HIPERTIROIDISMO

ENFERMEDAD DE GRAVES NDULO AUTNOMO TIROIDITIS

Definiciones:
Tirotoxicosis: Manifestaciones clnicas y

bioqumicas asociadas a las cantidades excesivas de hormonas tiroideas, no necesariamente originadas en la glndula tiroides. = todos los excesos de hnas. Tiroideas

Hipertiroidismo: Manifestaciones clnicas

secundarias a la hiperproduccin de hormonas por la glndula tiroides. = mayor sntesis y secrecin

HORMONAS TIROIDEAS sntesis

Tiroxina (T4)

Triyodotironina (T3)

Las hormonas tiroideas se sintetizan fuera de las clulas

Sntesis y secrecin de Hormonas Tiroideas

Captacin: El Iodo ingresa a la clula folicular por accin de symporter sodio-iodo. 2. Transporte :La pendrina es el transportador del iodo en el tirocito y lo ingresa al coloide. 3. Oxidacin: El yoduro es oxidado por la accin del H2O2 mediado por la enzima tiroxidasa. Pasa de Ioduro (I-) a Iodonio (I+) 4. Yodacin: El yodonio se incorpora a la TG mediante la tiroperoxidasa (TPO), y produce las yodotirosinas hormonalmente inactivas: monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosinas (DIT)
1.

Sntesis y secrecin de hormona tiroidea

5. Acoplamiento: En este proceso de acoplamiento tambin participa la TPO y se forman las yodotironinas hormonalmente activas, que son las T4 (acoplamiento dos DIT) y T3 (dos DIT un MIT). 6. Captacin: el coloide del lumen folicular es captado en pequeas gotitas por endocitosis que es la formacin de pesudpodos del tirocito. 7. Ruptura: seguido de la endocitosis, las vesculas endocticas se unen a los lisosomas y se proteolisa a la tiroglobulina, liberndose T3, T4, DIT, MIT y pasan al plasma.

Las clulas del tiroides captan yoduro

II-

Las clulas del tiroides captan yoduro

I-

I-

I-

El yoduro es oxidado por un enzima

I-

I0

I-

I-

Las clulas sintetizan la protena tiroglobulina

OH

I-

I0

I-

I-

El yodo se aade a la tiroglobulina

OH

I-

I0

I-

I-

El aminocido tirosina est en el interior del folculo formando parte de una protena

tirosina
OH

OH

Se aade yodo a los residuos de tirosina

I
OH

I
OH

Los residuos de tirosina se unen dos a dos

I
OH

I
OH

Los residuos de tirosina se unen dos a dos

I
OH

I
OH

Los residuos de tirosina se unen dos a dos

I
OH

I
OH

Los residuos de tirosina se unen dos a dos

I
OH

I
OH

Los residuos de tirosina se unen dos a dos

I
O

I
OH

La protena se rompe liberando la hormona T4

I
O

T4
I

I
OH

Las clulas captan porciones de tiroglobulina

I O I

Las clulas captan porciones de tiroglobulina

I O I

Las clulas captan porciones de tiroglobulina

I O I

Las clulas captan porciones de tiroglobulina

I O I

La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas

I O I

La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas

I
O

T4
I

I
I O I I I

OH

La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas

I
O

T3

I
I O I I

OH

Las hormonas tiroideas son liberadas

T3
I O I I

T3
I O I I I

Las hormonas tiroideas se unen a receptores intracelulares y modifican la expresin de genes en el ncleo celular

T3, T4 T3, T4
receptor

T3, T4

La sntesis de hormonas tiroideas est controlada por el hipotlamo a travs de la hipfisis inhibicin TRH

inhibicin

TSH

T3, T4

El metabolismo de las hormonas tiroideas a una forma inactiva puede servir para ahorrar energa en una situacin de desnutricin

T4

En el ayuno o desnutricin

T3
(activa)

T3 inversa (rT3)
inactiva

La produccin de hormonas tiroideas aumenta en un clima fro

FRO

CALOR

TRH

energa

TSH

T3, T4

Efectos de las hormonas tiroideas: AUMENTO DE:

Actividad de la bomba de sodio-potasio

Produccin de calor Consumo de oxgeno, hidratos de carbono y de lpidos Degradacin de protenas Actividad del sistema nervioso simptico

Causa
Tirotoxicosis asociada a hipertiroidismo

Mecanismo patognico

Produccin de estimuladores tiroideos anmalos - Enfermedad de Graves (60-80%) - Hipertiroidismo neonatal - Tumor trofoblstico - Hiperemesis grvidica Autonoma tiroidea intrnseca (enf de Plummer) - Adenoma txico - Bocio multinodular txico

Anticuerpo anti receptor de TSH Pasaje transplacentario de Ac estimulantes Produccin de GCH que estimula la tiroides Produccin de GCH Mutacin somtica del receptor de TSH Focos de autonoma funcional (independientes de TSH), a veces disparados por exposicin a I Secrecin autnoma de TSH Mutacin del receptor B de hormonas tiroideas Aumento de secrecin de hormonas

Hipersecrecin de TSH - Tumor hipofisario - Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas

Inducido por yodo (yodo, amiodarona, litio, medios de contraste radiolgico)

Tirotoxicosis no asociada con hipertiroidismo

Enfermedades inflamatorias - Tiroiditis: subaguda silente post parto Fuente extratiroidea de hormonas tiroideas - Tirotoxicosis facticia - Estruma ovrico Inflamacin y liberacin de hormonas preformadas inducida por virus o por autoinmunidad Hormona tiroidea exgena Tejido tiroideo ectpico

MANIFESTACIONES CLNICAS

1. Piel y anexos: Piel fina, caliente y sudorosa. Prurito. Pelo fino y frgil. Onicolisis. 2. Sistema cardiovascular: Taquicardia, palpitaciones y fibrilacin auricular. Insuficiencia cardiaca, angor pectoris, disnea de esfuerzo, vasodilatacin. Disminucin de la respuesta a la digital. 3. Aparato digestivo: Hiperdefecacin. Disfuncin heptica: hipertransaminasemia. 4. Aparato locomotor: Debilidad y atrofia de la musculatura proximal. Osteoporosis. Aumento de la maduracin sea en nios. Hiperreflexia, temblor distal, mioclonias. 5. Sistema nervioso: Irritabilidad, nerviosismo e insomnio. Psicosis, hipercinesia. 6. Otros: Intolerancia al calor. Alteraciones menstruales y disminucin de la fertilidad en mujeres. Prdida de peso a pesar de la polifagia.

Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico SI OFTALMOPATIA? NO Enf Graves dolor? Hashitoxicosis Sin OFTALMOPATIA DOLOR ? NO

Tiroiditis de evolucin subaguda Adenoma con degeneracin qustica Tiroiditis post-radiacin

Bocio? Postparto ? Frmacos ?

Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico

SIN OFTALMOPATA SIN DOLOR

POSPARTO FARMACOS
SI
Tiroiditis Postparto

BOCIO o NDULO

NO
Tiroiditis Indolora

SI
Bocio nodular txico Adenoma txico Resistencia central a

NO
Tirotoxicosis Facticia Metstasis Ca diferenciado Mola Struma ovarii Amiodarona Yodo estable Interferon H.

hormonas tiroideas Tiroideas Adenoma hipofisiario secretor de TSH

ENFERMEDAD DE GRAVES

Enfermedad de Graves
Caractessticas:
Hipertiroidismo

Bocio difuso
Oftalmopata infiltrativa Mixedema pretibial Acropaquia (raramente)

Componente AI

Epidemiologa:
Causa mas frecuente de Hipertiroidismo

Espontneo Prevalencia de 0,1 a 0,5% de la poblacin gral. 3 4 dcada de la vida Relacin mujer/hombre 7-10:1 Alta asociacin con enf. autoinmunes

Patogenia:
Produccin de autoAC contra TSHR = TRAb

(estimulantes)

Especficos de la enfermedad.

Actan como agonistas de TSH (estimulando la

adenilciclasa, aumentado la captacin y liberacin de I, la sntesis de hormonas y el crecimiento celular)

La enfermdad de Graves se debe a la produccin de autoanticuerpos contra el tiroides.

inhibicin
TRH

inhibicin

TSH

T3, T4

autoanticuerpos

La enfermdad de Graves se debe a la produccin de autoanticuerpos contra el tiroides.

inhibicin
TRH

inhibicin

TSH

T3, T4

autoanticuerpos

La enfermdad de Graves se debe a la produccin de autoanticuerpos contra el tiroides.

inhibicin
TRH

inhibicin

TSH

T3, T4

autoanticuerpos

Receptor de TSH
Superficie basal de los tirocitos, asociado a Prot G. Su principal ligando es la TSH, en contexto de enfermedad AI los TRAb (estimulantes) actan de igual manera: 1-crecimiento y desarrollo glandular 2-sntesis y liberacin de Hnas. Tiroideas Es el blanco de las cel T antgeno especficas que producen AC (estimulantes, neutros o inhibidores)

AC a Ag Tiroideos en Enf. De Graves

AC al TSH R (TRAb) -estimulantes (predominantes en enf Graves) -bloquenates (causan hipotiroidismo) -neutros AC a Tiroperoxidasa (TPOAb) AC a Tiroglobulina (TGAb) AC a NIS AC a T4 y T3

Histopatologa
Glndula Tiroidea: aumentada de tamao en

uniformemente, consistencia variable desde ms blanda de lo normal hasta firme y elstica. La superficie externa es lisa y algo lobulada.

Al examen microscpico, los folculos son

pequeos, revestidos de epitelio columnar hiperplsico y contienen escaso coloide. La vascularizacin esta aumentada con infiltracin de Linf y Plasmocitos.

Diagnstico:

1.

Clnica: (existen formas alternativas: Graves eutiroideo,

hipert. sin bocio)

Sndrome Hipertiroideo (stm floridos, agudos, parlisis

peridica hipokalmica)

2. -

Manifestaciones AI: Oftalmopata (50%) Mixedema pretibial (4%) Acropaquia (muy baja frecuencia)

Propias del Sme.

Addison, Hepatitis crnica, enf celaca, DBT 1, EM, MG, FOP, CBP, Vitiligo, AR, etc.

PARLISIS PERIDICA TIROTXICA

Clnicamente, la PPT se manifiesta como episodios

recurrentes de parlisis flcida de 3 a 36 h de duracin, que afectan predominantemente a las extremidades inferiores. Como factores desencadenantes de las crisis se han descrito el ejercicio fsico intenso , la ingesta copiosa de hidratos de carbono, el sueo prolongado, la toma de frmacos (corticoides), los traumatismos y las infecciones. La mayora de los ataques tienen lugar durante el descanso nocturno. El hallazgo de laboratorio ms constante es la hipopotasemia, presente casi en el 100% de los casos, debida a una transferencia de potasio del espacio extra al intracelular; muy frecuentemente se asocia a hipofosfatemia e hipomagnesemia leves. Frecuencia de 0.1-0.2%. A predominio de varones

Diagnstico:
LABORATORIO:

TSH

T3 Y T4

O Normales (S.C.)

TRAb ATPO FAL y Transaminasas , hipercalcemia, disminucin del colesterol

CENTELLOGRAMA: distribucin homognea CAPTACIN:

Diagnsticos Diferenciales: (clnicos)

Sindrome de ansiedad EPOC

Feocromocitoma
DBT Sindromes Mieloproliferativos

Trastornos Neuromusculares
Cirrosis

Tratamiento:

Medidas generales:

evitar el calor y el ejercicio fsico reposo en cama dieta rica en protenas, caloras y vitaminas.

Tratamiento:

Drogas antitiroideas = Tionamidas Metimazol, Propiltiouracilo Inhiben la sntesis de H tiroideas por interferir con la TPO PTU tambin inhibe la conversin perifrica Inmunosupresin

1. 2.

Se usan con 2 objetivos:

Lograr remisin: eutiroidismo Bioqumico por al menos 1 ao despus de suspender el Tto. Normalizar la funcin tiroidea para preparacin a I131 o Cx

De 1 eleccin en embarazadas, nios-adolecentes, oftalmopata severa

 MMI: - 1 o 2 tomas diarias - Dosis de inicio: 10 a 40mg/d (> sintomas >bocio y

>captacin) - Con mejora sintomas (gral// a los 1 a 2m) se disminuye dosis a 5-10mg/d, y se controla ms espaciadamente. - La TSH puede permanecer inhibida por 6 meses o ms, por lo que se necesitan valores de H perifricas - Se recomienda Tto prolongado de 12 a 18 meses
TTO COMBINADO:

altas dosis de MMI + levotiroixinas: menores controles de lab, mayor estabilidad del eutiroidismo

Efectos Adversos:
MENORES:

- Rush, prurito - Artralgias - Fiebre - Tr. GI, del gusto y olfato - Artritis

Son dosis dependiente, se ven con > frecuencia en las 1 semanas o meses. La mayora resuelve o alivia con disminucin de la dosis y antihistamnicos

 MAYORES: - Agranulocitosis: se ve en los 1 3 meses, 0,35%. Mayor riesgo

en ancianos. Dar pautas!. Dosaje de G.B. basal y luego, si <1000 Neu, suspender la medicacin!

- Hepatotoxicidad: 0,1-0,2%

mortalidad hasta el 50%. Suspender el Tto! (ms frecuente con PTU) (diferenciar de aumento de Trasam. por hipertiroidismo o aumento leve por el Tto)
- Vasculitis: (ms frecuente con PTU)

por asociacin AI (LES)

Tratamiento Enf. De Graves:

Antagonistas adrenrgicos: Importantes en el manejo temprano porque aminora los sintomas causados por el aumento del tono simptico. Tienen rpido comienzo de accin. Propranolol adems inhibe la conversin perifrica de T4 a T3. No afectan la sntesis ni liberacin (NUNCA usarse SOLOS). Glucocorticoides: En altas dosis bloquean la conversin perifrica pero no se usan (excepto en oftalmopat severa y tormenta tiroidea) por sus altos EA

Tratamiento Enf. De Graves:

I INORGNICO:

inhiben la sntesis (por efecto W. Ch.), (- oxidacin, organificacin, liberacin) efecto rpido pero por pocas semanas. adicionalmente disminuyen la vascularizacin de la gl. - lugol: 8mg de I/gota (3-5g/8hs) - SSKI: 50mg de I/gota (1g/8hs) se utilizan 10 das preQx para disminuir la vascularizacin gl y los niveles de T4.
COMPUESTOS YODADOS: agentes orales para colecistografa

inhiben la T4 desyodinasa disminuyendo los niveles de T3 bloquean la secrecin de H tiroideas. Son efectivos a corto plazo dados con drogas antitiroideas.

Tratamiento Enf. De Graves:

PERCLORATO DE K:

inhibidor competitivo del NIS. raramente usado por altos EA, excepto en tirotoxicosis inducido por I.
CARBONATO DE LITIO:

inhibe la liberacin y posiblemente tambin la sntesis de H tir. Dosis: 900mg/d. reduce el grado de tirotoxicosis en el perodo de suspensin temporaria del Tto con antitiroideos o previo y post al Tto con I131.
NUEVOS INMUNOMODULADORES:

- RITUXIMAB: contra CD20 (se pierde la diferenciacin de las cel B a cel Plasmticas), baja la produccin de AC y citoquinas- En estudio.

 YODO RADIOACTIVO:
efectivo, seguro y relativamente econmico. administracin VO ; se absorbe rpida y completamente y se metaboliza

por las clulas tiroideas a las que destruye por una respuesta inflamatoria temprana (necrosis y oclusin vascular) seguida de una inflamacin crnica (fibrosis) que lleva finalmente a evolucionar al hipotiroidismo.

DOSIS CALCULADA = 80-200uCi/gtir x peso estimado captacin a las 24hs usualmente vara entre 5-15mCi
Considerar este tratamiento en pacientes con riesgo de recurrencia y en

los que hay que minimizar la enfermedad (ancianos, cardipatas, etc) Algunos autores recomiendan la utilizacin de DOSIS FIJAS por menor costo y similar evolucin.

Evolucin post I131

50-70% evolucionan al eutiroidismo en 6-8 semanas

acompaado de un descenso marcado del tamao glandular. Debe reiniciarse antitiroideos luego de 3 dias post iodo que deberan suspenderse luego de 2 meses para reevaluar la eficacia del I. No se suspende los betabloqueadores para el tratamiento con Iodo La rpta puede demorarse hasta 1 ao por lo que debera aguardarse para indicar una 2 dosis
Con la 1 D 80-90%: eu o hipotiroideos

10-20%: requieren 2D raramente: 3D

Tratamiento Enf. De Graves:

CIRUGA:

Indicaciones: eleccin del paciente, nios-adolescentes, embarazadas, bocios grandes, sospecha de malignidad, oftalmopata severa. Objetivo: normalizacin rpida de la FT con baja tasa de recadas/complicaciones. Se indica actualmente tiroidectoma total o casi total. Presenta muy bajas tasas de complicaciones quirrgicas que se van mayormente en ancianos, bocios muy grandes, hipertiroidismo severo. Son: -dao permanente del N recurrente, -hipoparatiroidismo, sangrado postop, -infecciones, -queloides El Hipotiroidismo se considera ms una consecuencia esperada.

Seguimiento:

Se recomienda seguimiento por dos aos, as

presente perfil tiroideo normal.

Oftalmopata de Graves

Epidemiologa
Primera causa de proptosis uni o bilateral en

el adulto Ocurre ms comunmente entre los 25 y 50 aos Mujeres/Hombres: 4:1 Curso ms agresivo en hombres y en pacientes mayores de 50 aos, fumadores, antec I131, >titulos TRAb 91% hipertiroideos 3% tiroiditis de Hashimoto 6% eutiroideos

Caractersticas histolgicas
Aumento de los GAGs en el tejido conectivo de la grasa orbitaria y los

msculos extraoculares

Las fibras musculares no se afectan en los primeros estados En estados avanzados las fibras se atrofian por compresin crnica

Caractersticas Clnicas ms frecuentes: 90% retraccin palpebral 62% exoftalmos 43% miopata restrictiva 6% neuropata ptica

Criterios diagnsticos
Retraccin palpebral + uno de los siguientes:

Disfuncin tiroidea Exoftalmos Disfuncin del nervio ptico Alteraciones de msculos extraoculares

En ausencia de retraccin palpebral: * Disfuncin tiroidea + uno de los siguientes: Exoftalmos Neuropata ptica Restriccin muscular Descartar otra causa para la alteracin ocular

 Una vez hecho el diagnstico, el tratatamiento lo

determina la fase y la severidad de la enfermedad mediante criterios clnicos, datos del laboratorio (TRAb) e imgenes (TAC de Orbitas).

 Severidad de la enfermedad:

Se la determina mediante la valoracin clnica (hendidura palpebral, grado de proptosis, diplopa, exposicin corneal, alteraciones de la visin.

Las formas ms severas son las que amenaza la visin, y las que interfieren con las actividades diarias del paciente. En la forma ms leve se encuentra:

Retraccin palpebral leve (< 2 mm) Alteracin leve de partes blandas Proptosis < 3 mm) Ausencia de diplopa o diplopa transitoria Exposicin corneal con buena respuesta a lubricantes

Riesgos Para La Visin:

1.

2. 3.

Lesin del N II (por compresin o estiramiento del nervio). Examinar campo visual y potenciales evocados visuales. Luxacin espontnea del globo ocular (los prpados se cierran por detrs del ojo) Exposicin corneal (lcera corneal que puede invadir la pupila)

Si existe riesgo: TTO URGENTE!!!

Clasificacin de los cambios oculares en oftalmopata de Graves

Tratamiento de la Oftalmopata de Graves:

Objetivos:

Tto de soporte, aliviar stm, Prevenir la progresin de la enfermedad (evitar secuelas serias), rehabilitacin funcional y esttica.

Tratamiento de la Oftalmopata de Graves:

Tratamiento de sostn: A todos los pacientes.
-

Evitar el tabaquismo lograr el eutiroidismo Lubricantes elevar cabecera de la cama anteojos de sol toxina botulnica (retraccin palpebral, motilidad ocular)

Tratamiento de la Oftalmopata de Graves:

Tratamiento farmacolgico:

Slo en fase activa. - Glucocorticoides: Dosis altas de metilprednisolona. Pulsos en ciclos de 1 a 3 meses. 500mg/da por 3 dias . Clnica aparece entre la 1ra y la 2da semana de tto.

Tratamiento de la Oftalmopata de Graves:

Tratamiento farmacolgico:

Slo en fase activa. Radioterapia: Mejora la motilidad ocular. Efecto adverso: Cataratas. Contraindicada en DBT e HTA (exacerba retinopata) (Los resultados son mejores en combinacin con glucocorticoides.) Nuevos agentes biolgicos: Rituximab, Etanercept. Antioxidantes. Todos en estudio

FASE ACTIVA

TC cortes axiales y coronales

Tratamiento de la Oftalmopata Inactiva

1.

Cirugas:
2.
3.

Descompresin orbitaria Ciruga del estrabismo Blefaroplastia

Ulcera de crnea

Tratamiento local

FASE INACTIVA

Determinacin de estadio de la enf y TTo

1:determinar riesgo para la Visin: NO Lesin del NII Luxacin espontnea del Globo Oc. Enf. Activa? Exposicin corneal si si NO Tto URGENTE! Cambios significativos si GC

6 meses estabilida NO
ciruga observacin

Diagnstico Diferencial cuando hay ndulos

Gammagrafa Patrones de captacin en paciente hipertiroideo con bocio nodular Difuso Fro Ndulo(s) Funcionante(s) Ndulo

TRATAMIENTO DE BOCIOS TOXICOS

CIRUGA

TRATAMIENTO CON IODO 131

En dosis mayores a enfermedad de Graves 10-15mCi NO RESPONDEN A ANTITIROIDEOS

GRACIAS