Melanoma Maligno

Paulina guila Gutirrez

Caso Clnico

Paciente femenino. 54 aos. Fototipo II. Refiere exposicin intensa al sol. Lesin en extremidad inferior derecha, hiperpigmentada con variacin en la coloracin, de 1 cm de dimetro, con bordes irregulares, ligeramente elevada. Refiere que percibi un aumento de tamao, por lo cual acudi a la consulta.
N Engl J Med 2004;351:998-1012. Medical progress, Management of Cutaneous Melanoma, Hensin Tsao, Michael B. Atkins, Arthur J. Sober.

Diagnstico Diferencial

Melanoma Maligno, de extensin superficial. Epitelioma basocelular pigmentado. Nevo intradrmico: regresin.

Nevo de unin: pigmentacin uniforme, bordes regulares. Nevo compuesto: nodular. Queratosis seborreica: pigmentacin uniforme. Enfermedad de Bowen

Arenas, Roberto. Atlas de Dermatologa, Diagnstico y Tratamiento. Mc Graw Hill 3ra edicin, Mxico 2005, pp 600-604.

Datos que sustentan tu diagnstico.

54 aos. Fototipo II. Refiere exposicin intensa al sol. Lesin en extremidad inferior derecha, hiperpigmentada con variacin en la coloracin, de 1 cm de dimetro, con bordes irregulares, ligeramente elevada.

Conducta a seguir.
Tratamiento.

Melanoma Maligno

Neoplasia maligna que se origina en los melanocitos epidrmicos, drmicos o de las mucosas, de un nevo displsico, nevo congnito gigante, nevo de unin o lentigo maligno. Afecta: Piel (90%)

Extremidades inferiores (50%) Pie (43%) Cabeza (23%) Tronco (13%) Extremidades superiores (12%) Cuello (2%).

Ojos (9%) Mucosas (1%).

Arenas, Roberto. Atlas de Dermatologa, Diagnstico y Tratamiento. Mc Graw Hill 3ra edicin, Mxico 2005, pp 600-604.

Neoformacin pigmentada. Color caf oscuro a negro, con salida de pigmento hacia la piel circunvecina. Bordes irregulares. Tamao variable (mm-cm). Lisa, luego se ulcera, se cubre de costras melicericosanguneas. Hay dolor o prurito.

Arenas, Roberto. Atlas de Dermatologa, Diagnstico y Tratamiento. Mc Graw Hill 3ra edicin, Mxico 2005, pp 600-604.

Neoplasia con mayor tendencia a metstasis:

Linftica Hematgena (pulmn e hgado).

En 0.08 a 13 % de los casos se presenta regresin espontnea. Ms frecuente en caucsicos. Ambos sexos 20 a 60 aos de edad.

Arenas, Roberto. Atlas de Dermatologa, Diagnstico y Tratamiento. Mc Graw Hill 3ra edicin, Mxico 2005, pp 600-604. Universitas Mdica, 2005; 46: 3: 82-93. Melanoma, Actualizacin en su enfoque y tratamiento. Gaviria, Nio.

Etiopatogenia

No se conoce con precisin. Predisposicin gentica.

Melanoma familiar 8-12% de los casos. Ag HLA-A1, genes CDKN2A (de supresor tumoral) y oncogn CDK4.

Fototipos I y II de Fitz Patrick. Exposicin frecuente a luz solar: episodios agudos de quemadura intensa. Exposicin antes de los 5 aos de edad. Antecedente de traumatismo, nevos pigmentados o gigantes congnitos y sndrome del nevo displsico familiar. Lentigo solar?

Arenas, Roberto. Atlas de Dermatologa, Diagnstico y Tratamiento. Mc Graw Hill 3ra edicin, Mxico 2005, pp 600-604. Universitas Mdica, 2005; 46: 3: 82-93. Melanoma, Actualizacin en su enfoque y tratamiento. Gaviria, Nio.

Factores de riesgo de melanoma cutneo Riesgo alto (riesgo 50 veces superior)

Nevo que presenta una modificacin persistente Nevos displsicos en los pacientes con dos familiares con melanoma Edad adulta (frente a infancia) >50 nevos >2 mm de dimetro

Riesgo intermedio (unas 10 veces superior)

Antecedentes familiares de melanoma Nevo displsico espordico Nevo congnito (?) Raza blanca (en relacin con las personas de raza negra o de origen oriental) Antecedentes personales de melanoma

Riesgo bajo (riesgo dos a cuatro veces superior)

Inmunosupresin Sensibilidad al sol o exposicin excesiva
HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Mc Graw Hill, 16 edicin, Mxico 2006, pp. 558-564.

Fases de crecimiento

Horizontal o radial: se genera la afectacin epidrmica. Vertical: Origina el dao drmico, se presenta mayor riesgo de metstasis.

N Engl J Med 2006;355:51-65. Mechanisms of disease, Melanoma. Arlo J. Miller, Martin C. Mihm, Jr.

Lentigo maligno melanoma

Melanoma in situ. Mcula pigmentada, plana, caf oscuro, de hasta 7 cm, con elevaciones oscuras, hiperqueratosis y ulceracin. 4-10% de los melanomas. Es el menos agresivo. Extensin: de 10 a 20 aos, se presenta despus del sexto decenio de la vida. Zonas expuestas al sol (cara y cuello), afecta mucosas por contigidad. Melanocitos intraepidrmicos.
Peca de Hutchinson

Arenas, Roberto. Atlas de Dermatologa, Diagnstico y Tratamiento. Mc Graw Hill 3ra edicin, Mxico 2005, pp 600-604. Universitas Mdica, 2005; 46: 3: 82-93. Melanoma, Actualizacin en su enfoque y tratamiento. Gaviria, Nio.

Lentigo maligno melanoma

http://piel-l.org/blog/archives/968 N Engl J Med 2004;351:998-1012. Medical progress, Management of Cutaneous Melanoma, Hensin Tsao, Michael B. Atkins, Arthur J. Sober.

De extensin superficial

40 a 50 % de los melanomas Entre el cuarto y quinto decenios de la vida. Espalda y piernas. Placa asimtrica con pigmentacin variable, y bordes irregulares, mide alrededor de 2.5 cm de dimetro, plana. Melanocitos epidrmicos.

Arenas, Roberto. Atlas de Dermatologa, Diagnstico y Tratamiento. Mc Graw Hill 3ra edicin, Mxico 2005, pp 600-604. Universitas Mdica, 2005; 46: 3: 82-93. Melanoma, Actualizacin en su enfoque y tratamiento. Gaviria, Nio.

De extensin superficial

http://piel-l.org/blog/archives/1445 http://www.pediatraldia.cl/imagenes/melanoma%20maligno%206-11-3.jpg http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/2501.htm

Nodular
Tumoracin de aspecto nodular, bordes netos y pigmentacin uniforme caf a azul oscuro, con superficie lisa, ulcerada o vegetante. Segundo tipo ms comn en raza blanca. Piernas y tronco. Forma ms agresiva. 10 a 20% de los melanomas. Quinto y sexto decenio de la vida Varones. Unin dermoepidrmica.

Arenas, Roberto. Atlas de Dermatologa, Diagnstico y Tratamiento. Mc Graw Hill 3ra edicin, Mxico 2005, pp 600-604. Universitas Mdica, 2005; 46: 3: 82-93. Melanoma, Actualizacin en su enfoque y tratamiento. Gaviria, Nio.

Nodular

http://piel-l.org/blog/archives/1452 N Engl J Med 2004;351:998-1012. Medical progress, Management of Cutaneous Melanoma, Hensin Tsao, Michael B. Atkins, Arthur J. Sober.

Lentiginoso acral

Ms frecuente en hispanos y personas de raza negra. Principalmente en palmas, plantas y falanges distales. Mcula pigmentada irregular de crecimiento radial. Clulas atpicas en unin dermo epidrmica. Crecimiento horizontal. Hay una difusin lateral del pigmento.

Arenas, Roberto. Atlas de Dermatologa, Diagnstico y Tratamiento. Mc Graw Hill 3ra edicin, Mxico 2005, pp 600-604. Universitas Mdica, 2005; 46: 3: 82-93. Melanoma, Actualizacin en su enfoque y tratamiento. Gaviria, Nio.

http://piel-l.org/blog/archives/1957 N Engl J Med 2004;351:998-1012. Medical progress, Management of Cutaneous Melanoma, Hensin Tsao, Michael B. Atkins, Arthur J. Sober.

Formas clnicas

Lentigo maligno melanoma

Exposicin solar crnica
Mujeres ancianas (forma ms frecuente en ancianos)

De extensin superficial
Exposicin solar aguda intermitente Mujeres jvenes Hombres: espalda. Mujeres: piernas 30% nevo previo
- Fase radial: mcula con mosaico de colores, 3-4 aos. - Fase vertical. Ndulos, ulceraciones, y hemorragias.

Nodular

Lentiginoso acral
Sin relacin con fotoexposicin.

Varones de edad media Cualquier zona Sobre piel sana

Ndulo negro uniforme rpidamente invasor (fase vertical sin fase radial) Ulceracin y sangrado.
Peor pronstico

Hispanos y raza negra

Plantas del pie. Manos Mucosas Lecho ungueal

90% cara y zonas fotoexpuestas

Fase radial (lntigo maligno): mancha pardonegruzca, discrmica, extensa, irregular (peca de Hutchinson o melanosis de Dubreuilh), > 10 aos. Fase vertical: ndulo profundo que invade dermis.

Mcula con mosaico de colores, algunos amelnicos.

Mejor pronstico

Metstasis 35-70%

Mal pronstico

Manual CTO de dermatologa, 6ta edicin.

Otras variedades

Melanoma Maligno Mltiple:

Se encuentran aproximadamente cinco lesiones.

Tumorales, de color rosado, muy mal pronstico. Semejante al cutneo, se localiza principalmente en paladar y mucosa gingival, suele aparecer sobre una lesin pigmentada.

Melanoma amelnico.

Melanoma bucal.

Arenas, Roberto. Atlas de Dermatologa, Diagnstico y Tratamiento. Mc Graw Hill 3ra edicin, Mxico 2005, pp 600-604.

Diagnstico

Regla del ABCD. Dimetro: lesiones preexistentes mayores de 2.5 con cambios. Elevacin, ulceracin, hemorragia o reas elevadas indican mayor riesgo de profundidad.

Si presentan alguna de estas caractersticas, est indicado realizar una biopsia (excisional).
http://www.pediatraldia.cl/imagenes/melanoma.gif

Clasificacin

American Joint Committee on Cancer: profundidad, ulceracin, nmero y tamao de ganglios comprometidos, su tamao, y metstasis a distancia.
Manual CTO de dermatologa, 6ta edicin. Universitas Mdica, 2005; 46: 3: 82-93. Melanoma, Actualizacin en su enfoque y tratamiento. Gaviria, Nio.

Diagnstico

Tcnicas de inmunihistoqumica (anticuerpo monoclonal HMB-45, y las protenas S-100, NKIC3 y FKH1). Ganglio centinela. Se considera el factor pronstico independiente ms importante.

Indicaciones: profundidad mayor a 1 mm, o en menores con Clark mayor a IV, y en lesiones ulceradas. Linfocintigrafa, aplicacin de azul de metileno o mediante rayos gamma. Se obtiene biopsia.

Arenas, Roberto. Atlas de Dermatologa, Diagnstico y Tratamiento. Mc Graw Hill 3ra edicin, Mxico 2005, pp 600-604.

Grupos de riesgo Estadificacin

En base al comportamiento biolgico: A. Riesgo bajo: Melanoma delgado o in situ, de menos de 1 mm de profundidad, curacin del 100%. B. Riesgo intermedio: Grosor de 1 a 4 mm, con riesgo de metstasis ganglionares de 60% y a distancia de 20%. C. Riesgo alto: Ms de 4 mm de profundidad, puede haber metstasis a distancia en ms de 70% de los casos.

Arenas, Roberto. Atlas de Dermatologa, Diagnstico y Tratamiento. Mc Graw Hill 3ra edicin, Mxico 2005, pp 600-604.

Factores Pronsticos

Satlites. Localizacin:

reas ocultas. Piel cabelluda, manos y pies, y lesiones en la lnea media.

Forma clnica. Varn y joven disminuye la probabilidad de curacin.

Diagnstico diferencial

Nevo azul (MN) Nevo de unin Nevo compuesto Nevo intradrmico Queratoacantoma Epitelioma basocelular pigmentado Granuloma pigeno Enfermedad de Bowen Hemangioma (MN)

Epitelioma espinocelular Hematomas subungueales Glomus Sarcoma de Kaposi Exostosis subungueal Queratosis seborreica o actnica Dermatofibrosarcoma Lentigo solar.

Arenas, Roberto. Atlas de Dermatologa, Diagnstico y Tratamiento. Mc Graw Hill 3ra edicin, Mxico 2005, pp 600-604.

Tratamiento

Extirpacin quirrgica precoz. Etapas avanzadas (a partir del nivel III): no hay tratamiento eficaz:

Extirpacin ganglionar Amputacin de extremidades Quimioterapia Radioterapia Inmunoterapia con BCG Hormonoterapia o interfern alfa LASER de rub y argn

Arenas, Roberto. Atlas de Dermatologa, Diagnstico y Tratamiento. Mc Graw Hill 3ra edicin, Mxico 2005, pp 600-604.

Bibliografa

Arenas, Roberto. Atlas de Dermatologa, Diagnstico y Tratamiento. Mc Graw Hill 3ra edicin, Mxico 2005, pp 600-604. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Mc Graw Hill, 16 edicin, Mxico 2006, pp. 558564. N Engl J Med 2006;355:51-65. Mechanisms of disease, Melanoma. Arlo J. Miller, Martin C. Mihm, Jr. N Engl J Med 2004;351:998-1012. Medical progress, Management of Cutaneous Melanoma, Hensin Tsao, Michael B. Atkins, Arthur J. Sober. Universitas Mdica, 2005; 46: 3: 82-93. Melanoma, Actualizacin en su enfoque y tratamiento. Gaviria, Nio.