Len Amenero, Deborah V.

PANCREATITIS AGUDA
Condicin inflamatoria del pncreas, caracterizada por dolor abdominal e incremento de niveles de enzimas pancreticas en sangre y/u orina, con compromiso variable de otros tejidos regionales o sistemas y rganos remotos.

La incidencia anual se encuentra entre 4.9 a 35 por 100 000.

Terminologa y definiciones
TRMINO PANCREATITIS AGUDA PA LEVE DEFINICIN Inflamacin aguda del pncreas Disfuncin orgnmica mnima que responde a la administracin de fludos Al menos uno de los siguientes: Complicaciones locales: NP, PQ o AP. Falla de rganos. 3 Criterios de RANSON 8 Puntos de APACHE II Coleccin de fluidos dentro o cerca del pncreas, sin pared definida. Tejido pancretico no viable. Dx: tomografa Dinmica. Coleccin lquida con secreciones pancreticas con pared definida. Requiere de >4semanas. Coleccin de pus dentro o fuera del pncreas.

PA SEVERA

COLECCIONES LQUIDAS AGUDAS NECREOSIS PANCRETICA PSEUDOQUISTE AGUDO ABSCESO PANCRETICO

CASCADA DE ACTIVACIN DEL CIMGENO

COLOCACIN

Fisiopatologa

SDRA: activacin de fosfolipasa A digestin de lecitina (componente del surfactante). Depresin miocrdica y NF KB shock: pptidos TNF vasoactivos. IL-1, IL-5, IL-8 Falla renal aguda: MCP-1 hipovolemia e Sistema del hipotensin (NO, CO, complemento Endotelina-1) adhesin Molculas de Complicaciones (ICAM-1 selectina) metablicas: Sustancia P hipocalcemia, hiperlipidemia, CAD. Traslocacin bacteriana: isquemia, hipoperfusin, deterioro de barrera de mucosa intestinal, sobrecrecimiento bacteriano.

Etiologa: Pancreatitis biliar

Obstruccin transitoria del conducto pancretico Impide la exocitosis llevando a la colocalizacin del zimgeno y los grnulos lisosomales dentro de vacuolas condensadas en las clulas acinares. Enzimas lisosomales (Ejm. Catepsina B) activan el tripsinogeno en tripsina.

3-7%
pacientes con clculos biliares desarrollan PA.

35%
PA son ocasionados por clculos biliares.

RIESGO DE PANCREATITIS POR LITIASIS BILIAR Riesgo Mayor Conducto cstico N de clculos Tamalo del lito Ancho Mltiples Pequeo Riesgo Menor Delgado Escasos Grande

Etiologa: Alcohlica

10%
Alcohlicos crnicos desarrollan PA.

Incremento de sntesis de enzimas por los acinos pancreticos para sintetizar enzimas digestivas y lisosomales que desarrollan PA.

Etiologa: Post PCRE

Lesin mecnica por instrumentalizacin del ducto pancretico. Lesin hidrosttica por sobreinyeccin. Lesin qumica o alergia al medio de contraste. Lesin enzimtica por contenido intestinal. Infeccin bacteriana. Lesin trmica.

3%
Diagnstica

5%
Teraputica

25%
Estudio man. de esfnter Odie

FACTORES DE RIESGO EN PANCREATITIS INDUCIDA POR PCRE Paciente Joven / Mujer Disfuncin esfnter de Oddi Coldoco normal Anictrica Dependientes del procedimiento Canulacin difcil Manometra de esfnter de Oddi Esfinterectoma Inyecciones repetidas al Wirsung Dependiente del operador Entrenamiento inadecuado Pobre experiencia

Etiologa
TG 1000mg/dl pueden Hipertrigliceridemia llevar a ataques agudos. En 1.3 a 3.8 pac con PA.

Depsito de calcio en ducto pancretico, y activacin de Hipercalcemia tripsingeno en parnquima pancretico

Historia familiar de PA Mutaciones recurrente, PA crnica idioptica, PA infantil sin genticas etiologa.

Azatioprina, mercaptopurina, cido valproico, metronidazol, estrgenos, tetraciclinas, Drogas furosemida, sulfonamidas, eritromicina, ceftriaxona.

Parasitaria: Ascaridiasis. Viral: parotiditis, rubola, hepatitis A, B, C, adenovirus, CMV, varicela, Epstein Barr, VIH. Infeccin Bacteriana: micoplasma, leptospirosis, TBC, legionella. Mictica: aspergillus.

Trauma cerrado del abdomen, postQx, PCRE, Trauma esfinterotoma endoscpica, manometra del esfnter de Oddi.

Variante anatmica (7%), Pncreasdel sistema separacin divisum pancretico ductal.

Vasculitis (LES, PAN). Enfermedad Ateroembolismo. Post-Qx. vascular Shock hemorrgico.

8/16 000 En mujeres con alteraciones lipdicas de base. Embarazo Mecanismo no claro. 20% mortalidad fetal 16% parto prematuro.

Cuadro Clnico
Dolor abdominal: epigastrio, CSD, difuso. Brusco, de intensidad creciente en epigastrio con irradiacin hacia ambos hipocondrios y como pualada hacia la esplada, en cinturn. Relacionado con la ingesta (comida, alcohol, frmacos). Puede ser no dolorosa (10-15%). Nuseas y vmitos: alimentarios o biliosos. Distensin abdominal: paresia intestinal, que se acompaa de falta de emisin de heces y gases, con ausencia de RHA. Ascitis: serofibrinosa, puede hemorrgica. Necrosis de grasa subcutnea: ndulos eritematosos. Derrame pleural y atelectasias.

Cuadro Clnico
HALLAZGOS CLNICOS
SIGNO-SNTOMA Dolor abdominal Nusea / vmito Distencin Dolor irradiado a la espalda Sensibilidad Abdominal Ictericia Masa abdominal Melena Hematemesis INCIDENCIA (%) 95 80 75 50 55 20 15 4 3

PANCREATITIS LETAL Dx POST-MORTEM Frecuencia: 22-42% de casos letales Causas de error diagnstico Ausencia de dolor abdominal Presentacin: falla multiorgnica, coma o falla respiratoria Estudios de sangre y de imagen falsos negativos

Cuadro Clnico
PANCREATITIS GRAVE
Fiebre: reabsorcin de los exudados y/o sobreinfeccin. Shock: hipovolemia, vasodilatacin perifrica y/o aumento de permeabilidad por efecto sistmico de enzimas proteolticas y lipolticas-

PANCREATITIS NECROTIZANTE
Infiltracin sangunea del epiplon menor y del ligamento redondo, produciendo una coloracin azulada periumbilical (Signo de Cullen) y/o en los flancos (Signo de GreyTurner).

Exmenes de Laboratorio

ENZIMAS PANCRETICAS

Continua sntesis con un bloqueo de la secrecin

Enzimas digestivas salen de las clulas acinares a travs de la membrana basolateral al espacio intersticial y a la circulacin sistmica.

Aumento temprano en las concentraciones en suero de enzimas pancreticas.

Exmenes de Laboratorio

ENZIMAS PANCRETICAS

Elevacin: 6-12 horas TV : 10 horas VALORES NORMALES Aumento >3 veces el valor normal. Su elevacin no se correlaciona con la severidad de la enfermedad. Se requieren de valores elevados para el Dx de pancreatitis, por lo que la sensibilidad es difcil de calcular.

Exmenes de Laboratorio

ENZIMAS PANCRETICAS
Radio Amilasa/Creatinina (ACCR) Amylase(urine) x Creatinine(serum) x 100 Amylase(serum) x Creatinine(urine) til en pacientes con macroamilasemia. Disminucin del radio por pobre filtracin (<1). Incrementado en Pancreatitis Aguda.

Exmenes de Laboratorio

ENZIMAS PANCRETICAS

Elevacin: 48 horas Queda elevada por 57 das. TV : 6.9 a 13.7h

Su actividad es inhibida por los c biliares, y tiene como funcin principal hidrolizar TG.

TV mayor porque puede reabsorberse en los tbulos.

Exmenes de Laboratorio
PRODUCTOS DE SECRECIN PANCRETICOS NO ENZIMTICOS
PROTENA ASOCIADA A PA PANCREATITIS (PAP). Indetectable en pncreas normales, marcadamente aumentada en PA. PPTIDO ACTIVADOR DE PEPSINGENO. Deteccin aguda de pancreatitis: activacin del tripsina es un evento temprano en la patognesis de una PA.
MARCADORES DE ACTIVACIN INMUNE / MARCADORES NO ESPECFICOS.

IL-6 IL-8 IL-10 TNF PNM elastasa PCR

Exmenes Auxiliares

IMGENES
Rx SIMPLE DE ABDOMEN
De Excluye otras patologas como perforacin de vscera hueca. Pueden verse los siguientes signos:

Asa centinela (asa delgada distendida). Signo del colon cortado (ausencia de visualizacin del colon transverso). leo paraltico o distencin duodenal con nivel hidroareo. Calcificaciones pancreticas o biliares

Exmenes Auxiliares IMGENES

Rx TRAX

Se pueden ver las siguientes anormalidades radiolgicas:

Elevacin del hemidiafragma izqueirdo o de ambos. Derrame pleural y/o pericrdico. Atelectasias laminares. Tipo sndrome del distress respiratorio del adulto o de ICC.

Exmenes Auxiliares

IMGENES
Ecografa
Pncreas aumentado de volumen, con prdida de la nitidez de sus contornos y disminucin de su ecogenicidad. Ocacionalmente dilatacin del conducto Wirsung y colecciones lquidas. Las limitaciones son el excesivo gas secundario al leo y el tejido adiposo Su rol principal es evaluar las vas biliares y confirmar la litiasis asociada.

La sensibilidad del ultrasonido en el diagnstico de la PA vara del

62 al 95%.

Exmenes Auxiliares

IMGENES
TAC

Diagnstico Evaluacin de severidad Deteccin de complicaciones locales Gua para aspiracin y drenaje

BALTHAZAR NDICE DE SEVERIDAD TAC Grado de pancreatitis aguda Pncreas normal Pncreas aumentado de tamao Inflamacin del pncreas y grasa peripancretica 1 coleccin liquida > 2 colecciones liquidas Grado de Necrosis pancretica No necrosis Necrosis de 1/3 pncreas Necrosis de pncreas Necrosis de > pncreas 0 2 4 6 0 1 2 3 4 A B C D E

Predictores de Severidad

15-25% pac con PA

desarrollan pancreatitis severa

La capacidad de determinar la severidad ayuda a identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de morbimortalidad, asistiendo en estadios tempranos. No existe un sistema de prediccin perfecto, pero s una gran cantidad de modelos predictivos que intentan lograrlo. Rpido, reproducible, no caro, invasin invasiva.

ATLANTA

Pancreatitis aguda leve: edematosa e intersticial. Pancreatitis aguda severa: necrotizante.

RANSON 3 criterios. APACHE II 8 en las primeras 48 horas. Falla Orgnica (respiratoria, circulatoria, renal y/o sangrado gastrointestinal). Complicaciones locales (pancreatic necrosis, abscess, or pseudocyst).

RANSON

0-3% 11-15% 40%

<3pts 3-5pts 6pts

CRITERIOS PRONSTICOS DE RANSON A LA ADMISIN Edad >55 aos Leucocitos >16 000/mm3 Glucosa >220 mg/dl LDH >350UI/l AST (TGO) >250U/l DURANTE LAS 48 HORAS INICIALES Disminucin Hcto >10% Incremento de BUN (urea) >5mg/dl Ca <8 mg/dl Pa02 < 60mmHg Dficit de base > 4mEq Secuestro de fluidos >6lt

ATLANTA

Pancreatitis aguda leve: edematosa e intersticial. Pancreatitis aguda severa: necrotizante.

RANSON 3 criterios. APACHE II 8 en las primeras 48 horas. Falla Orgnica (respiratoria, circulatoria, renal y/o sangrado gastrointestinal). Complicaciones locales (necrosis pancretica, abscesos o pseudoquistes).

APACHE
Acute Physiology and Chronic Health Examination

<4% 8-11%

<8pts >8pts

ATLANTA

Pancreatitis aguda leve: edematosa e intersticial. Pancreatitis aguda severa: necrotizante.

RANSON 3 criterios. APACHE II 8 en las primeras 48 horas. Falla Orgnica (respiratoria, circulatoria, renal y/o sangrado gastrointestinal). Complicaciones locales (necrosis pancretica, abscesos o pseudoquistes).

Falla orgnica mltiple

Tratamiento

Manejo del dolor, Fudos EV Correccin de anormalidades electrolticas.

A. Terapia de soporte
Control de signos vitales cada pocas horas dentro de las primeras 24-48hrs. Reemplazo de fudos: hipotensin, necrosis tubular aguda, necrosis pancretica.
20 cc/kg EV en 60 a 90 minutes Aprox 250 a 300 cc EV por hora

Saturacin de Oxgeno adecuada (>95%). Profilaxis de trombosis venosa.

B. Manejo del dolor

El dolor abdominal es un sntoma dominante. De manera incontrolada, contribuye a inestabilidad hemodinmica.

FENTANILO

MEPERIDONA

En casos leves, presenta mayor perfil de seguridad (especialmente en casos renales). Se puede administrar en bolo(2050g en 10 minutos) o en infusin continua.

De eleccin frente a la morfina, ya que sta puede ocasionar aumento de presin en el esfnter de Oddi (no hay evidencia clnica). En dosis excesivas puede llevar a acmulo del metabolito (normepiridina) que lleva a irritacin neuromuscular.

C. Nutricin
ENTERAL
Evita la infeccin por el catter venoso central Mantiene la integridad de la Barrera del TGI Alta proteina y baja grasa NPT solo si no se tolera la alimentacin enteral

PARENTERAL

Pacientes que no toleren va oran. En quienes no se pueden alcanzar dietas en 48hrs.

INICIO DE ALILENTACIN ORAL Leves: ausencia de leo y vmito. Dieta slida, hipograsa, Severas: no tolerada por dolor postprandial, nuseas o vmitos.

D. Antibiticos
American College of Gastroenterology guidelines: no recomienda ATB profilcticos. American Gastroenterological Association guidelines: si es que se usa ATB profilcticos, debe ser en pacientes con necrosis >30% de acuerdo a TAC, y no ser por ms de 14 das. Italian Association for the Study of the Pancreas guidelines: ATB profilcticos en pacientes con necrosis compobada por TAC. Empleo de meropenem/imipenem por 7-10 das en caso haya necrosis pancretica. Existe el riesgo de sobreinfeccin mictica, por lo que se debe suspender despus de este tiempo, a no ser que la infeccin sea comprobada.

E. Percutaneous CT-guided aspiration

Ante la sospecha de pancreatitis necrtica infectada. Si es que no hay mejora del cuadro luego de 1 semana de tto ATB. Cuando hay >30% de necrosis + signos de infeccin sin otro foco posible. Si contina la infeccin: Necrecectoma (debridamiento quirrgico de necrosis infectada).

PANCREATITIS CRNICA
Proceso inflamatorio progresivo e irreversible, caracterizado por fibrosis y destruccin del parnquima exocrino y endocrino.
La incidencia anual se encuentra en 10 por 100 000.

Terminologa y definiciones
TRMINO PANCREATITIS CRNICA CALCIFICANTE DEFINICIN Lesin focal o lobular. Tejido glandular destruido y sustitudo por fibrosis. Los conductos presentan dilataciones qusticas con precipitados de material proteico o concreciones clcicas.

Obstruccin del Wirsung (tumoral intraductal, estenosis benigna). Dilatacin ductal uniforme, atrofia con reemplazo PANCREATITIS CRNICA OBSTRUCTIVA de cell acinares por teijdo fibroso. Ausencia de calcifcaciones y precipitados. PANCREATITIS CRNICA INFLAMATORIA Fibrosis, infiltrado mononuclear y atrofia (asociacin con otras enfermedades autoinmunes.

Etiologa
5-10% alcohlicos crnicos desarrollan Pancreatitis.

Alcohol

Factor de riesgo independiente de la dosis.

Cigarro

Heredada de forma autosmica dominante. Sntomas en <20 aos. Aumento de riesgo de Adenocarcinoma.

Causas genticas

Trauma, pseudoquistes, clculos, tumores, pncreas divisum.

Obstruccin ductal

Tropical

Enf. sistmicas

LES, hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismo

Autoinmune

Hipersensibilidad a pocas cantidades de OH, trauma pancretico no reportado,

Idioptica

Mutaciones en gen de fibrosis qustica

Cuadro Clnico
Dolor abdominal: epigstrico, irradiado a la espalda, asociado a nuseas y vmitos. Empeora tras 15-30 ingesta de alimentos. Insuficiencia pancretica:

Malabsorcin de grasas: cuando la secrecin de enzimas es <10% de lo normal. La actividad lipoltica disminuye antes que la proteoltica, encontrando esteatorrea antes que creatorrea (disminucin tripsina y quimiotripsina). Puede haber malabsorcin de vitaminas (A,D,E y K) y vit B12. Diabetes: intolerancia a la glucosa suele ocurrir en estadios avanzados de la enfermedad. Aumenta el riesgo si existe historia familiar.

Exmenes de Laboratorio

ENZIMAS PANCRETICAS
Amilasa y lipasa sricas pueden estar ligeramente elevadas, pero normalmente estn dentro de los valores normales por dos motivos:
PC

es una enfermedad focal. Existe fibrosis frecuentemente, llevando a disminucin de hormonas en pncreas.

Exmenes Auxiliares

IMGENES
Rx SIMPLE DE ABDOMEN
Se observan calcificaciones en el ducto pancretico en aproximadamente el 30% de pacientes con pancreatitis crnica.

TAC, RM y ECO
Muestran calcificaciones, dilatacin ductal, agrandamiento del pncreas y colecciones lquidas adyacentes a la glndula.

Exmenes Auxiliares

PCRE

IMGENES

CLASIFICACIN DE CAMBRIDGE POR CPRE

Clase Dudosa Leve Moderada Grave

Ramas secundarias <3 anormales > 3 anormales > 3 anormales 3 anormales

C. de Wirsung Normal Normal Anormal Severamente anormal con estenosis, dilataciones, etc.

Complicaciones
Pseudoquiste: 10% pac con PC. La mayora cursan asintomticos. Obstruccin: 5-10%.

Obstruccin duodenal: Dolor postprandial y saciedad temprana. Obstruccin del conducto biliar: dolor y pruebas hepticas alteradas.

Ascitis pancretica y efusin pleural: formacin de fstula a abdomen o pecho, o ruptura de pseudoquiste con lquido pancretico que va hacia cavidad peritoneal o espacio pleural. Pseudoaneurisma: afeccin de vasos cercanos al pncreas, incluyendo esplnicos, hepticos, gastroduodenales, etc.

Tratamiento
Manejo del dolor:

Evitar alcohol y tabaco, consumo de alimentos hipograsos. Suplementos de enzimas pancreticas. Bloqueadores receptor H2 o IBP: disminuir inactivacin de lipasa por acidez gstrica. Analgesia: amitriptilina, sulfato de morfina o parches de fentanilo. Litotripsia extracorprea, bloqueo del nervio celiaco. Ciruga: de descompresin o drenaje, reseccin pancretica y procedimientos de denervacin.

Esteatorrea:

Modificaciones en la dieta, con suplementos de lipasa (30,000 IU de lipasa pancretica en cada comida). Medium chain triglycerides: extra caloras para pacientes con prdida de peso.

Intolerancia a la glucosa:

hipoglicmicos orales + insulina cuando sea necesario.

Manejo de complicaciones.