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Induccin y conduccin del Parto

5 Ao de Medicina Facultad de Medicina Universidad de Chile, sede Occidente Dra. Helga Vera

Conduccin del Trabajo de Parto


Es el manejo artificial del perodo de dilatacin, cuando el trabajo de parto se ha iniciado espontneamente, con el objetivo de abreviar este perodo y conseguir un parto vaginal. 1. Posicin materna 2. Deambulacin 3. RPM 4. Aceleracin ocitcica 5. Anestesia obsttrica

Manejo activo del trabajo de parto.


Disminuye el tiempo de trabajo de parto (<12 hrs en >90% pacientes). Reduce el tiempo de estancia hospitalaria. Reduce la fiebre postparto. Disminuye (ligeramente) la incidencia de cesrea (entre 10 a 1.5% menos).
Rogers R, et al. Active management of labor: Does it make a difference? Am J Obstet Gynecol. 1997. 177(3). Rigoletto, FD, et al. A clinical trial of active management of labor. N Engl J Med 1995. 333,745-50. Impey L, et al. Graphic analysis of actively managed labor: prospective computation of labor progress... Am J Obstet Gynecol. 2000. 183(2), 438-43.

Gobierno del trabajo de parto


Conduccin Frenacin Analgesia Decisin del momento y va de interrupcin Manejo de las complicaciones

Manejo general
Alimentacin Diuresis Control signos vitales Posicin Monitorizacin de LCF DU Palpacin abdominal Tactos Vaginales

Manejo activo del trabajo de parto.


Exploracin cervical cada 2 horas. Amniotoma al iniciar fase activa (por la pendiente). Induccin con oxitocina si la velocidad de dilatacin <1 cm/hr.

Opcionalmente, uso de oxitocina en la tercera etapa.


.

1.Posicin Materna
Decbito lateral izquierdo en casos de hipodinamia, hiposistola e incoordinacin de la DU. Sd de la vena cava : posicin supina

2.Deambulacin
La deambulacin o posicin semisentada acorta el trabajo de parto y aumenta el confort materno

3.Ruptura Artificial de Membranas


Acorta el trabajo de parto entre 90 a 120 minutos Polo ceflico es mejor dilatador Liberacin de prostaglandinas Permite evaluar la calidad del L.A. Aumenta frecuencia e intensidad de las contracciones (dolor)
Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002. Fraser WD, et al. Amniotomy for shortening spontaneous labour. The Cochrane Library, 4, 2003.

Condiciones para RAM


Presentacin ceflica en espina -2 Cuello 100% borrado Dilatacin cervical >/= a 4 cm (idealmente 6-7 cm )

Amniotoma. Tcnica.
Se revisa la dilatacin y el descenso. Se registra la frecuencia cardiaca fetal (antes y despus). La presentacin debe estar encajada. Se rasgan las membranas con pinzas Allis, con amniotomo o con los dedos. Se registra la calidad del lquido amnitico.

Tenore JL. Methods for cervical ripening and induction of labor. Am Fam Physician. 2003. 67(10):2123-8. Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Amniotoma. Riesgos.
Colapso de cordn. Infeccin neonatal y materna. Desaceleraciones de la FCF. Hemorragia en placenta de insercin baja o vasa previa. Lesin de la presentacin fetal. Asinclitismo.
Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Amniotoma. Contraindicaciones.
Las mismas que el parto vaginal. Placenta previa y vasa previa. Presentacin no encajada. Infecciones por VIH, herpes y hepatitis.

Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

4.Aceleracin Ocitcica
Ampolla 5 UI diluda en 500 cc Suero (ringer lactato o fisiolgico) : 10 mU / ml Usar menor dosis necesaria Esquemas: 1 mU /min, doblar la dosis cada 30 min Respuesta oxitcica se aprecia entre los 3-5 min

Reacciones Adversas
Hipertona, hiperdinamia:
suspender infusin Lateralizar a la madre Oxgeno Tocolticos Cesrea si persiste

Rotura uterina Hipoxia fetal Hiperbilirrubinemia fetal x hemlisis DPPNI SFA Intoxicacin acuosa

5.Anestesia Obsttrica
De conduccin o peridural Combinada Anestesia inhalatoria Anestesia parenteral

Interrupcin del Embarazo


Espontneo Por indicacin mdica Considerar:
EG (madurez pulmonar) Patologa materna asociada Estado fetal Condiciones obsttricas Consecuencias para madre y feto Recursos disponibles para RN

Va de interrupcin
Dg obsttrico Patologa materna asociada Caractersticas cuello Edad Gestacional

Induccin Trabajo de Parto Indicaciones


Causas maternas Patologa mdica asociada DM, CIE, SHE,etc. Infecciones maternas graves Causas fetales Dao fetal RCIU con feto maduro Embarazo prolongado Malformaciones detales Isoimunizacin RH Causas ovulares Corioamnionitis DPPNI RPM despus de las 34 +6 semanas

CI absolutas de induccin Tde P


Placenta previa o vasa previa Presentacin distcica Procbito de miembro o cordn Antecedente de cesrea Infeccin activa de herpes genital

CI relativas de induccin T de P
Embarazo mltiple PHA Enfermedad cardaca materna HTA severa Presentacin sobre excavacin plvica Condiciones cervicales desfavorables

Condiciones requeridas para una induccin


Proporcionalidad fetoplvica Indemnidad unidad fetoplacentaria Cuello favorable Bishop mayor a 6 Madurez pulmonar certificada

Score de Bishop
Puntaje de Bishop Consistencia Posicin Borramiento 0 firme posterior 0-30 % 1 +/- blando semicentral 50% 2 blando central 80% 3 > 80%

Dilatacin
Apoyo ceflico

Sin dilatacin
Espinas -3

1 cm
Espinas -2 a 1

2 cm
Espinas 0

3 cm
Espinas +1

Mtodos de Induccin
Mtodos directos o mecnicos Divulsin de membranas ovulares : despegamiento del polo inferior Rotura artificial de membranas Sonda Folley Laminaria

Mtodos indirectos o farmacolgicos


Prostaglandinas: misoprostol 50 mg en FSP cada 6 hrs x 3 das consecutivos
CI
Antecedente de cesrea Placenta previa OHA (relativo)

Riesgos
Polisistola Hipertona uterina

Beneficio:
Produce maduracin cervical (score Bishop < a 6 )

Oxitocina
Requiere score de Bishop 7 o ms

Figura 4

Dilatacin cervical

Definicin.
Distocia,
del griego dustokia. mal parto. Parto anormal o difcil.

Eutocia,
del griego eutokia. parto armonioso. Parto normal.
RAE. Dicc. de la Lengua Espaola. v21.2.0. 1992.

Definicin.
Desviacin de las diferentes fases del trabajo de parto normal. Sinnimos:
Trabajo de parto disfuncional. Progresin anormal del trabajo de parto.

Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Falta de progreso del parto.


Es un diagnstico intermedio de distocia. Debe identificarse la causa final de la distocia.

Trabajo de parto.
trabajo de parto activo aceleracin de la dilatacin

Inicio perceptible contracciones Cuello borrado 100% dilatacin 3 cm


fase latente

Trabajo de parto.
trabajo de parto activo aceleracin de la dilatacin dilatacin completa

fase latente

fase activa 1a

Fase activa 3- 10 cm dilatacin fase aceleratoria : 3-8 cm dilatacin fase desaceleratoria : 8-10 cm descenso
.

Trabajo de parto.
trabajo de parto activo aceleracin de la dilatacin dilatacin expulsin completa del producto

fase latente

fase activa 1a 2a

nacimiento

Trabajo de parto.
trabajo de parto activo aceleracin de la dilatacin dilatacin expulsin expulsin de completa del producto la placenta

fase latente

fase activa 1a 2a 3a

alumbramiento
.

Trabajo de parto.
trabajo de parto activo aceleracin de la dilatacin dilatacin expulsin expulsin de tero completa del producto la placenta contrado

fase latente

fase activa 1a 2a 3a 4a

Las curvas de Friedman.


EA Friedman estudi en 1950s la progresin del trabajo de parto de 500 mujeres. Describi la utilidad de los 4 parmetros de progresin del trabajo de parto.

Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

Progresin del trabajo de parto.


Grado de dilatacin. Velocidad de dilatacin. Altura de la presentacin. Velocidad de descenso.

Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

Las curvas de Friedman.


Las curva sigmoideas que describen la progresin del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman. Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal.

Curva de dilatacindescenso/tiempo (nulpara). 20 hrs


fase latente fase activa 2a etapa
10 9 8

dilatacin cervical (cm)

desaceleracin
7 6 5 4 3

F.Latente : 20 h Dilatacin : 1,2 cm/h Descenso :1cm/h Expulsivo :90 min Alumbr:45 min

pendiente mxima

aceleracin
2 1 0

10 11 12 13 14

15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Curva de dilatacindescenso/tiempo (multpara).


fase latente
10 9 8

fase activa 2a etapa

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2

Fase latente :14 hrs Dilatacin : 1,5 cm/h Descenso:2 cm/h Expulsivo 60 min Alumbramiento : 30 min

desaceleracin

pendiente mxima

aceleracin
1 0

10 11 12 13 14

15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Curva de dilatacindescenso/tiempo.
10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

Dilat. nulpara Desc. nulpara Dilat. multpara Desc. multpara

10

11 12 13 14 15 16

17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Velocidades de dilatacin y descenso.


9 8
dilatacin cervical (cm)

v=d/t

3 6 7 8 9 10 11 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Causas de la distocia. Las 3 Ps.


Potencia.
Anormalidades de las fuerzas expulsivas.

Producto (el pasajero).


Anormalidades del producto.

Pelvis.
Anormalidades del canal de parto.

Problemas de la potencia.
Contractibilidad uterina inadecuada.
Mltiples marcapasos uterinos. Malformaciones uterinas. Infeccin uterina.

Falta de fuerza para pujar (2a etapa).


Agotamiento materno. Discapacidad materna. Bloqueo epidural sensorial y motor.
.

Problemas de la pelvis.
Desproporcin cefaloplvica.
Frecuencia 1 en 250 partos. Peso fetal o tamao ceflico mayores de lo usual (macrosoma, hidrocefalia, etc). El diagnstico definitivo es retrospectivo.

Tipo de pelvis.
Ginecoide y antropoide, buen pronstico. Androide y platipeloide, pronstico de distocia.

Deformaciones plvicas.
.

Problemas del producto.


Posicin anormal de la cabeza fetal.
Presentacin occipitoposterior. Detencin transversa profunda. Anormalidades de deflexin. Ms comunes en pelvis no ginecoides. Asinclitismo.

Problemas del producto.


Anormalidades fetales.
Hidrocefalia. Masas cervicales y sacras. Hidropesa fetal.

Incidencia.
Nulparas, 25% del total de partos. Multparas, 10% del total de partos.

40% de todas las indicaciones para cesreas (EUA, 1994).


50% en primeras cesreas. 21% en cesreas repetidas.

Gregory KD, et al. Changes in indications for cesarean delivery: United States, 1985 and 1994. Am J Pub Health. 1998. 88, 9.

Tipos de distocia.
Prolongaciones Fase latente prolongada

Tipos de distocia

Retrasos

Retraso de la fase activa. Descenso retrasado.

Detenciones

Desaceleracin prolongada. Detencin de la dilatacin. Detencin del descenso.

Tipos de distocia. Prolongaciones.


Fase latente prolongada. 0,3 4,2 % Descartar falso T de P

Fase latente prolongada. Curvas.


10 9 8

fase latente normal

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

fase latente prolongada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Fase latente prolongada. Criterio diagnstico.


Fase latente prolongada.
Nulparas, >20 horas. Multparas, >14 horas.

Fase latente prolongada. Causa.


Contracciones uterinas irregulares o descoordinadas. Falso trabajo de parto Cuello inmaduro

Fase latente prolongada. Manejo.


Tratamiento expectante.
Reposo. Hidratacin. Analgesia con narcticos.

Tratamiento intervencionista.
Amniotoma (?) Estimulacin con oxitocina.

Tipos de distocia. Retrasos o demoras.


Retraso de la fase activa. Descenso retrasado.

Fase activa retrasada. Curvas.


10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

fase activa retrasada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Fase activa retrasada. Criterio diagnstico.


Retraso de la fase activa. 2-4% Generalmente se combina con fase latente prolongada o detencin del descenso Requiere de al menos 2 TV separados por 2 hrs y T de P fase activa
Velocidad de dilatacin
Nulparas <1.2 cm/hr. Multparas <1.5 cm/hr.

Retraso de la fase activa. Causas.


Desproporcin cefaloplvica. Problemas de la deflexin. DU baja intensidad o baja frecuencia Distocia posicin ( OT u OP) Anestesia epridural

Retraso de la fase activa. Manejo.


Descartar DCP DU disminuda
Estimulacin con oxitocina amniotoma.

DU adecuada
Anestesia peridural y aceleracin segn DU Reevaluar en 2 hrs

Parto por cesrea.


.

Descenso retrasado. Curvas.


10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

retraso del descenso

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Descenso retrasado. Criterio diagnstico.


Descenso retrasado. 4,7 %
Velocidad de descenso
Nulparas <1.0 cm/hr. (N=3,3 cm /h) Multparas <2 cm/hr. (N= 6,6 cm/h)

Descenso retrasado. Causas.


DCP Macrosoma fetal DU insuficiente Analgesia epidural. Bloqueo motor. Agotamiento fsico de la madre.

Descenso retrasado. Manejo.


Descartar DCP Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento.
Continuar el trabajo de parto con aceleracin ocitcica Buen pronstico de parto vaginal si existe descenso aunque sea lento(65% PVE)

De otro modo,
Parto vaginal operatorio. Parto por cesrea.
.

Tipos de distocia. Detenciones o interrupciones.


Desaceleracin prolongada. Detencin de la dilatacin. Detencin del descenso.

Desaceleracin prolongada. Curvas.


10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

desaceleracin prolongada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Desaceleracin prolongada. Criterio diagnstico.


Desorden menos frecuente del T de P 70 % se asocia a fase activa retardada y/o falla del descenso de la presentacin Desaceleracin prolongada.
Nulparas, >3 hrs. Multparas, >1 hrs.

Desaceleracin prolongada. Causas.


Distocia Posicin fetal + frec 15% DCP

Desaceleracin prolongada. Manejo.


Aceleracin ocitcica monitorizada cuando ocurre bajo las espinas + anestesia peridural Si la cabeza est sobre las espinas alta probabilidad de DCP :Parto por cesrea

Detencin de la dilatacin. Curvas.


10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

interrupcin de la dilatacin

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Detencin de la dilatacin. Criterio diagnstico.


Desorden ms frecuente de la fase activa del parto Detencin de la dilatacin.
Nulparas y multparas, >2 hrs.

Detencin de la dilatacin. Causas.


Contracciones uterinas ineficaces. DCP 20 50 % Distocia posicin Anestesia peridural

Detencin de la dilatacin. Manejo.


Descartar DCP Estimulacin con oxitocina con DU inadecuada Parto por cesrea si al reevaluar en 3 horas persiste con la misma dilatacin

Interrupcin del descenso. Curvas.


10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

interrupcin del descenso

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Interrupcin del descenso. Criterio diagnstico.


Detencin del descenso en la 2 etapa del parto por ms de 1hora: 3,6 %.
Nulparas y multparas, >1 hrs.

Detencin del descenso. Causa.


Contracciones uterinas inadecuadas. Desproporcin cefaloplvica. Posicin fetal anormal. Asinclitismo.

Detencin del descenso. Manejo.


Descartada la DCP y Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento.
Estimulacin con oxitocina x 3 hrs y reevaluacin

De otro modo
Parto vaginal operatorio. Parto por cesrea.
.

Curvas de dilatacin anormales (nulparas).


10 9 8

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

desaceleracin prolongada

fase activa retrasada interrupcin de la dilatacin

fase latente prolongada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Curvas de descenso anormales (nulparas).


10 9 8

interrupcin del descenso

dilatacin cervical (cm)

7 6 5 4 3 2 1 0

retraso del descenso

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Partograma.
Tablas y grfica sobre las condiciones de la madre y el producto. Basado en los cervicogramas de EA Friedman. Desarrollado y aplicado clnicamente por Philpott y Castle a principios de los 1970s.
Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour. The Lancet. 1994. 343, 8910. Loevinsohn, B. Value of the obstetric partogram. The Lancet. 1992. 340, 8813. Sharma JB, et al. Partogram Presentation and Obstetric Decision-Making. The Lancet. 1992. 340, 8813.

Partograma.
El diseo del partograma puede variar, pero siempre incluye:
grfica de dilatacin vs. tiempo, grfica de descenso vs. tiempo, frecuencia cardiaca fetal, signos vitales maternos, medicamentos utilizados.

MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for DecisionMaking during Labor. US Agency for International Development. 2002.

Limitaciones del partograma.


La exploracin cervical es variable entre observadores. Si no se explora con frecuencia, el trazo no es caracterstico. En su forma original asume que:
la fase activa se inicia a los 4 cm. la paciente debe seguir un parto ideal.
Friedman EA. Letter: Progression of labor during induction. Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4). Cartmill, RSV, et al. Effect of Presentation of Partogram Information on Obstetric Decision-Making. The Lancet. 1992. 339, 8808. Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram. The Lancet. 1992. 339, 8805.

Limitaciones del partograma.


Requiere un protocolo de manejo a seguir.
El partograma es un instrumento de registro, no dice qu hacer. Requiere juicio clnico.

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour. The Lancet. 1994. 343, 8910. MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for DecisionMaking during Labor. US Agency for International Development. 2002.

Partograma.
Permite:
Evaluar el progreso del trabajo de parto con un vistazo. Identificar rpidamente los patrones de distocia. Conservar un registro nico de la atencin de la paciente. Eliminar notas clnicas en prosa.
.

Resultados del uso del partograma.


Primera prueba clnica a gran escala en 1990. Aplicado en ms de 35,000 pacientes del tercer mundo.

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour. The Lancet. 1994. 343, 8910.

Resultados del uso del partograma.


Disminuye:
el uso de oxitocina (59%), trabajos de parto mayores de 18 horas (49%), sepsis postparto (73%), uso de frceps (30%), cesreas por sospecha de DCP (75%).

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour. The Lancet. 1994. 343, 8910.

Fallas mdico-legales.
No hacer el diagnstico de distocia a tiempo. No interrumpir el embarazo cuando la causa de la distocia pone en peligro la vida. No diferenciar distocia de trabajo de parto falso.

Fallas mdico-legales.
Realizar cesrea sin indicacin.
Incluyendo usar la cesrea como medicina defensiva.

Estimular con oxitocina a pacientes con contraindicaciones.