INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS BAJAS

ACEVES modificar ABRAHAM Haga clic paraFRANCO LUIS el estilo IIGUEZ de subttulo del LOMEL BERNARDINO patrn CORTS ALAVARADO SALVADOR VZQUEZ HERNDEZ ERICK SAHID

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BRONQUITIS
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Definicin

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Epidemiologa
Individuos

> 45 aos | Proporcin HombreMujer 2:1 incrementando en mujeres fumadoras

2000

2005 el IMSS hospitalizo a cerca de 35,000 derechohabientes/ao

Humo

de cigarro es el factor ms comn

Contaminacin atmosfrica, polvos y emanaciones industriales, factores alrgicos

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Etiologa

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Etiologa
Bronquitis

Aguda: Infeccin viral, afecta epitelio respiratorio, Aumento citocinas proinflamatorias, incremento secreciones y alteraciones en la limpieza mucociliar
Bronquitis

bacteriano

crnica: 50-70% origen

Bacterias

aerobias (G+ G-), virus respiratorios y bacterias atpicas

Exacerbaciones

agudas, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, 3/19/12 Moraxella catarrhalis

Etiologa
64%

de exacerbaciones, existe un proceso catarral de 2 semanas previas, estos pacientes presentaron mayor disnea, sntomas ms pronunciados y tardaron en recuperarse cerca de 13 das
Virus

mas asociados, rinovirus, virus sincital respiratorio, coronavirus, virus influenza A

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Manifestaciones clnicas
Bronquitis aguda

Bronquitis crnica

Tos con expectoracin precedida de: Faringitis Coriza Febrcula Malestar general Disnea poco comn si no hay enfermedad pulmonar subyacente 3/19/12 Sntomas desaparecen

Tos persistente con expectoracin Sibilancias Fatiga/Disnea de esfuerzo (solo durante las exacerbaciones) En conversaciones o durante la risa existen episodios de tos Expectoraciones todo el da, siendo mayores por las maanas Esputo purulento, verde-

Manifestaciones clnicas
Exacerbaciones Funcin

ms comunes en invierno

pulmonar se deteriora con cada

episodio
Pacientes

con obstruccin grave pueden desarrollar hipoxemia/hipercapnia, hipertensin pulmonar

Etapa

grave
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final con insuficiencia respiratoria

Manifestaciones clnicas

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LAB .

Diagnstico
Taquipnea En

y sibilancias espiratorias

enfermedad avanzada hay incremento en dimetro AP del trax con diafragma deprimido con disminucin de ruidos respiratorio y cardiaco
Cuando En

hay exceso de secreciones se auscultan estertores gruesos y bronquiales casos avanzados ingurgitacin yugular, hepatomegalia, disnea, edema perifrico y cianosis
Tabaquismo,
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asma u otras enfermedades

Laboratoriales
Estudio

de esputo, gran cantidad de clulas inflamatorias = infeccin bacteriana

Cultivos

repetidos de esputo en exacerbaciones agudas sin respuesta al tx; buscando BG- aerobios y grmenes atpicos
No

se recomiendan rx de trax para exacerbaciones crnicas, solo cuando se sospechan complicaciones

Muestran
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atrapamiento de aire y disminucin de trama broncovascular

Laboratoriales
Determinacin

de gases arteriales para saber si se requiere O2 suplementario o asistencia ventilatoria

Gasometra

que revelara acidosis respiratoria con alcalosis metablica compensatoria

Biometra

eritrocitos
Se

hemtica, incremento de

recomienda uso de espirometra para conocer el grado de obstruccin de la va 3/19/12 area

Tratamiento
Bronquitis aguda (tratamiento sintomtico) AINES y descongestionantes son tiles para coriza, sinusitis y faringitis Dejar de fumar | Intentar cambiar ambiente Bronquitis crnica (mejora en sntomas y para evitar complicaciones) Agonistas inhalados adrenrgicos y anticolinrgicos son tiles en pacientes con enfermedad reactiva de la va area Broncodilatadores (Bromuro de Ipatropio, Salbutamol) Corticosteroides inhalados, efecto antiinflamatorio (su uso prolongado de asocia a osteoporosis, obesidad e intolerancia a la glucosa) Teofilina para sntomas nocturnos, hiperinflacin y fatiga respiratoria Mucolticos orales (Ambroxol, Bromhexina) reducen 3/19/12 exacerbaciones haciendo menos espeso el moco facilitando su expulsin

Terapia antimicrobiana
Se

sugiere uso de bactericidas

Exacerbaciones

agudas en pacientes con disnea, + volumen de esputo, esputo purulento o predominio de una bacteria en el cultivo
Penicilinas

y cefalosporinas no penetran en rbol traqueobronquial, adems existe resistencia en S. pneumoniae y M. catarrhalis | H. influenzae ampicilina
Macrlidos
3/19/12 85%)

(azitromicina eficacia clnica 80-

Terapia antimicrobiana

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NEUMON A

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La neumona es una infeccin de los alvolos, la porcin distal de las vas respiratorias y el intersticio del pulmn. Donde hay sustitucin de tejido normal por zonas de consolidacin y presencia de leucocitosis, eritrocitos y fibrina dentro de los alvolos

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Etiologia
Existen mas de 100 microorganismos que

producen neumonia , siendo los prncipales sincial respiratorio,

1)virus: influenza, parainfluenza, adenovirus y 2)bacterias: S. pneumoniae, H. influenzae, E.

coli;
3)otros: Mycoplasma Pneumaniae, Bortella

pertussis

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Defensas pulmonares: innatas y adquiridas cornetes ngulo recto de la nasofaringe Transporte mucociliar (trquea, bronquios, bronquiolos terminales) Menor ph de la mucosa (inhibe fijacin de microorganismos) IgA Descamacin constante de cel epiteliales Flora saprfita Glotis (tos) Macrfagos

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El patgeno debe superar las defensas del hospedador: Microaspiracin: secreciones bucofarngeas colonizadas por microorganismos patgenos (Streptococus pneumoniae y Haemophilus Influenzae)

Dispersin de aerosoles : Mycobacterium tuberculosis, hongos endmicos (coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum), Legionella,Coxiella Burnetii, Virus como influenza A y B

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Propagacin hematgena: endocarditis, infecciones de catteres intravenosos, infecciones de otros sitios (vas urinarias). Staphylococus aureus, E coli.

Aspiracin manifiesta: Dao del SNC que altera la deglucin (anaerobios y Gramnegativos)

Existencia de otro cuadro patolgico agregado uAntibioticoterapia uPaciente con Estrs funcional (intervencin quirrgica)
u

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Factores microbianos Los patgenos han desarrollado mecanismos para antagonizar las defensas: Chlamydia pneumoniae, factor ciliosttico Mycoplasma pneumoniae,desprendimiento ciliar Virus de la influenza. Retrasa la velocidad de desplazamiento del moco S. Pneumoniae y Neisseria meningitidis, proteasas que desdoblan IgA Mycobacterium, Nocardia y Legionella, resistentes a fagocitosis

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Factores del hospedador Hipogamaglobulinemia Defectos de fagocitosis o funcin ciliar Neutropenia Asplenia funcional o anatmica Disminucin de linfocitos T CD4 Factores genticos

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Aspectos histopatolgicos

Existen 4 perfiles histopatolgicos de neumona: Neumona Lobar Bronconeumona Neumona intersticial Neumona Miliar

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1. Neumona Lobar Se afecta un lbulo pulmonar completo -Etapa de congestin (primeras 24 hrs): enrojecimiento del parnquima. Llegan bacterias al lbulo, expansin del lquido edematoso -Etapa de hepatizacin roja, por la semejanza del pulmn sin aire y no crepitante con la consistencia del hgado. Presencia de innumerables eritrocitos, neutrfilos, clulas epiteliales descamadas y fibrina en los espacios alveolares

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Etapa de hepatizacin gris: pulmn seco, color pardo grisceo o amarillo, por persistencia de exudado fibrinopurulento, desitegracin progresiva de eritrocitos con presencia de hemosiderina. Exudado con macrfagos y neutrfilos, rara vez con bacterias
-

*La segunda y tercera etapa duran de 2 a 6 das -Etapa de resolucin: se caracteriza por la digestin enzimtica del exudado alveolar; expulsin de los restos por la tos, y restauracin de la arquitectura pulmonar.

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La inflamacin fibrinosa puede extenderse cruzando el espacio pleural, con lo que origina un roce y puede ocasionar la formacin de adherencias pleurales. Rx opacidades homogneas que comprenden un lbulo o un segmento

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2. Bronconeumona Afecta a uno o varios lbulos, (zonas inferoposteriores del pulmn)

El exudado neutrfilo se centra en los bronquios y bronquiolos, con dispersin a los alveolos contiguos.

A menudo slo hay edema en la periferia de la lesin

Rx infiltrado nodular intraalveolar diseminado

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3. Neumona intersticial

Cuadro inflamatorio que afecta al intersticio No hay exudado abundante en alvolos

Puede haber necrosis del epitelio por algunos virus, por tropismo de dichas clulas

*Una infeccin aadida de bacterias, en caso de neumona vrica, origina un cuadro inflamatorio en el espacio areo alveolar Rx infiltrado como en red fina
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4. Neumona miliar Lesiones de distribucin difusa y de 2-3 mm de dimetro.

Lesiones circunscritas, por propagacin hematgena

Lesiones dependen de la inmunosupresin del paciente y van desde granulomas, focos de necrosis, hasta lesiones hemorrgicas necrosantes agudas

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Infeccin no controlada: Neumonia necrosante Abscesos Invasin vascular con infartos Empiema Fstula broncopleural

Complicaciones de la ventilacin mecnica y administracin de oxgeno suplementario: Enfisema intersticial Neumotrax Sndrome disneico del adulto

*La reparacin hstica en personas con lesin grave puede originar fibrosis
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Entre las manifestaciones tipicas de la

neumonia se encuentran:

Dolor pleuritico. Escalofrio. Sensacion intensa de frio. Falta de aire.

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Sintomas que seala el enfermo:

Cefalalgia. Vomito. Diarrea. Mialgias. Artralgias. Fatiga.

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Signos fisicos:
Taquipnea. Matidez a la percusion. Incrementacion del fremito tactil y vocal Egofonia. Pectoriloquia de susurros. Estertores crepitantes. Roce pleural.
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Diagnostico
Radiografa de trax. Tomografa computarizada. Cultivo de sangre. Tincin y cultivo de esputo. Deteccin de antgenos pulmonares en la

orina.
Mtodos serolgicos. Reaccin en cadena de la polimerasa.
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Los estudios beben solicitarse de acuerdo a la edad y tipo de neumona: Determinacin de ac IgM para M. pneumoniae en escolares Lavado nasofarngeo virus sincisial en bronquiolitis Chlamydia trachomatis por inmunoflorescencia directa en menores de 3 aos En pacientes inmunocomprometidos tinciones rpidas como Gram, Giemsa Ziehl-Neelsen entre 3/19/12 otras

OM S
Taqipnea:

+60x : 2 meses +50x:2 a 12 meses +40x:1 a 4 aos

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Tratamiento
1.- Valorar la intensidad de la neumonia,

prtestando atencion a las constantes vitales.

2.- Asegurar una oxigenacin adecuada y

medios de apoyo a la circulacion.

3.- Emprender investigaciones de tipo causal

segn la gravedad de la neumonia.

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4.- Seleccionar el sitio de tratamiento:

hospital, hogar o una institucin de asistencia alargo plazo.

5.- Emprender una antibioticoterapia sobre las

bases empricas.

6.- Descartar el empiema en todos los

pacientes con derrame pleural > 1cm en la radiografa de trax con el sujeto en decbito 3/19/12 lateral.

7.- Nunca se deben olvidar las posibles

causas de infeccin por bacilo tuberculoso y por Pneumocystis. encontrar bacilo tuberculoso.

Se puede incluir aislamiento en caso de

8.- Pensar en un embolo pulmonar en todo

individuo con dolor pleuritico.

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Antibioticoterap ia:

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9.- Considerar decisiones terminales. 10.- Vigilar y tratar otras enfermedades

coexistentes.

11.- Vigilar la obtencin de estabilidad de

algunos parmetros fisiolgicos en particular.

12.- Valorar la capacidad de realizar

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actividades de la vida diaria.

13.- Valorar el estado psquico. 14.- Pensar en la practica de medidas

preventivas:

Orientar al sujeto para que deje de fumar. Valoracin del estado de vacunacin contra

neumococos e influenza, con aplicacin de la vacuna en caso necesario. medidas preventivas.

Valorar el riesgo de broncoaspiracin y

3/19/12 emprender

15.- Vigilancia del paciente para advertir que

los signos de neumona han cedido.

En todo individuo mayor de 40 aos y en

todos los fumadores se har una radiografa de vigilancia (de trax) para corroborar la resolucin de la neumona.

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3/19/12

DIFTERIA
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Es la expresin clnica de la agresin por Corynebacterium diphteriae en la que los sintomas se localizan en el tracto respiratorio y en la piel.

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Etiologa
La

difteria la provoca Corynebacterium diphteriae que es: bacilo grampositivo encapsulado mvil forma esporas

Un No No No

Tiene

forma de bastn y se localiza en empalizadas o letras chinas.

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Medios de cultivo
Medio

de Loeffler. de Tindale.

Medio

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Formacin de colonias
Rugosas

de color gris denominadas

gravis.
Lisas

de menor extensin y de color mas oscuro llamadas imitis. pequeas rugosas o lisas llamadas intermedius.

Mas

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Pruebas bioqumicas
Catalasa Ureasa

positivo. positivo. negativo.

negativo.

Cistinasa

Pirazinaminidaza

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C.

diphteriae produce una toxina protenica llamada Tox+, que origina la difteria respiratoria, en la que es caracterstica la formacin de pseudomembranas farngeas. difteria cutnea normal mente es ocasionada por C. diphteriae (Tox-).

La

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Epidemiologia
Se Es

contagia por contacto directo con enfermos y portadores. de distribucin mundial (En los pases desarrollados ha llegado a niveles mnimos de incidencia por la vacunacin sistematizada). mas comn en los nios. contagia mediante las secreciones respiratorias. partir de ulceras cutneas.

Es Se A

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Patogenia
1.-

C. diphteriae ingresa por contacto directo con secreciones de las vas respiratorias o ulceras cutneas de enfermos y portadores. Se establece en la mucosa. Se multiplica.

2.-

3.-

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4.-

Produce y libera la exotoxina.

5.-

La toxina bloquea la sntesis de protenas. Inactiva el factor de elongacin 2 (EF-

6.-

2).

7.-

Inactiva la ADP ribosilacin.

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8.-

Se produce necrosis y pseudomembranas. Dando como consecuencia: visceral. pleural.

Congestin Exsudado

Hemorragias. Accin

neurotxica sobre: perifricos.

Nervios

Miocardio.

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Manifestaciones clnicas
Lesiones

pseudomembranosas adherentes en amgdalas, faringe o cavidad nasal. acompaarse adems de:

Puede

Cefalea Debilidad. Cambios Edema

en el tono de la voz.

del cuello (CUELLO DE TORO).

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Estudio del paciente

Es

una enfermedad poco comn pero debe sospecharse en pacientes con: grave acompaada de dificultad en la deglucin. respiratoria. de enfermedad sistmica (miocarditis y debilidad generalizada).

Faringitis Afeccin Signos

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Complicaciones:
Toxicidad

generalizada.

Miocarditis. Parlisis Parlisis Parlisis

de varios grupos musculares. farngea. de los msculos de los ojos.

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Diagnostico
El

diagnostico de difteria es muy complicado ya que puede ser idntico a otras infecciones respiratorias y no da signos patognomnicos. diferencial:

Diagnostico Virus

respiratorios que causan faringitis:

Rinovirus. Influenza.

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Estreptococos Mycoplasma

del grupo A y del Grupo C. Pneumoniae.

Pneumoniae.

Chlamydophila Virus

del herpes simple.

Epstein-Barr.

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La

presencia de pseudomembranas farngeas o de un exsudado extenso permite suponer el diagnostico de difteria.

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Tratamiento
Antitoxina No

diftrica.

se debe esperar al diagnostico de laboratorio ya que no funciona una vez que la toxina se adhiere a los tejidos. produce en caballos y esta contraindicada si hay Alergia al suero de caballo.

Se

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Tratamiento con antibitico

El

tratamiento con antibitico solo se utiliza para eliminar la bacteria y no interviene en la evolucin de la enfermedad. 40mg/kg/da (mximo 2g/da) por 14 das. G procainica intramuscular: 000 u/da en pacientes con menos de 10 Kg.

Eritromicina Penicilina 300,

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Prevencin

Vacunacin del toxoide diftrico en nios menores de 7 aos, as como otras vacunas de toxoide tetnico y vacuna acelular de tos ferina para prevenir esta y otras infecciones.

TOS FERINA COQUELUCHE

Bordetella Pertussis Tos paroxstica, acompaados de un estridor al final de la inspiracin

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Sndrome Coqueluchoide: Adenovirus Virus de la Parainfluenza 1, 2 y 3 Virus sincicial respiratorio Mycoplasma pneumoniae Virus de Epstein Barr

- 1578 Guillaume de Baillou describi una epidemia en Pars, con predominancia en nios

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Bacilo G corto, aerobio Crecimiento en Bordet Gengou Sndrome similar pero con menos intensidad, con afeccin predominante en animales domsticos -B. Parapertussis -B. Bronchiseptica

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Caractersticas Tropismo por clulas ciliadas de epitelio respiratorio, en donde se internaliza Pero no penetra clulas submucosas ni a torrente sanguneo

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Factores de virulencia Toxina pertussis linfocitosis, sensibilidad a histamina, activacin de islotes pancreticos, adherencia, inmunognica. Hemaglutinina filamentosa, fimbrias, aglutingenos, pertactina, BrkA adherencia Adenil ciclasa - antifagocitario Endotoxina fiebre y reaccin local Citotoxina traqueal estasis ciliar, efecto citoptico a nivel de traquea Toxina dermonecrtica o termolabil necrosis drmica, vasoconstriccin

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Epidemiologa Transmicin: vas respiratorias (gotas de secreciones) En el perodo catarral y al comienzo de la etapa paroxstica Entrada de vacuna a mediados del siglo XX disminucin de la morbimortalidad por B. pertussis

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- Aumento de la incidencia en adolescentes y adultos Se cree que el aumento de esta incidencia podra ser por la disminucin de la inmunidad a largo plazo posterior a la vacunacin

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En Mxico 3/100000 en 1985 a 0.5-1/100000 en 93-94 Importante reduccin de incidencia, en la ltima dcada La razn podra ser por un nmero mayor de casos no identificados

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3/19/12

Patogenia Aerolizacin Adherencia y colonizacin en epitelio nasofarngeo Diseminacin a epitelio traqueo-bronquial Adherencia a clulas ciliadas -parlisis ciliar -difcil depuracin de secreciones bronquiales

*la bacteria no llega a sangre, pero su exotoxina produce los efectos sistmicos
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Patogenia de las complicaciones (encefalopata): desconocidos

Se piensa en: -Hipoxia secundaria a los paroxismos de tos -Alteraciones metbolicas como hipoglucemia y hemorragias cerebrales

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Manifestaciones clnicas fases: Cuadro tpico, 3

-catarral -paroxstica -de convalecencia

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1. Catarral Despus de la incubacin de 7-10 das (rango de 4 a 21) Rinorrea Estornudos Lagrimeo Afebril o febrcula Tos leve, que aumenta en frecuencia e intensidad hasta tornarse paroxstica

-Entre 1 y 2 semanas -Mayor contagiosidad

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2. Fase paroxstica (de estado) Tos paroxstica sin inspiracin, que termina con un estridor inspiratorio prolongado. Suelen acompaarse de vmitos y cianosis Hasta 15-20 accesos por da Despus de los accesos: - Sudacin, lasitud y somnolencia, si estos son muy frecuentes
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-Predominio nocturno -Duracin promedio: 4-6 sem Las primeras semanas va aumentando en intensidad y frecuencia y posteriormente declinan progresivamente -Edema facial y petequias (particularmente en prpados)

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3. Fase de convalecencia -Accesos de tos dejan de ser espasmdicos -Duracin de varias semanas -Exacerbacin si hay sobreinfecciones (vas resp superiores)

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*Menores de 3 meses (similar) - Tos paroxstica, progresiva y emetizante (puede no presentarse el estridor) Cuadros severos predominancia de: Disnea - apnea Cianosis

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*Adolescentes y adultos Puede ser asintomtico Ms frecuente: Tos de larga duracin, de varias semanas o hasta de ms de 3 meses, en ocasiones emetizante, pero sin estridor inspiratorio -Confunde con bronquitis o asma bronquial 3/19/12

Complicaciones Neumona bacteriana secundaria, (ms frecuente) los nios menores tienen mayor riesgo Crisis convulsivas Encefalopata Fractura costal Hospitalizacin

Otros

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-Incontinencia urinaria -Neumotrax -Hernia inguinal -Hemorragia subconjuntival -Prdida de peso

Diagnstico Criterios clnicos y confirmacin por estudios de laboratorio

Limitaciones en el diagnstico: Estado de la enfermedad Administracin previa de antimicrobianos Calidad de tcnica en la recoleccin de muestras Condiciones y experiencia de cada laboratorio

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Cultivo Especificidad 100% Sensibilidad 80-90% Esta vara (declina) si la muestra se toma: -Despus de dos semanas del inicio de la sintomatologa -Despus de tratamiento antimicrobiano -Inmunidad parcial por vacunacin previa
Despus de 3 sem del inicio, sensibilidad de 13/19/12 3%

Muestra de nasofaringe posterior con torundas con dacrn o alginato de Ca -Bordet Gengou -Regan-Lowe Incubar entre 1-2 semanas para descartarlo en forma definitiva como negativo Crecimiento en 72hrs

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Tratamiento 80-90 % de pacientes sin tratamiento eliminarn a B. pertussis de la nasofaringe en 3-4 sem del inicio de los accesos de tos.

En pacientes no vacunados y sin tx, puede durar hasta 6 semanas

-Tratamiento de soporte -Antibioticoterapia (para disminuir transmicin erradicndola de las vas respiratorias) eritromicina en forma de estolato- 40 mg/kg/da (14 das)
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-Acortar curso de la enfermedad: iniciar el manejo en etapa catarral Claritromicina (7 das) Azitromicina (menores de un mes) Trimetropin-sulfametoxazol

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Manejo de la tos Benzonatato v. o./v. r. 8 mg/kg/da Broncodilatadores B2 (salbutamol)

-Menores de 6 meses Hospitalizacin: administracin de lquidos, soporte nutricional, oxigenacin (intubacin traqueal)

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Prevencin -Profilaxis con antibitico a los contactos asintomticos de un caso que se encuentre en los primeros 21 das del inicio de los accesos de tos

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Vacunas 1. de clulas completas- (7090%eficacia) Cel. de B. pertussis inactivadas con formalina, utilizada desde los 40s, combinada con toxoide tetnico y toxoide diftrico (DPT) La proteccin disminuye en un 50% en un perodo de 10-12 aos

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Efectos adversos, en un 50%: -Reacciones menores como eritema, edema, dolor en el sitio de la aplicacin -Fiebre e irritabilidad

5 veces ms frecuentes con la DPT que con DT En un 3%: -Somnolencia -Llanto persistente (ms de una hora)

nico de DPT
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Efectos colaterales varan segn el esquema de vacunacin En 1990 el Reino Unido cambi su esquema de 3, 5 y 10 meses de edad, a un esquema de 2, 3 y 4 meses. Esto redujo sustancialmente la aparicin de fiebre y eritema en el sitio de aplicacin
Manifestaciones excepcionales Crisis convulsivas febriles Sndrome de respuesta hipotnica (menos del 0.06%) Asociacin a encefalopata en 1/300 mil dosis 3/19/12

2. Vacunas acelulares (eficacia de 8085%) -Subunidades que contienen componentes purificados de B. pertussis:
TP, FHA, Pertactina, Fimbria tipo 2 y 3

-Algunas tienen los 5, otras 2 o 3 (no diferencia en efectividad) -Menor aparicin de efectos adversos
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3. Vacunas acelulares para adolescentes y adultos -Vacunas con una menor cantidad de antgenos comparada con la peditrica. Combinada con toxoide tetnico y diftrico (cantidad reducida)

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Programa de vacunacin en Mxico -En 1999 se introduce la vacuna pentavalente (DTwP-Hepatitis bHib) 3 dosis: 2, 4 y 6 meses de edad Refuerzos con DPT a los 4 aos de edad -En marzo de 2007 se efecta un cambio biolgico a una vacuna pentavalente de vacuna acelular de pertussis (DTaP-IPVHib)
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