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EL NIO EN ESTADO CRTICO: VALORACIN NEUROLGICA (SNC)

Antonio Jos Ibarra Fernndez Mara de los Remedios Gil Hermoso


Sesin Clnica I UCIPN 2.007
20 de Junio de 2007 de 11:00 a 13:00 Horas

Esquema de la Sesin Enfermera

Recuerdo Anatmico del SNC

Recuerdo Anatmico del SNC

Recuerdo Anatmico del SNC


Imagen coronal crneo R.N.
Fontanela anterior bregmtica Sutura metpica Sutura coronria Frontal Sutura sagital Occipital Parietal

Imagen Lateral crneo R.N.

Nasal Sutura lamboidea Fontanela posterior lamboidea

Malar

Esfenoides

Temporal

Arco cigomtico

Apfisis mastoidea

Recuerdo Anatmico del SNC


Meninges cerebrales

Recuerdo Anatmico del SNC

Recuerdo Anatmico del SNC

Recuerdo Anatmico del SNC

Recuerdo Anatmico del SNC

Recuerdo Anatmico del SNC

Recuerdo Anatmico del SNC

Reflejos de los R.N.


Reflejo de Parpadeo Cierra los ojos como respuesta a una luz brillante Parpadeo: Reflejo de Babinski: Cuando se golpea suavemente la planta del pie, los Babinski dedos del pie se extienden hacia arriba Gateo: Gateo Si se coloca al beb boca abajo, realizar movimientos de gateo Reflejo de Moro Un cambio brusco en la postura del beb har que Moro: extienda los brazos con las manos abiertas y eche la cabeza hacia atrs Flexin palmar y plantar Los dedos de las manos y de los pies del beb se plantar: cerrarn si se pone un dedo en ellos Sobresalto: Sobresalto Un ruido fuerte har que el beb extienda y flexione los brazos con los puos cerrados Reflejo de succin succionar cuando se estimula el rea que se encuentra succin: alrededor de la boca

Pares craneales I
Par craneal I (nervio olfatorio) Es el nervio del olfato. Se le pedir al paciente que identifique diferentes olores con los ojos cerrados Par craneal II (nervio ptico) Es uno de los nervios del ojo que contribuyen a controlar la visin. Se puede realizar un examen de la vista o examinar el ojo del paciente con una linterna Par craneal III (oculomotor o motor ocular comn) (oculomotor Es otro de los nervios que controla parte del ojo. Este nervio es responsable del tamao de la pupila y del movimiento del ojo. Examinar la pupila (la parte negra del ojo) con una linterna y hacer que el paciente siga la luz en distintas direcciones

Pares craneales II
Par craneal IV (nervio troclear, ocular interno o pattico) troclear, Este nervio tambin contribuye al movimiento de los ojos Par craneal V (nervio trigmino) Este nervio hace posibles diversas funciones, incluyendo la sensacin en la cara y en el interior de la boca y el movimiento de los msculos que participan en la masticacin. El mdico puede tocar al paciente en distintas zonas de la cara y observar al paciente al morder Par craneal VI (ocular externo) Este nervio tambin contribuye al movimiento de los ojos. Se le puede pedir al paciente que siga una luz o un dedo para que mueva los ojos

Pares craneales III


Par craneal VII (nervio facial)
Este nervio hace posibles diversas funciones, incluyendo el movimiento de los msculos de la cara y el gusto. Se le puede pedir al paciente que identifique distintos sabores (dulce, cido, amargo), que sonra, que mueva las mejillas o que muestre los dientes

Par craneal VIII (nervio acstico)


Es el nervio responsable de la audicin. Es posible que el paciente tenga que hacerse un examen completo de la audicin

Par craneal IX (nervio glosofarngeo)


Este nervio determina el gusto. Se le puede pedir al paciente que identifique de nuevo diferentes sabores con la parte trasera de la lengua

Pares craneales IV
Par craneal X (nervio vago)
Este nervio es el responsable, principalmente, de la capacidad de tragar, el reflejo de la nusea, algunos sabores y parte del habla. Se le puede pedir al paciente que trague y se puede utilizar un depresor de lengua para provocar nuseas

Par craneal XI (nervio espinal o accesorio)

Este nervio participa en el movimiento de los hombros y del cuello. Se le puede pedir al paciente que mueva la cabeza de lado a lado mientras se ejerce una resistencia suave, o que se encoja de hombros

Par craneal XII (nervio hipogloso)

El ltimo par craneal es el responsable, principalmente, de los movimientos de la lengua. Se le puede pedir al paciente que saque la lengua y que hable

Valoracin de los signos vitales I


Temperatura: Temperatura
La hipertermia aumenta las necesidades metablicas del sistema nervioso central (SNC), generalmente indica la presencia de infeccin. La actividad convulsiva y/o la lesin del hipotlamo, que acta como centro regulador de la temperatura, puede producir alteraciones trmicas La hipotermia, si es extrema, puede conducir a arritmias cardacas, y no se ha demostrado que sta sea de utilidad teraputica en la prevencin o tratamiento de los efectos secundarios de las lesiones cerebrales. Informe al mdico de cualquier cambio (incremento, etc.)

Valoracin de los signos vitales II


Respiracin: Respiracin es la que proporciona mayor informacin sobre el funcionamiento del cerebro, debido a que la respiracin es controlada por distintas reas cerebrales. Debe observar la frecuencia y calidad respiratoria

La hipercapnia o hipoxia conduce a vasodilatacin, aumento del riego sanguneo cerebral (RSC) y en el paciente con trastorno de la dinmica intracerebral, aumento de la presin intracraneana Ejemplos de arritmias respiratorias que se pueden relacionar con dao cerebral:


 

Cheyne-stokes Cheyne-stokes: lesiones cerebrales y cerebelosas profundas normalmente bilaterales. Puede aparecer cuando se ve implicada la parte superior del tronco enceflico Hiperventilacin neurgena central; lesin de la parte inferior del central mesencfalo o de las zonas superiores del puente de varolio o del tronco enceflico Apnesica: Apnesica lesin de la parte media o inferior del puente de varolio Atxica: lesin de la mdula

Valoracin de los signos vitales III


Pulso y presin arterial son parmetros poco fiables al arterial: inicio de la enfermedad cerebral, los cambios ocurren tardamente y aparecen cuando ha empezado a deteriorarse el nivel de conciencia del paciente
Para completar la valoracin neurolgica del paciente, controle su actividad gastrointestinal, equilibrio de lquidos y electrolitos. Seale siempre la hora en la que realiz el control neurolgico y est alerta a cualquier cambio Cualquier cambio sutil en la valoracin siguiente puede estar indicando aumento del dao cerebral, comunquelo inmediatamente al mdico de turno

Definicin y etiologa del coma I


Coma: es la capacidad de despertar o de reaccionar ante un estmulo externo. Este trmino resulta amplio y en ocasiones se utiliza de forma ambigua, por eso es preferible hablar de estados de alteracin de la conciencia, en los cuales el coma ocupara el estadio mas profundo LETARGIA que se define como la dificultad para mantener de forma espontnea un nivel de vigilia adecuado y estable, se asocia con episodios de agitacin OBNUBILACIN en la cual para lograr o mantener la vigilia se requieren estmulos exgenos no dolorosos ESTUPOR el despertar slo se consigue con estmulos nociceptivos, algo que no se logra con el COMA

Definicin y etiologa del coma II


Para el mantenimiento de la conciencia es necesario que tres estructuras del SNC se mantengan indemnes, tanto fsica como funcionalmente: la corteza cerebral el sistema reticular activador ascendente (situado a nivel de mesencfalo y puente) las vas que unen ambas estructuras El grado de afectacin depender del nivel lesional que se alcance en cada caso La mayor parte de las alteraciones de la conciencia siguen un recorrido rostrocaudal, es decir, desde la corteza hasta el tronco cerebral pasando por estructuras intermedias, y clnicamente se expresa de menos a ms grave por letargia, obnubilacin, estupor y coma. Esta gradacin tambin se sigue pero en sentido inverso en la evolucin favorable del coma Pueden quedar o no secuelas dependiendo de la duracin y profundidad del nivel anatmico del coma

Definicin y etiologa del coma III


Las causas que pueden afectar al encfalo y alterar la conciencia son numerosas En grandes grupos podemos distinguir las de:
ORIGEN EXGENO (intoxicaciones, traumatismos y procesos inflamatorios) ORIGEN ENDGENO (coma heptico, hemorragia cerebral). ORIGEN METABLICO transtorno de funcionamiento del SNC ya sea de origen exgeno (txicos) o de origen endgeno (fallo heptico, renal, del equilibrio cido-base, etc.) ORIGEN NEUROLGICO existiran lesiones anatmicas (inflamacin, anoxia, isquemia)

Definicin y etiologa del coma IV


Causas de alteracin del estado de conciencia Metablicas Fallo renal Txicas Depresiones del SNC (antiepilpticos, antipsicticos, tranquilizantes, antidepresivos) Estimulantes del SNC (cocaina, marihuana, anfetaminas) Txicos (pesticidas, alcohol, salicilatos)

Fallo heptico Alteraciones endocrinolgicas Alteraciones de la osmolaridad Alteraciones hidratos de carbono Alteraciones de los aminoacidos

Definicin y etiologa del coma V


Causas de alteracin del estado de conciencia Procesos Expansivos Tumor cerebral Hemorragia intracraneal espontanea Absceso cerebral Hidrocefalia. Obstruccin Shunt Infiltracin menngea tumoral Vasculares Hemorragia cerebral Hemorragia subaracnoidea Embolia cerebral Encefalopata hipertensiva Trombosis arteria cerebral Migraa basilar

Definicin y etiologa del coma VI


Causas de alteracin del estado de conciencia Epilepsia Status del mal epilptico Coma postcrtico Infecciones Meningitis bacteriana Encefalitis viral Encefalitis herptica Sndrome de Reye Infecciones sistmicas (sepsis) Absceso cerebral

Definicin y etiologa del coma VII


Causas de alteracin del estado de conciencia Traumatismos Contusin cerebral Hematoma cerebral: Subdural Epidural Intraparenquimatoso Hipxicas Sndrome casi-ahogamiento Parada cardiaca

Hipotensin aguda Hipoxia post ciruga cardiaca

Examen de los patrones neurolgicos


Nivel lesionar
Cortical

Nivel conciencia
Letargia

Actividad y respuestas motoras


Agitado, localiza el dolor

Patrn respiratorio
CheyneStokes

Globos oculares
 Movimientos variables orientados  Desviacin conjugada o pos. Intermedia  Movimientos aberrantes  R. Oculovestibular (+)  R. Oculoceflico (+)  Posicin fija adelante  R. Corneal (-)  R. Oculoceflico asimtico  R. Oculovestubular asimtrico  R. Corneal (-)  R. Oculoceflico (-)  R. Oculovestibular (-)  R. Corneal (-)  R. Cilio-espinal (-)

Pupilas
Normales

Diencfalo

Obnubilacin Estupor

Rigidez decorticacin

Miosis moderada poco reactiva

Mesencfalo

Coma

Rigidez descerebracin

Kusmault

Midriasis media fija

Protuberancia

Coma

Extensin de los miembros superiores y flexin de los inferiores Flacidez

Respiracin apneica Respiracin atxica

Miosis intensa arreactiva Midriasis intensa arreactiva

Bulbar

Coma

Reflejos superficiales especficos


Reflejo corneal

Afecta a V y VII pares craneales. Se toca levemente la cornea con pedazo de gasa. La respuesta normal es el cierre inmediato de los parpados

Reflejo cilioespinal
Reflejo cilioespinal o pupilocutaneo

Reflejo normal del tronco cerebral que se inicia araando o pinchando la piel de la nuca, provocando una dilatacin pupilar

Nivel de conciencia I
Orientado a conocer la capacidad del paciente para reconocerse a si mismo, el lugar y el tiempo y pruebas de la funcin cognoscitiva como la memoria y la capacidad de obedecer ordenes sencillas. En 1977 Jenett y Teasdale en base a respuestas de tipo verbal, motor y apertura de prpados, elaboraron una ESCALA DE COMA DE GLASGOW, ideada para comas postraumticos, pero que puede ser utilizada para comas de otro origen y que por su fcil aplicacin es til para valorar la evolucin de un paciente comatoso. Existe una escala adaptada para su uso en pediatra

Nivel de conciencia II
Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997; 1:878-881) y Escala de Glasgow Modificada para pacientes peditricos APERTURA DE OJOS GCS Espontanea En respuesta a la voz En respuesta al dolor Sin respuesta Apertura de ojos 4 4 3 2 1 GCS MODIFICADA Espontanea En respuesta a la voz En respuesta al dolor Sin respuesta Respuesta verbal 5 4 3 2 1

Respuesta motora 6 15

Nivel de conciencia III


Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997; 1:878-881) y Escala de Glasgow Modificada para pacientes peditricos RESPUESTA MOTORA GCS Orden verbal: Obedece Localiza dolor Estmulos dolorosos: Alejamiento Flexin anormal (rigidez decorticacin) Extensin (rigidez de descerebracin) Sin respuesta Apertura de ojos 4 6 5 4 3 2 1 GCS MODIFICADA Movimientos espontneos normales Retirada al tocar En respuesta al dolor Flexin anormal Extensin anormal Sin respuesta Respuesta verbal 5 6 5 4 3 2 1

Respuesta motora 6 15

Nivel de conciencia IV
Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997; 1: 878-881) y Eescala de Glasgow Modificada para pacientes peditricos RESPUESTA VERBAL GCS Orientada Desorientado Palabras inusuales Sonidos incomprensibles Sin respuesta Apertura de ojos 4 5 4 3 2 1 Respuesta motora 6 15 GCS MODIFICADA Charla balbucea Llanto irritable Gritos o llanto al dolor Se queja al dolor Sin respuesta Respuesta verbal 5 5 4 3 2 1

Respuestas motoras I
El examen de la actividad motora proporciona datos muy tiles sobre el nivel de afectacin de la conciencia, evolucin del proceso y en ocasiones sobre el agente producto de la alteracin de la misma La presencia de movimientos espontneos de las cuatro extremidades indica moderada afectacin de los hemisferios cerebrales, especialmente si ello obedece a ordenes sencillas

Respuestas motoras II
Un grado ms de afectacin es aqul en el que el paciente se halla inmvil, sin responder a rdenes pero es capaz de localizar el estmulo doloroso contrayendo los msculos subyacentes al punto estimulado e incluso retirando el miembro Los puntos de estmulo ms usados son la presin supraorbitaria, pinzamiento del rea mamilar o de alguna parte de los miembros y compresin del esternn Es posible obtener respuestas asimtricas La presencia de hemiplejia indica lesin del hemisferio contralateral excepto si se trata de una paresia por convulsin

Respuestas motoras III: Decorticacin


Postura de decorticacin Caractersticas

Implica un dao severo del cerebro y requiere asistencia mdica inmediata Es indicativo de afectacin dienceflica

Rigidez Flexin de los brazos Puos cerrados Piernas extendidas Sostiene los brazos hacia adentro y hacia el cuerpo con las muecas y los dedos doblados y puestos sobre el trax Se exacerba con los estmulos dolorosos

Respuestas motoras IV: Descerebracin


Postura descerebracin Caractersticas
El nivel de afectacin alcanza al mesencfalo Extensin rgida de los brazos y piernas Inclinacin de los dedos de los pies hacia abajo Arqueo hacia atrs de la cabeza Su expresin ms grave es la postura de opistotonos: espasmo opistotonos muscular que produce la curvatura de la espalda y la retraccin de la cabeza con gran rigidez de los msculos del cuello y dorso

Causada generalmente por una lesin cerebral severa a nivel del tronco enceflico

Tipos de respiracin I
Los patrones de respiracin espontnea tambin tienen una buena correlacin con los niveles de afectacin cerebral en el coma. En la prctica clnica son poco utilizadas ya que las medidas teraputicas lo imposibilitan (intubacin con respiracin asistida)

Tipos de respiracin II
Respiracin CHEYNE STOKES: Periodo de hipernea creciente en STOKES intensidad seguidas de otra de apnea que siempre son ms cortas. Se relaciona con afectacin hemisfrica bilateral con tronco cerebral intacto. Hiperventilacin neurgena central o respiracin KUSMAULT KUSMAULT: hiperventilacin con inspiracin y espiracin forzada, rpida y mantenida; indica dao a nivel de mesencfalo. Respiracin apnica Pausas respiratorias prolongadas en posicin apnica: de inspiracin y de carcter rtmico, es la expresin de afectacin a nivel protuberencial. Respiracin atxica Caracterizada por patrn respiratorio irregular, atxica: alternando inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningn ritmo y que indican afectacin a nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros respiratorios.

Posicin de los globos oculares I


Cuando existe lesin hemisfrica habitualmente se evidencia desviacin conjugada de los ojos hacia el lado de la lesin; excepto si es el resultado de una descarga epilptica que ser hacia el lado contralateral.
oculoceflico Reflejo oculovestibular Reflejo corneal
Reflejo

Posicin de los globos oculares II


Reflejo oculoceflico
(ojos de mueca) se desencadena con los ojos abiertos y mediante giro de la cabeza con rapidez de un lado hacia el otro. El paciente comatoso cuyo tallo enceflico este intacto dirigir los ojos en la direccin opuesta a aquella en que se gira la cabeza, como si an estuviera mirando hacia delante en la posicin inicial. Los pacientes con lesiones mesenceflicas o pontinas tendrn movimientos oculares al azar.

Posicin de los globos oculares III


Reflejo oculovestibular
Se realiza con la cabeza elevada 30 grados en el paciente que tiene la membrana del tmpano intacta, inyectndose agua helada en el conducto auditivo. Si el tallo enceflico esta intacto el paciente reaccionar con una desviacin conjugada de los ojos hacia el odo en que se este introduciendo el agua. Los que sufren lesin del tallo carecern de reaccin

Posicin de los globos oculares IV


Reflejo corneal
Se desencadena haciendo contacto suave en la crnea con una gasa estril, se produce parpadeo y desviacin del ojo hacia arriba y demuestra que el tallo enceflico est intacto. No debe abusarse de este reflejo para evitar complicaciones como lceras corneales, sobre todo si se sospecha la posibilidad de muerte cerebral y la posible donacin de las crneas

Exploracin de las pupilas I


Se observar el tamao, igualdad y reactividad

Exploracin de las pupilas II


Clasificacin pupilar
Miticas Dimetro < 2 mm Dimetro [2 -5] mm Dimetro > 5 mm Iguales Desiguales Forma irregular Contraccin al acercar el foco luminoso Inmviles al acercar el foco

Segn Tamao Segn la relacin entre ellas Segn la respuesta a la luz

Medias Midriticas Isocricas Anisocricas Discricas Reactivas Arreactivas

Exploracin de las pupilas III


La investigacin debe de excluir traumatismos oculares previos, medicacin local (midritica) y anisocoria congnita, as como eliminar previamente restos de pomada protectora La dilatacin unilateral sugiere lesin ocupante de espacio con hernia real o incipiente que requerir intervencin inmediata. La pupila dilatada y fija es el signo ms confiable respecto al lado de la lesin En estados de letargia y obnubilacin producidos por opiceos, barbitricos e insecticidas organofosforados se produce marcada miosis. Todo lo contrario ocurre si la intoxicacin es por atropina, alcohol, cocana, psicoestimulantes (anfetaminas, efedrina), antidepresivos, insecticidas organoclorados y hongos (amanita)

Otros datos a considerar


La exploracin rectal para verificar la integridad de la mdula espinal (indicada por la presencia del tono esfinteriano) La fontanela abombada Depresin palpable o crepitacin en el crneo El signo de Battle (equimosis por detrs de las orejas) El signo del Mapache (ojos negros) en ambos lados La presencia de rinorrea u otorrea de LCR que indicaran la presencia de fractura de la base del crneo.

Cuidados de enfermera: Coma


A considerar:
Un paciente en coma debe ser siempre considerado en situacin de riesgo vital excepto cuando el coma constituye el episodio terminal de una enfermedad irrecuperable. Las medidas destinadas a mantener al enfermo con vida tienen prioridad absoluta sobre cualquier otra

Medidas inmediatas
Control de la va area
La obstruccin parcial de la va area es la causa ms comn de dao en pacientes comatosos. La permeabilidad de la misma debe ser asegurada inmediatamente.
Hiperextensin del cuello (precaucin en politraumatizados) Aspiracin de secreciones Colocacin cnula de Mayo Administracin de oxgeno por mascarilla Valorar si precisa respiracin mecnica: Si el paciente presenta problemas ventilatorios evidentes o existe evidencia de aumento de la PIC que requiera hiperventilacin entre otras medidas teraputicas

Medidas inmediatas
Control hemodinmico

Monitorizacin cardiaca (EKG, frecuencia) Monitorizacin respiratoria (frecuencia) Tensin arterial Temperatura central y perifrica

Medidas inmediatas
Ambiente trmico
Si se trata de un recin nacido, lactante o nio distrfico, es de gran importancia proporcionar un ambiente trmico adecuado para el peso y la edad ya que la hipotermia produce cambios metablicos importantes (acidosis, incluso PC) indeseables para un paciente ya de por si grave En general el uso de incubadoras o de cuna trmica debe de ser rutinario en lactantes con enfermedades graves Por encima del ao de vida el control de la temperatura reviste menos importancia aunque siempre debe proporcionarse un ambiente trmico neutro para evitar al paciente a adoptar medidas metablicas y cardiovasculares para hacer frente a la hipotermia; en este sentido resulta interesante el uso de la manta trmica por aire que es la ms eficaz

Medidas inmediatas
Asegurar va de perfusin
Debe canalizarse una va central si el estado del paciente es crtico (servir para PVC) o bien simplemente una perifrica de calibre adecuado que permita la administracin de medicamentos y fluidos, debe proporcionar adems muestras para realizar un estudio analtico completo. Hay que prestar tambin atencin al mantenimiento de una glucemia adecuada y al control del pH y gases arteriales (o capilar en su defecto) con objeto de mantener y corregir lo ms precozmente cualquier alteracin metablica

Medidas inmediatas
Colocacin de SNG
Si no existen contraindicaciones (fractura de huesos propios, sinusitis...), se proceder a colocar una SNG destinada a evacuar y lavar el contenido gstrico con el fin de evitar una posible aspiracin pulmonar (un porcentaje no pequeo de la mortalidad en el coma es debido a este accidente) o de evacuar un txico ingerido con certeza o presuntamente La sonda debe dejarse abierta a frasco evitando as la distensin gstrica y permitiendo al mismo tiempo el control y diagnstico de una posible hemorragia gstrica, fenmeno frecuente en pacientes con lesiones neurolgicas graves

Medidas inmediatas
Sonda vesical: El sondaje vesical permite

Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control puede estar anulado en un paciente en coma profundo Obtener muestras para analtica Controlar el volumen de diuresis emitido horario Establecer balances hdricos con exactitud

Medidas generales
Aporte hidrosalino adecuado En general en los primeros das se tender a administrar menos de las necesidades basales del paciente (entre 2/3 ) segn el caso y/o el agente causante. Es importante el control y el mantenimiento de una adecuada osmolaridad plasmtica, evitando alteraciones hidroelectrolticas (especialmente hipernatremia y diabetes inspida)

Medidas generales
Aporte calrico Debe ser suficiente para mantener el metabolismo basal y evitar el catabolismo acelerado del paciente Aunque no es una medida de urgencia, a largo y medio plazo resulta esencial porque un aporte calrico inadecuado limita grandemente la posibilidad de recuperacin Para ello debe de recurrirse a la alimentacin por SNG e incluso NPT si fuese preciso

Medidas generales
Cuidados respiratorios generales

Fisioterapia respiratoria Humidificacin Aspiracin frecuente de secreciones, maniobra muy importante en pacientes comatosos con reflejo de la tos deprimido en los cuales fcilmente se producen neumonas por acumulo y posterior infeccin de las secreciones

Medidas generales
Cuidados de la piel
Especialmente en aquellos pacientes con mala perfusin (shock) o aquellos que precisan encamamiento prolongado

Hay que tener en cuenta que las zonas desvitalizadas, por ejemplo: reas denervadas, tejidos de un rea paralizada, se deterioran fcilmente formando lceras de decbito; por lo cual es muy importante realizar cambios posturales frecuentes, cada 2-3 horas Resulta tambin muy til el uso de dispositivos como el colchn antiescaras Los enfermos con alteracin neurolgica son tambin particularmente propensos al desarrollo de contracturas y deformidades, esto se podr prevenir mediante el uso de frulas adecuadas y movimientos pasivos de la articulacin afectada

Medidas generales
Cuidados de ojos
El cuidado de los ojos reviste especial atencin en los pacientes comatosos dado que el reflejo de parpadeo se encuentra abolido y por tanto la capacidad defensiva frente a irritantes ambientales o mecnicos (pestaa, cabello, incluso el mismo polvo del ambiente) es inexistente Si los ojos permanecen abiertos las estructuras oculares en contacto con el aire (conjuntival y crnea) se secan, producindose lceras cornales o infecciones que pueden daar seriamente los ojos o incluso dejar secuelas permanentes. En consecuencia deben evitarse los pequeos traumatismos incluso en el momento de la limpieza ocular, que deber realizarse con SF aplicando luego una pomada oftlmica con vehculo graso que la preserve de la deshidratacin

Medidas generales
Cuidados de nariz y odos La nariz y los odos se mantendrn limpios de secreciones y costras lavndolos con solucin salina al menos dos veces al da o cuando se considere necesario No se limpiarn o aspirarn los conductos nasales o auditivos al paciente sometido a ciruga cerebral o TCE a menos que lo indique expresamente el mdico

Medidas generales
Cuidados de la boca tienen por objetivos Aportar higiene oral Prevenir excesiva sequedad de la mucosa Prevenir complicaciones como herpes simple, aspiracin e infeccin del tracto respiratorio por secreciones acumuladas en la orofaringe Dientes, lengua y mucosa se pueden limpiar con soluciones antispticas tipo Oraldine diluido en agua

Las observaciones, inciales y continuadas, esmeradas, completas y registradas constituyen la clave del tratamiento efectivo de nios crticamente enfermos e inestables y con frecuencia el nico medio de detectar cambios potencialmente graves antes de que se presenten problemas irreversibles La enfermera que cuida al paciente y dedica su jornada a la observacin del mismo, est en las mejores condiciones para realizar y anotar esas observaciones y alertar al mdico sobre los problemas potenciales La valoracin neurolgica en este sentido tiene especial relevancia, tanto por su elevada incidencia como por las graves secuelas para la calidad de vida posterior que puede generar

Resumen

Premisas para reflexionar