Castaeda Gutirrez Alfonsina Daniela

Pulso yugular: Presin de las venas yugulares. Onda a: contraccin auricular despus de la distole Onda x: relajacin auricular Onda v: llenado auricular Onda y:Apertura vlvula bicspide

 Flujo de sangre unidireccional a travs de las cmaras

cardacas.
Alteraciones por: defectos congnitos, traumatismos,

lesin isqumica, cambios degenerativos e inflamacin.

Mitral y artica son las que se afectan con mayor

frecuencia.

 Las valvulopatas se asocian con dos tipos de alteraciones

mecnicas:
El estrechamiento de la abertura: No se abre de forma

apropiada. Distorsin de la vlvula: Cierre inapropiado

 Estenosis Estrechamiento del orificio valvular. Incapacidad para que las hojas se abran en forma normal.

Debe ser grave para producir problemas

 Estrechamiento Aumenta la resistencia al flujo de sangre que la atraviesa

Flujo laminar

flujo turbulento menos eficiente

Incremento de volumen y trabajo que debe realizar la

cmara para vaciar su contenido.

 Los efectos sobre la funcin del corazn se relacionan

con las alteraciones que producen en el flujo sanguneo que atraviesa la vlvula y el aumento resultante de la carga que soporta el corazn asociado con el trastorno.

Cavidad Aurcula derecha Ventrculo derecho

Presiones normales 1-5mmHg Sistlica 17-30mmHg Diastlica 1-5mmHg

Aurcula izquierda
Ventrculo Izquierdo Sistlica

5-12mmHg
Diastlica 5-12mmHg Diastlica 4-13mmHg Diastlica

90-140mmHg Arteria pulmonar Sistlica 17-32mmHg Aorta Sistlica

100-160mmHg

60-90mmHg

Recordemos a la vlvula tricspide

Controla el flujo

auriculoventricular derecho
Tres valvas (Anterior,

posterior, septal)

sA P

 Estrechamiento/engrosamiento/fusin/

obstruccin
No ocurre como lesin aislada, suele

asociarse con estenosis mitral.

Reumtica

Estenosis

Congnita (Muy rara)

Resistencia al paso de sangre desde AD

al VD durante la distole

Superficie de apertura <1cm2

 Cuando las comisuras de las valvas tricuspdeas se

fusionan como resultado de un ataque de valvulitis.

Obstculo al vaciamiento de aurcula derecha, lo que

condiciona un estancamiento sanguneo en la cavidad y todo el territorio venoso sistmico.

Fiebre reumtica
Adhesin a las paredes de la faringe. Productos de degradacin actan como antgeno (capacidad molecular de imitacin en dif. Tej. humanos) Macrfagos Receptores de clulas T

ANTICUERPOS PUEDEN TENER REACCIONES CRUZADAS CON EL CORAZN, ENCFALO Y/O ARTICULACIONES

Citocinas clulas B inmunoglobulinas

 Protena M, hidrato de carbono del grupo A y la N-acetil-

glucosamina de la pared celular reaccionan con la tropomiosina, miosina y la glucoprotena del corazn.
Cuerpos de Aschoff:
Focos de colgeno eosinfilo tumefacto, rodeado por linfocitos T

principalmente, clulas plasmticas ocasionales y macrfagos redondeados ( Clulas de Anitschkow)

 Clulas de Anitschkow: Citoplasma abundante, ncleo central entre redondo y oval con la cromatina dispuesta en forma de cinta ondulada delicada central.

Fisiopatologa
Gradiente de presin sistlica entre AD y VD.
Incrementa cuando el flujo transvalvular aumenta

durante la inspiracin. Fusin y rigidez de los velos.

Cuando hay gradiente de 4mmHg en la presin diastlica

en AD eleva presin media y ocasiona congestin venosa sistmica.

 Hepatomegalia, ascitis y edema que en ocasiones son

graves
Restringir consumo de sodio y administracin de diurticos

Pacientes con ritmo sinusal: onda a puede ser muy alta y

en ocasiones alcanzar el nivel de la presin sistlica del ventrculo derecho, descenso y prolongado.

 El gasto cardiaco:
En reposo, muy bajo y no aumenta durante el ejercicio Reducido, presin sistlica normal o ligeramente elevada

en AI, arteria pulmonar y VD, a pesar de la estenosis mitral, por lo tantodisimula las caractersticas hemodinmicas y clnicas de la estenosis mitral acompaante

Cuadro clnico
Valvulopatas previas (estenosis mitral)
Congestin heptica Cirrosis, ictericia, desnutricin grave, anasarca y ascitis, dolor sordo, continuo y se exacerba con la marcha.

Hepatomegalia y en casos graves esplenomegalia Venas yugulares distendidas Ondas a gigantes y v menos marcadas Onda lenta y descendente

Examen fsico
Facies con tinte caracterstico en la piel por ictericia y

cianosis Caqucticos Abdomen globoso Ondas A en cuello por sstole aurcular Frmito diastlico en foco tricuspdeo Retumbo con primer ruido intenso o brillante en apndice xifoides.

 Chasquido de apertura tricuspdeo en 50% de los

pacientes.
Apnea post-inspiratoria puede reforzarse el retumbo, debido a

un aumento del retorno venoso a la aurcula derecha por disminucin de la presin torcica y aumento de la presin negativa. (Maniobra de Rivero Carvallo)

Dr Manuel Carmona y Valle; Dr Manuel Rivero

 ECG: Crecimiento aurcula derecha-Ondas P altas; VI onda Q

por crecimiento auricular derecho

 La dilatacin ventricular derecha (VD) se detecta mejor en la

proyeccin lateral cuando la silueta cardiaca ocupa ms del 40% del espacio retroesternal inferior.
La dilatacin de las cmaras cardiacas derechas produce una

rotacin en sentido posterior del eje cardiaco y un desplazamiento lateral del tracto de salida del VD lo cual da lugar a un contorno de la arteria pulmonar ms prominente en el borde cardiaco izquierdo.

Auscultacin
El ruido de cierre de la vlvula pulmonar no est acentuado

A veces se oye 0.06seg despus del cierre de la vlvula

pulmonar un chasquido de abertura de la vlvula tricspide.

Soplo diastlico que puede incrementar su intensidad durante

la inspiracin.
Foco tricuspdeo

Pulso venoso yugular prominente

 Puede orse mejor en la parte inferior del borde esternal

izquierdo y sobre el apndice xifoides

Aumenta durante la inspiracin

Tratamiento
Reduccin del consumo de sodio + Diurticos
Intervencin quirrgica, preferentemente cuando se

practique la valvulotoma mitral o sustitucin de la vlvula mitral a los pacientes con estenosis tricuspdea moderada o grave que tengan un gradiente de presin diastlica superior a casi 4mmHg y orificios tricuspdeos inferiores a 1.5 2.0cm2

 *Las vlvulas mecnicas en posicin tricuspdea tienen

ms propensin a complicaciones tromboemblicas que en otras posiciones.

Insuficiencia tricuspdea

Las valvas de la tricspide no coaptan completamente en sstole y permiten el regreso de la sangre del ventrculo hacia la aurcula derecha

Funcional

Orgnica

Dilatacin del anillo tricuspdeo

Reacciones cicatrizales de los velos valvulares y por fusin subvalvular con acortamiento de sus cuerdas tendinosas.

Embolia pulmonar, hipertensin arterial pulmonar

Dilatacin aguda o crnica del VD se acompaa de dilatacin del anillo fibroso

Acompaada de insuficiencia mitral

Enfermedad de Ebstein

Ruptura de cuerdas tendinosas o perforacin valvular por injerto bacteriano

Disfuncin del msculo papilar consecutivo

 Frecuente en:
Etapas avanzadas de insuficiencia cardiaca por cardiopata

reumtica o congnita con hipertensin pulmonar grave (sistlica >55mmHg) Cardiopata isqumica Miocardiopata dilatada

 Fuga de sangre a la aurcula derecha Se crea una sobrecarga

Sstole ventricular derecha

Aurcula y ventrculo

Aumentan de tamao Favorecen ms la insuficiencia

Chorro de regurgitacin

AD + Sistema venoso central (Cavas, suprahepticas, hgado)

Latido sistlico venoso y heptico (Onda V)

Incrementar presin auricular derecha al final de la sstole

Presin media

Cuadro clnico
Dilatacin de las venas del cuello o con ondas v

prominentes y descensos y rpidos. Hepatomegalia congestiva: Dolor irradiado a hipocondrio derecho, sordo, continuo. Cirrosis cardiaca Ascitis Derrame pleural Edema Pulso heptico sistlico Reflujo hepatoyugular

 Sntomas por insuficiencia heptica: Prdida de peso, astenia, hiporexia, atrofia muscular, disminucin de vello axilar y pubiano
Sntomas de bajo gasto cardiaco:

Crnica Fatigabilidad Intolerancia al ejercicio

 Dilatacin del ventrculo derecho Levantamiento sistlico en regin paraesternal izquierda baja y en ocasiones en epigastrio. Hipertensin pulmonar
Soplo de insuficiencia tricuspdea: Soplo holosistlico/pansistlico regurgitante en hipertensin pulmonar Si es muy grave se acompaa de III ruido y retumbo de hiperflujo tricuspdeo

 Protosistlico: Presin sistlica ventricular derecha normal (endocarditis bacteriana) o elevada.

 Puede escucharse hasta el pex

Se refuerza con la apnea respiratoria (maniobra de

Rivero Carvallo)
Onda de regurgitacin tricuspdea: V

prominenteLatido heptico
Pulsacin prominente del ventrculo derecho a lo largo

de la regin paraesternal izquierda

Sgnos de crecimiento auricular derecho Orgnica Dilatacin del ventrculo derecho

Sgnos de crecimiento auricular derecho

Funcional ECG

Dilatacin del ventrculo derecho con signos de sobrecarga sistlica (ST recto o deprimido, precordiales derechas T invertida)

P mitral

P mitral y p acuminada de deflexin rpida en ventrculo izquierdo

Estenosis mitral

Hipertrofia y dilatacin del ventrculo derecho, sobrecarga sistlica *Bloqueo de rama derecha

Tratamiento
Sin hipertensin pulmonar no requiere tratamiento
Tratamiento de la causa subyacente

Correccin quirrgica en pacientes:

Con cardiopata mitral Insuficiencia tricuspdea por hipertensin pulmonar Agrandamiento masivo del ventrculo derecho

Y ahora la Vlvula pulmonar

Flujo sanguneo del

ventrculo derecho a las arterias pulmonares.

 Obstruccin al flujo de salida del ventrculo derecho por

estenosis valvular, infundibular o supravalvular, que provoca una resistencia al paso de sangre del ventrculo derecho a las arterias pulmonares

Etiopatogenia
Congnita, generalmente asociada con otras anomalas

ciangenas (Tetraloga de Fallot, transposicin de los grandes vasos, anomala de Ebstein, atresia tricuspdea, etc) Valvas engrosadas Displsicas Movilidad muy reducida

Sobrecarga crnica de presin para el ventrculo derecho

Hipertrofia concntrica

Elevacin presin sistlica intraventricular

Disminucin de distensibilidad del miocardio del ventriculo derecho

Mecanismos de compensacin ya no son efectivos

Eleva presin sistlica intraventricular en VD

Disminuye gasto cardiaco

Aumenta presin en aurcula derecha

Fallo cardiaco derecho

Manifestaciones clnicas
Tardas
Edad Disnea

Fatiga
Mareos Sncope *Dolor precordial Soplo mesosistlico de eyeccin en foco pulmonar

Cuantificacin de la severidad segn gradiente mximo de presin

20-30mmHg: Leve 30-60mmHg: Moderada >60mmHg:Severa

 Flujo diastlico retrgrado desde la arteria pulmonar al

ventrculo derecho.
Regurgitacin fisiolgica sin cardiopata estructural ms

frecuente.
En adultos: Dilatacin del anillo valvular secundario a

hipertensin arterial pulmonar o endocarditis

Resultado del tratamiento quirrgico con valvuloplasta de la

estenosis pulmonar.

Fisiopatologa
Aumento del volumen telediastlico del ventrculo

derecho, que provoca su dilatacin progresiva, as como dilatacin del anillo tricuspdeo, insuficiencia valvular y dilatacin de la aurcula derecha.
Progresivamente, se reduce la capacidad contrctil del

miocardio del ventrculo derecho, lo que causa insuficiencia cardiaca derecha.

 La mayora experimentan un curso clnico benigno

Cuando aparece hipertensin pulmonar se acompaa de

clnica de disfuncin sistlica ventricular derecha, pudiendo aparecer sncope, fatiga o disnea.

 Endocarditis infecciosa: embolismo pulmonar sptico,

hipertensin pulmonar y disfuncin grave de ventrculo derecho, pero predomina la patologa que desencadena la hipertensin pulmonar

Sndrome carcinoide se observan episodios de

enrojecimiento facial, diarrea y broncoespasmo

 Palpacin: Ventrculo derecho hiperdinmico en rea paraesternal izquierda La arteria pulmonar prominente puede provocar pulsaciones sistlicas en el 2 espacio intercostal izquierdo Frmitos sistlicos y diastlicos.

 Auscultacin + presencia de hipertensin pulmonar:

Se acenta el segundo ruido, su componente pulmonar. Puede haber desdoblamiento amplio del segundo ruido

debido a la prolongacin de la eyeccin del ventrculo derecho impuesta por el incremento del volumen sistlico.

 Un chasquido de expulsin sistlico, no valvular, debido

a la expansin sbita de la arteria pulmonar por el volumen sistlico de ventrculo derecho aumentado, precede a un soplo mesosistlico expulsivo, en el 2 espacio intercostal izquierdo

 Un tercero y cuarto ruido que aumentan con la

inspiracin, de origen derecho a nivel del 4 espacio intercostal izquierdo.

En ausencia de hipertensin pulmonar el soplo diastlico

regurgitante es de tono grave, con epicentro en tercero y cuarto espacio intercostal izquierdo.

Si la presin sistlica de arteria pulmonar>60 mmHg, la dilatacin del anillo pulmonar origina un jet regurgitante de alta velocidad

Borde paraesternal izquierdo: soplo diastlico de tonalidad aguda, in

decrescendo

Inicia tras el componente pulmonar del segundo ruido y que constituye el denominado soplo de Graham Stell de la Insuficiencia Pulmonar

Raro: coexisten lesin estentica y regurgitante en la valvulopata pulmonar

Se asemeja al de la regurgitacin artica, pero se acompaa de semiologa de hipertensin pulmonar grave

Aumenta con la inspiracin y disminuye durante la fase de presin de la maniobra de Valsalva

Debido a lo inhabitual de la etiologa reumtica y a la baja presin de la arteria pulmonar en relacin con la artica

 En la dilatacin idioptica de la arteria pulmonar

podemos encontrar
Clic de eyeccin pulmonar Soplo sistlico eyectivo en rea del foco pulmonar Amplio desdoblamiento del segundo ruido.

 ECG: Sin hipertensin pulmonar Patrn de sobrecarga diastlica de ventrculo derecho, con morfologa rSr' o rsR' en derivaciones precordiales derechas.
La regurgitacin secundaria a hipertensin pulmonar se

manifiesta con un patrn clsico de hipertrofia de ventrculo derecho.

Diagnstico
Ms frecuente regurgitacin fisiolgica,(sin cardiopata

estructural).
Es comn encontrar una dilatacin del ventrculo derecho, as

como hipertrofia si se acompaa de hipertensin pulmonar.

Un movimiento anormal o paradjico del tabique

interventricular es caracterstico de las situaciones de sobrecarga de volumen del ventrculo derecho.

Tratamiento
Identificar y tratar la etiologa concreta de la

regurgitacin y tratar selectivamente ese trastorno ( endocarditis, hipertensin pulmonar o un sndrome carcinoide) Digitlicos y diurticos se emplear en caso de insuficiencia cardaca derecha.

 El tratamiento quirrgico es reservado para la

regurgitacin severa, con evidencia de progresiva dilatacin de la cavidad ventricular o ante el inicio de disfuncin sistlica de ventrculo derecho

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