Lesiones que penetran mucosa, submucosa y muscular (pueden llegar a serosa), desarrolladas por accin del cido clorhdrico

y pepsina. Localizacin: estmago, duodeno, esfago, bocas anastomticas de estmago operado y divertculo de Meckel (tejido gstrico ectpico). FRECUENCIA: 5 al 10% en general.

DUODENAL Ha descendido del 80% en 1960 al 26% en 1998 Sexo: H 57:43 M Edad: 30 a 70 aos

GSTRICA Ha aumentado del 18% en 1960 al 55% en 1998 Sexo: H 48:52 M Edad: 50 a 80 aos

1. Helicobacter pylori
Presente en: Duodenal: 90 al 100% Gstrica: 70 al 90% Predispone a: Gastritis, gastritis atrofica, adecocarcinoma y linfoma gstrico. Su erradicacin evita recurrencia de lcera

2. AINES y Aspirina Presente en 25% Hemorragia, perforacin Anemia, sangre oculta

3. Factores genticos

Tendencia familiar Estudio en gemelos Grupo sanguneo O

4. Factores hormonales

Gastrina: Zollinger-Ellison Neoplasias endcrinas mltiples tipo I

5.Factores piscolgicos

Tensin, angustia, estrs

6. Otros

Cirrosis heptica Insuficiencia renal Enf. Pulmonares crnicas Mastocitosis generalizada Litiasis renal Policitemia vera Padecimientos coronarios Pancreattis crnica Deficiencia de Alfa 1-antitripsina Enfermedad de Crohn

Acidez: no cido, no lcera Defensa de la mucosa: moco, bicarbonato, fosfolpidos, prostaglandinas, factor de crecimiento, xido ntrico, flujo sanguneo Dieta Tabaquismo (lcera duodenal dos veces ms frecuente en fumadores)

Gastritis por H. pylori

Carga cida duodenal

Metaplasia gstrica Colonizacin duodenal por H. pylori Otros factores genticos?

>Gastrina <Somatostatina

Duodenitis activa
ULCERA DUODENAL

Helicobacter pylori: Gastritis y metaplasia y alteraciones mucosa duodenal

Por produccin amonio, ureasa, glucoprotenas del moco, permeabilidad del moco a hidrogeniones, aumento de lipasa y fosfolipasa, citoxinas, aumento en gastrina, disminucin de bicarbonato.

DUODENAL
Mayor proporcin de: clulas parietales, secrecin de cido y de pepsina Mayor respuesta a estmulos mximos de histamina y pentagastrina Secrecin gstrica nocturna mayor Vaciamiento gstrico ms rpido Mucosa ms dbil (disminucin prostaglandinas)

GASTRICA

Tipo 1: hiposecrecin cida (cuerpo gstrico) Tipo 2: lceras en cuerpo pero asociadas a duodenal Tipo 3: lceras prepilricas Factores asociados: AINES, H. pylori Retardo vaciamiento gstrico Mayor produccin gastrina Reflujo duodeno gstrico Alteraciones barrera mocobicarbonato

 DOLOR:

Tipo: Ardoroso, de hambre, vaco, clico Localizacin: epigstrio o hacia hipocondrio derecho; se puede irradiar a dorso (transfictivo/lcera penetrada a pncreas) Intensidad: leve a moderado, y depende del umbral al dolor Ritmo: 1 a 4 horas postprandial (ms temprano en gstrica, tardo en duodenal)

Periodicidad en duodenal: actividad sin tratamiento de 4 a 6 semanas, en verano o fines de invierno Hemorragia como primera manifestacin en 15% Perforacin puede ser la primera manifestacin Dolor calma con ingestin de alimentos a anticidos; tranquilidad, reposo

Aumentan intensidad dolor: ctricos, alcohol, aspirina, AINES; tensin, angustia. Otros. Nuseas, vmitos (edema, penetracin). Vmito con restos de alimentos y eructos ftidos (estenosis pilrica). Anorexia (carcinoma). Exploracin: zona dolorosa en epigstrio. Distensin en epigstrio igual a estensis pilrica.

 HEMORRAGIA 15%

PERFORACIN

6 A 8% Edad avanzada, asociada a Asociada a ingesta de aspirina aspirina y AINES. y AINES. Se puede penetrar a ESTENOSIS pncreas (duodenal) o En cuadros crnicos. higado izquierdo (gstrica)

 ENDOSCOPIA.

Diagnostica, toma biopsia, investiga Helicobacter pylori y da tratamiento en hemorragia (inyecciones de: alcohol, epinefrina, polidocanol, trombina, fibringeno o fulguracin con lser o clips) ESTUDIO RADIOLGICO CON DOBLE CONTRASTE

 Endoscopia Digestiva Alta

Endoscopia vs. Radiologa:

EDA mas sensible y especfica Permite biopsias, estudio H. pylori Existen falsos (-)

IA
IB IIA IIB IIC III

HEMORRAGIA ARTERIAL EN CHORRO. (>50%)

HEMORRAGIA VENOSA EN CAPA O GOTEO (>50%) VASO VISIBLE EN FONDO DE ULCERA. (30 A 50%) COAGULO ADHERIDO A LA BASE BASE CUBIERTA DE FIBRINA (<10%) ULCERA SIN ESTIGMAS DE HEMORRAGIA (30 A 50%)

I II

CURVATURA MENOR CERCA DE CISURA ANGULAR GASTRICA ASOCIADA A ULCERA DUODENAL

III
IV

PREPILORICA
FONDO

ULCERAS MULTIPLES

Dispepsia Funcional Reflujo Gastroesofgico Dolor torcico coronario y no coronario Colelitiasis sintomtica Neoplasia intestinal Isquemia mesentrica Otras: Crohn, TB, etc...

OBJETIVOS
ALIVIAR EL DOLOR CICATRIZAR LA LESIN CURAR LA ENFERMEDAD DE ACUERDO A ETIOLOGA TRATAR EL HELICOBACTER PYLORI EVITAR COMPLICACIONES

1.

INHIBIDORES DE SECRECIN GSTRICA

Inhibidores de los receptores H2 Ranitidina, nizatidina: 300mg1x1 o 150mg 1x2 Famotidina: 40 mg 1x1 o 1x2 Cimetidina 1200mg 1x1 o 600 mg 1x2 (elevacin de transaminasas y creatinina, ginecomastia, prdida de la libido, impotencia, galactorrea, confusin mental, somnolencia, letargia, desorientacin, agitacin, alucinaciones)

Cicatrizacin: 70 a 80% / 4 semanas 87 a 94% / 8 semanas

2. INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES Efecto por ms de 24 hs y ms rapido.

Omeprazol 20mg Lanzoprazol 30mg Pantoprazol 40mg Rabeprazol 20mg Esomeprazol 40mg

2. INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES Cicatrizacin: 2 semanas 77% 4 semanas 90% Con placebo cicatrizan 60%??? Se metabolizan en higado y no alteran funcin renal ni heptica. Efectos colaterales: dolor epigstrico, cefalea, nuseas, diarrea, constipacin, erupcin cutnea.

3. Medicamento son accin protectora de la mucosa.

SUCRALFATO (sacarosa sulfatada con aluminio), se adhiere a mucosa protegiendola, estimula secrecin de moco y tiene efecto trfico sobre mucosa. Efecto colateral: constipacin. Cuidado en insuficiencia renal por aluminio.

4. Prostaglandinas.
Misoprostol, emprostil. Prostaglandina E: inhibe secrecin cida (adenil-ciclasa/AMP cclico) y de pepsina, aumenta bicarbonato, moco y flujo sanguneo. Eficacia 80%. Dosis: 200ug 1x3. Efecto colateral: diarrea. No en embarazadas por peligro de aborto.

5. Subcitrato y subsalicilato de bismuto.

Forman capa protectora, estimulan produccin bicarbonato y prostaglandina E, tiles contra H. Pylori. Cicatrizacin: 80 a 85% en 4 a 6 semanas. Se eliminan por materia fecal dando coloracin obscura.

6. Anticidos.

Hidroxido de aluminio y sales de magnesio, 30 ml 1x4 (diarrea, limita absorcin de otros medicamentos) Efecto neutralizante y citoprotector por aumentar moco, bicarbonato y prostaglandinas

PARA HELICOBACTER PYLORI El tratamiento disminuye recidivas. Claritromicina 500mg 1x3 + Amoxicilina 500mg 1x3 por 2 semanas + anticidos inhibidores o bloqueadores. Prueba de aliento con urea marcada con carbono 13 o 14, un mes despus del tratamiento. Terramicina, metronidazol.


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

DUODENAL
Tratamiento inadecuado Hiperacidez gstrica Gastritis y H pylori Ingestin medicamentos ulcerognicos Tabaquismo Factores psicolgicos Hperparatiroidismo Complicaciones de lcera Sndrome Zollinger-Ellison

GASTRICA 1. Localizacin 2. Hipotona o gastroparesia 3. Estensis pilrica o duodenal 4. Medicamentos AINES, ASA 5. Tabaquismo 6. Enfermedad Crohn 7. Malignidad

PACIENTES REBELDES AL TRATAMIENTO MDICO 1. No apego al tratamiento 2. Tabaquismo y alcoholismo intensos 3. Medicamentos concomitantes 4. Factores piscolgicos

1. 2. 3. 4. 5. 6.

FACTORES PARA DAR TERAPIA DE MANTENIMIENTO Edad > 60 aos Enf. Concomitante: reumtica, insuficiencia renal, heptica, respiratoria Necesidad de AINES o aspirina Hemorragia o perforacin previas En recidivas Evolucin prolongada

 >95 % cicatrizacin con cualquier terapia. Antisecretores: 70-80% recurrencia Terapia mantencin: 25% recurrencia Erradicacin H. pylori: <5% recurrencia

Erradicacin H. pylori = Curacin UGD

DUODENAL
1. De urgencia Perforacin Hemorrgia 2. De eleccin Hemorragia Penetracin Estenosis Rebelda tratamiento Gastrinoma Enf. De Crohn

GSTRICA
1. De urgencia Perforacin Hemorrgia 2. De eleccin Malignidad Penetracin Estensis Rebelda tratamiento Recurrencia

Antro: se observan mltiples erosiones con necrosis.

Acidez
dolor bajo el esternn aumenta con la flexin, la inclinacin del cuerpo y la ingestin de alimentos se alivia con anticidos es ms frecuente o empeora en la noche

Regurgitacin del alimento Nuseas y vmitos Ronquera o cambios de voz / Irritacin de la garganta Dificultad para deglutir /Hipersalivacin Tos o sibilancia

PIROSIS (AGRURAS)
REGURGITACIONES ACIDAS ERUCTOS

SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL.

HIPO DOLOR EPIGASTRICO.

ODINOFAGIA.
POSTPRANDIALES Y POSTURALES (AL DECBITO, AL AGACHARSE ETC.)

DOLOR TORCICO NO CARDACO.

BRONCOASPIRACIN NOCTURNA. ASMA CARIES, FARINGITIS, OTITIS, LARINGITIS (SD. de CHERRY) MUERTE SBITA DEL LACTANTE.

ARRITMIAS.

 El

reflujo se convierte en patolgico o enfermedad, cuando

es persistente y severo, lesionando la mucosa del esfago

(esofagitis), o alterando:
calidad de vida

7-10% poblacin presenta pirosis diaria,

14% una vez por semana

15% una vez al mes.

Se calcula que el 27% de la poblacin consume anticidos u otros inhibidores de la acidez mas de 2 veces por mes. Despus de los 50 aos ms del 20% de la poblacin tiene sntomas de reflujo. La mayora de los pacientes se automedican. Se calcula que el 75% de la consulta por sntomas del tubo digestivo alto se deben a este padecimiento.

Presin intrnseca de EEI Presin extrnseca de las cruras Situacin intrabadominal Ligamento frenoesofgico ngulo de His

Saliva
Depuracin Esfnter Esofgico Inferior Resistencia tisular Peristalsis

Vaciamiento Gstrico
Barrera de moco, Gravedad.

Hernia hiatal
Reflujo cido y de pepsina Reflujo alcalino Alteracin motilidad

Esofagitis
Ulcera Metaplasia Laringeas Caries dental Pulmonares

Presiones del esfnter menores de 10 mm de Hg, se observan en

el reflujo patolgico ( presin normal de 13 a 20 mm de Hg.)

Es tambin muy importante valorar la motilidad del esfago.

pHmetra.

 Es la tcnica de eleccin para evaluar la esofagitis

El Dx. de Esfago de Barret requiere biopsia biopsia dirigida.

I : lesin nica, erosiva o exudativa. II : lesiones mltiples, erosivas o exudativas, pueden ser confluentes. III: lesiones erosivas o exudativas, circunferenciales IV: cualquiera de las anteriores, ms lcera o con estenosis y/o esfago corto. V: Barrett con o sin lesiones de I a III

Grado A: Una o ms erosiones mucosas menores de 5 mm que no involucran los dos epitelios. Grado B: una o ms erosiones mucosas, mayores de 5 mm que no involucran los dos epitelios. Grado C: una o ms erosiones que involucran los epitelios y comprometen menos del 75% de la circunferencia del esfago. Grado D: una o ms erosiones mucosas que involucran los epitelios y comprometen mas del 75% de la circunferencia del esfago.

CLASIFICACIN DE LOS ANGELES

GRADOS

A A
C

B
D
D

ERGE INDICACIONES PARA CIRUGIA

Mala respuesta
Hernia Hiatal grande Esofagitis grave Complicaciones Jvenes Otras ? ?

 Restablecer presin del EEI,

al doble de gstrica Esfago abdominal 1.5-2 cm Relajacin del EEI con deglucin. Conservar vagos. Sin tensin.

 INYECCIN DE SUBSTANCIAS
a.- Aumento en grosor de EEI

VLVULAS PROTSICAS ARTIFICIALES. RADIOFRECUENCIA (STRETTA) GASTROPLASTIAS.

a.- SUTURAS.
b.- ENGRAPADORA

Inflamacin de la mucosa gstrica Sntomas Hallazgos endoscpicos Erosiones Eritema Hemorragias epiteliales Hallazgos en histologa Aguda: polimorfonucleares Crnica: linfocitos

Gastritis aguda: En esta se presentan diferentes grados de inflamacin, ulceracin y erosin de la mucosa por la ingestin de ciertos frmacos, el consumo excesivo de alcohol o de alimentos muy condimentados.

Gastritis crnica: En esta se presenta una inflamacin difusa, progresiva, del recubrimiento mucoso por el proceso normal de envejecimiento, o el curso de ciertas enfermedades. Ejemplo: lcera pptica, ingestin de alcohol de mucho tiempo, y uso prolongado de frmacos antiinflamatorios no esteroideos

 Aumento: lcera duodenal 30-50% aumento se secrecin cida Sndrome de Zollinger Ellison (gastrinoma) Disminucin: Gastritis crnica activa Gastritis atrfica

Complicaciones
lcera Perforacin Hemorragia

Factores de riesgo: Historia de sangrado de tubo digestivo Edad > 65 aos Altas dosis de AINES Anticoagulantes Esteroides Helicobacter pylori