente En los glomerulos afectados puede obserbarse un antigeno llamado endostreptosina y varios antigenos cationicos El 95% se recupera

 se presenta un sindrome nefrotico agudo( hematuria, clindros hematicos, proteinuria y edema leve) MORFOLOGIA: Glomerulos aumentados e hipercelulares La hipercelularidad se debe a: 1. Infiltracion leucocitaria de neutrofilos y monocitos 2. Proliferacion de cel endoteliales y mesangiales 3. Formacion de semilunas Las 2 primeras son difusas es decir que a todos los lobulos de la totalidad de los glomerulos Tumefaccion de las cel endoteliales e infiltracion leucocitaria M I: depositos granulares de Ig B y C3 en la MBG y el mensagio M E: jorobas subendoteliales

GNA no estreptococica
ocurre en asociacion con otras infecciones bacterianas por eje: la endocarditis estafilococica, neumonia neumococica y enfermedades virales( hep B,C parotiditis, VIH , varicela , MNI Y parasitarias tales como paludismo y toxoplasmosis.

GN RAPIDAMENTE PROGRESIVA( CON SEMILUNAS)

Acumulacion de celulas en el espacio de Bowman en forma de semilunas con deterioro rapido y pregresivo de la funcion renal GNRP Tipo I por anticuerpos anti MGB Idiopatica Sindrome de Goodpasture Tipo II por inmunocomplejos Idiopatica Infecciosa Les Purpura schonlein henoch

Tipo 3 pauciinmune Asociada con el ANCA Idiopatica Granulomatosos de wegener Poliartritis nudosa

Morfologia Los rinones aumentados de tamano y palidos con frecuencia presentan hemorragias petequiales Semilunas Bandas de fibrina Roturas claras en la MBG

Sindrome de Goopasture Enfermedad autoinmunitaria que consiste en hemorragia pulmonar y GN aguda. Patogenia: antigeno anti- MGB COL4- A 3 MO: proliferacion de semilunas MI: depositos lineales de IgG y C3 fibrina en las semilunas ME no hay depositos , rotura de la MBG , fibrina

CAUSAS DE SINDROME NEFROTICO

ENFERMEDAD GLOMERULAR PRIMARIA 1. Glomerulopatia membranosa 2. Enfermedad de cambios minimos 3. Glomerulo esclerosis segmetaria y focal 4. Glomerulonefritis membranoproliferativa 5. Otras glomerulonefritis Enfermedades sistemicas DM Amiloidosis LES Farmacos Infecciones carcinoma ninos 5% 65 10 10 10 adultos 30% 10 35 10 15

GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA( NEFROPATIA MEMBRANOSA)

Es la causa mas frecuente de Sindrome nefrotico en adultos Se caracteriza por en el engrosamienti difuso de la pardes de los capilares glomerulaes y el acumulo electrodensos de IG en le lado subedotelial de la MB Ocurre en asociaciion con las siguientes Farmacos ( penicilina, captopril, oro, aines Tumores malignos ( ca de pulmon , colon y melanoma) Les 15% son de tipo membranoso Infecciones( hep. B,C,sifilis, paludismo) Otras enfermedades como la tiroiditis El 85% de los px no se descubre ingun proceso asociado la enfermedad se considera idiopatica

Manifestaciones clinicas mas frecuentes: GMNRP patogenia: mediada por anticuerpos in situ antigeno desconocido MO: engrosamiento difuso de la pared de los capilares MI: depositos granulares de IgG y C3 difuso ME: depositos subendoteliales Es una enfermedad autoinmunitaria Ligada a una susceptibilidad genetica y Causadad por anticuerpos dirigidos Contra un antigeno de origen renal

ENFERMEDAD CON CAMBIOS MINIMOS(NEFROSIS LIPOIDEA)

Es la causa mas frecuente de sindrome nefrotico en ninos aunque es menos comun en adultos Es un trastorno relativamente benigno Se caracteriza por la perdida difusa de los pedicelos de las celulas epiteliales glomerulares aunque presentan presentan un aspecto normal en MO Incidencia es 2 a 6 anos de edad Aveces aparece despues de una infeccion respiratoria o de una vacunacion Su dato mas caracteristico es su espectacular respuesta a la corticoterapia

el pronostico a largo plazo es excelente en los ninos y en los adultos Morfologia La lesion principal afecta las celulas epiteliales viscerales que muestran desaparicion uniforme y difusa de los pedicelos. Manifestacion clinica mas frecente: sindrome nefrotico patogenia: desconocida, perdida de polianiones glomerulares , lesion de los podocitos MO: normal MI: negativo ME: desaparicion de los pedicelos no hay depositos

GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL

Como su nombre lo indica esta lesion se carateriza por esclerosis de algunos pero no de todos, los glomerulos por eso es focal y en los glomerulos afectados solo una parte del ovillo esta afectada por eso es segmentaria Puede acompanarse de proteinuria intensa o de un sindrome nefrotico La GSF puede ser: 1. Idiopatica 2. Por un trastorno Glomerula primario 3. Asociada con la perdida de masa Renal 4. Secundaria a trastornos conocidos: VIH , abuso de herona GSF idiopatica representa entre el 10% al 35% de sindrome nefrotico de ninos y adultos

 La lesion primaria es el dano epitelial A diferencia en la enfermedad de cambios minimos la proteinuria es relativamente no selectiva y existe una esclerosis segmentaria progresiva . GSF idiopatica responde poco a los esteroides y es progresiva a la IRC. morfologia Manifestaciones: sindrome nefrotico, proteinuria no nefrotica Patogenia: desconocida MO: esclerosis segmentaria y hialinosis focal MI: lesiones focales de IgM y C3 ME: desaparicion de pedicelos y desprendimiento focal Una variante morfologica de la GSF es la GLOMERULOPATIA COLAPSANTE

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO PROLIFERATIVA GNMP

1. 2. 3. 1. 2. Se caracteriza por: Alteraciones en la membrana basal Proliferacion de celulas glomerulares Infiltracion leucocitaria La proliferacion ocurre en el mensangio es sinonimo de GNMensangio capilar GNMP representa 10 % al 20% de los casos de sindrome nefrotico idiopatico en los ninos y adultos jovenes Puede ser secundaria e idiopatica o primaria La primaria se divide en 2 formas GNMP I GMMP II( enfermedad por depositos densos)

morfologia:
el tipo I muestra depositos muestra depositos electrodensos subendoteliales y mesangiales C3 primeros componentes del del complemento C1 q y C4 e inmunoglobulinas con un patron granular . Esta relacionada con los inmunocomplejos Las alteraciones tipo 1 pueden ocurrir en variantes como LES hepatitis B y C La tipo II ( enfermedad de los depositos densos) tiene alteraciones que sugieren la activacion dela via alternativa del complemento muestra que la MGB contiene material electrodenso en forma de cinta tambien se encuentran depositos como jorobas La mayoria de los pacientes tipo II tienen en el suero Factor nefritico C3 un anticuerpo dirigido contra la convertasa C3

 1. 2. 3. 4.

GNMP secundaria: Es mas frecuente en adultos y aparece en estas circunstancias Enfermedad por inmunocomplejos LES, Hep B y C Deficit de alfa antitripsina Enfermedades malignas LLC Deficil hereditario de las proteinas reguladoras del complemento
Enfermedad manifestaci ones GNMP tipo I Sindrome nefrotico Patogenia MO MI ME Depositos subendoteli ales Depositos densos

Inmunocom Proliferacio IgG C3 C1q plejos n celular , C4 engrosamie nto de la autoanticue Membrana rpos basal, hendiduras IgG C3 no C1 ni C4

GNMP tipo 2

Hematuria IRC

NEFROPATIA POR IgA ( ENFERMEDAD DE BERGER)

Presencia de regiones mesangiales de depositos de IgA prominentes que se detectan por el MI Es la causa frecuente de hematuria macro y microcopica recidivante y la mas forma mas frecuente de Glomerulonefritis en todo el mundo En la purpura de de henoch schonlein de los ninos se ven depositos similares de IgA Morfologia Deposito mensangial de IgA Manifestacion: hematuria o proteinuria recurrente Patogenia: desconocida MO: GMNPF y expansion mesangial ME: depositos dentos mensangiales y paramensagiales

GN PROLIFERATIVA FOCAL
Proliferacion y lesion del glomerulo restringida a segementos del glomerulo y que afecta tan solos algunos glomerulos ( focal) Las 3 circunstancias: Manifestacion temprana o leve de la enfermedad sistemica Un componente de la enfermedad glomerular Una forma de GN focal Idiopatica

GLOMERULONEFRITIS CRONICA
Se debe considerar como el estadio final comun de muchas enfermedades glomerulares. las enfermedades son : Postestreptococica 1 2% GNRP 90% Membranosa 30-50% GM esclerosis focal 50-80% GN membranoproliferativa 50% Nefropatia por IgA 30-50% Morfologia 1. la corteza esta adelgazada 2. Obliteacion hialina de los glomerulos 3. Esclerosis arterial 4. Atrofia de los tubulos asociados

 Cambios asociados con la dialisis: 1. Engrosamineto de la intima renal 2. Depositos extensos de cristales de oxalato calcico Complicaciones uremicas 1. Pericarditis uremica 2. Hiperparatiroisismo primario 3. Hivertrofia ventricular izquierda MO: glomerulos hialinizados MI: depositos granulares negativos

 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Lesiones Glomerulares asociadas a enfermedades sitemicas LES Purpura de henoch schonlein Endocarditis bacteriana Glomerulo esclerosis diabetica Amiloidosis Glomerulonefritis fibrilar e inmunotactoide Otros : Sindrome de Goodpasture Pilioarteritis microscopica Granulomatosis de Wegener