DIABETES Y EMBARAZO

DR ESTANISLAO MARTINEZ CORONEL

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ANTECEDENTES: 1900:infertilidad materna, alta mortalidad fetal 60%.MORTALIDAD MATERNA 45-65%. 1922: insulina, restableci la fertilidad y disminuyo la mortalidad materna. 1930: Partos por cesrea. Partos tempranos para evitar obitos. 1950: mejoria en las pautas de manejo, supervivencia fetal fue de 85%. Actual: mortalidad perinatal similar a las madres no diabticas.

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EPIDEMIOLOGIA. Incidencia mundial: 1-5 %. Mxico-americanas, Los Angeles:12.8%. Monterrey N.L.: 4.3%. IMSS Cd de Mxico: 7% Amplia variacion, depende de la raza, rea geogrfica y predisposicin gentica.
FIORELLI-ALFARO. Cap.17, pag 155-176

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EPIDEMIOLOGIA.

90% DMG. 10% DM clnica o pregestacional

FIORELLI-ALFARO. Cap.17, pag 155-176

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DIABETES: TIPO 1
LOCUS GENETICO EDAD DE INICIO HABITO INSULINA PLAS. GLUCAGON PLAS. COMPLICACION AG. TX CON INSULINA SULFONILUREA cromosoma 6 < 40 aos Normal Baja o ausente > Puede inhibirse Cetoacidosis. Sensible. No responde.

TIPO 2
desconocido > 40 aos. Obeso. Normal o alta. > resistente. Coma hiperosm. Sensible/resist. sensible

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CLASIFICACION

Priscilla White describe su clasificacin pronstica basndose en la edad del comienzo, la duracin del trastorno y las complicaciones. El defecto ms grande de esta clasificacin es que no contempla que la inestabilidad metablica es el principal factor pronstico en la gestante diabtica insulinodependiente.

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CLASIFICACION:

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CLASIFICACION: (ACOG).
CLASE COMIENZO GLUCOSA GLUCOSA POST TRATAMIENT. AYUNO PRANDIAL 2 HRS --------------------------------------------------------------------------------------------------

A1 Gestacional <105 mg/dl <120 dieta A2 Gestacional >105mg/dl >120 insulina ------------------------------------------------------------------------CLASE EDAD INICIO. AOS DURACION. ENF. VASCULAR. TRATAMIENT

B >20 aos, <10a. No Insulina. C 10-19 10-19a No Insulina. D <10a. >20. Retin. Benig Insulina. F Cualquiera Cualquiera Nefropata, Insulina. R Cualquiera Cualquiera Retinop.Prol. Insulina. H Cualquiera Cualquiera Cardiopata Insulina.

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CLASIFICACION

En 1985, Freinkel modifica la clasificacin de White, as: .

CLASES: A: Diabetes gestacional A1: Glicemia en ayunas <105 mg/dl (normal) A2: Glicemia en ayunas entre 105 y 129 mg/dl (intolerante). B: Glicemia en ayunas > 130 mg/dl B1: Si el diagnstico es de primera vez (DMG) B2: Inicio despus de los 20 aos y evolucin menor de 10 aos, persistiendo entre los embarazos (DM2). Clases C-D-F-H-R-: Corresponden a los DM1 y DM2.

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CAMBIOS METABOLICOS EN LAS PRIMERAS SEMANAS

Estrogenos:

deposito de glucgeno tisular. = anabolismo consumo perifrico de glucosa

hiperplasia de clulas beta

insulina

Progesterona

produccion de glucosa plasmatica glucosa en ayuno

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La diabetogenecidad del embarazo se debe a una gran resistencia a la insulina la que es de igual magnitud en la embarazada normal que en la diabtica, pero es tres veces mayor que la observada fuera del embarazo. Aumento de la resistencia perifrica a la insulina La mayora de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la resistencia perifrica mediante un aumento significativo de la secrecin de insulina basal y la estimulada con alimentos. Esta situacin se hace ms evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de contrarregulacin y el aumento del requerimiento de insulina.

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tamizaje

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FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES. - Carga gentica para diabetes. - Antecedente de diabetes gestacional. - Obesidad (>20%). - Antecedente de polihidramnios, prdida fetal, aborto, malformaciones congnitas y macrosoma. - Glucosa en ayuno mayor de 105mg/dl. - Glucosuria.

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DETECCION :TAMIZ DE GLUCOSA. 50 g. GLUCOSA VO

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DETECCION: CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA. - Carga oral de 100g de glucosa: GLUCOSA OSULLIVAN NDDG CARPENTER Ayuno 90 105 95 1hr. 165 190 180 2hr. 145 165 155 3hr 125 145 140mg/dl.

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diagnostico

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DIAGNOSTICO: DIABETES GESTACIONAL: - Glucosa igual o mayor de 200mg/dl y sntomas clsicos de diabetes. - Glucosa en ayuno mayor de 140 mg/dl. en dos o mas tomas diferentes. - CTG: 2 o ms valores por arriba de la referencia.

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DIAGNOSTICO.
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA (HbA1c). VALOR NORMAL:5-6%. Hemoglobina glicosilada. Proporciona una visin retrospectiva de los niveles de glicemia en las ***8 a 12 semanas precedentes, pero no permite introducir cambios importantes en la terapia insulnica. Son normales valores inferiores al 7%. Solicitarla en el primer control prenatal y a las 20 y 32 semanas de gestacin.

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DIABETES GESTACIONAL: - significa que este transtorno esta inducido por el embarazo. - La mortalidad por DG si esta adecuadamente controlada es similar a la embarazada no gestante. - El problema perinatal mas importante es la macrosomia y el traumatismo durante el parto. - 50% de las pacientes con DG desarrollan DMII en el transcurso de los 20 aos siguientes. - Mayor riesgo de desarrollar DG en mujeres con obesidad del tronco.

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DIABETES GESTACIONAL: EFECTOS EN LA MADRE Y EL FETO.
-

En la clase A1 no se incrementa la frecuencia de malformaciones, ni muerte fetal intrauterina. En la clase A2 cuando la glucosa en ayuno es > 105 mg/dl se asocia a riesgo aumentado de muerte fetal intrauterina en las ltimas 4-8 semanas.

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efectos de la diabetes al feto

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DIABETES GESTACIONAL. MACROSOMIA: - Excepto el cerebro la mayora de los rganos fetales estn afectados por la macrosoma. - El exceso de grasa se encuentra en el tronco y hombros. - Hiperglucemia materna e hiperinsulinismo fetal estimula el crecimiento somtico excesivo. - El hiperinsulinismo fetal provoca hipoglucemia neonatal.(<36mg/dl)

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- Aborto. - Parto pretrmino. - Malformaciones:(3-8%), defectos del tubo neural, anencefalia, anomalas cardiacas, atresia anal y rectal, anomalas renales, regresin caudal. - Muerte fetal inexplicable: alrededor de la semana 35. La causa parece ser alteraciones crnicas mediadas por la hiperglucemia que afecta el transporte de oxgeno y los metabolitos fetales.

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- Polihidramnios: poliuria por hiperglucemia. - Distrs respiratorio: hay retardo en la maduracin pulmonar. Se estima causado por inhibicin en la sntesis de fosfolpidos provocada por el hiperinsulinismo fetal - Hipoglucemia neonatal. - Hipocalcemia: < 7 mg/dl. - Hiperbilirrubinemia: Policitemia y hemlisis. - Hipertrofia cardiaca: desaparece a los 6 m. en promedio.

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Efectos de la diabetes en la madre

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Nefropata diabtica: el embarazo no exacerba o modifica la evolucin. Retinopata diabtica: ejerce efecto nocivo sobre la retinopata proliferativa. Foto coagulacin. Neuropata diabtica: gastropata diabtica. Preeclampsia. Cetoacidosis. Infecciones. 80%, vulvovaginitis, IVU, puerperales.

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tratamiento

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Tratamiento de DM y embarazo a) Dieta. b) Ejercicio. c) Insulina.

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DIABETES GESTACIONAL: TRATAMIENTO. A1: glucosa en ayuno <105mg/dl o < a 120 mg/dl 2 hrs postprandial. - Dieta: 36-40 cal/kg en peso de 80-90%. 30 cal/kg en peso entre 90 y 120%. 24 cal/kg con peso entre 120 y 150%. 12-18 cal/kg > 150%. ___________________________________________ Ejercicio: mujer de 1.60mts, pesa 80 kg

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DIABETES GESTACIONAL: TRATAMIENTO. DIETA: 60% CARBOHIDRATOS. 25% PROTENAS. 15% GRASAS.

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DIABETES GESTACIONAL: TRATAMIENTO. Ejercicio: cardiovascular, ejercicio de msculos de parte superior del cuerpo

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DIABETES GESTACIONAL: TRATAMIENTO. A2:glucosa en ayuno > 105mg/dl y/o postprandial >120mg/dl Insulina: 20-30 UI. Antes del desayuno. 2/3 insulina NPH. 1/3 insulina AR. SC. AM 2/3 de la dosis PM 1/3 de la dosis. ESQUEMA DE INSULINA RAPIDA PREPRANDIAL: destrostix (HGT): 150-200 2 UI IAR SC. 201-250 4 UI. 251-300 6 UI. + 300 8 UI.

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DIABETES GESTACIONAL: TRATAMIENTO Insulina: Mujer delgada: 0.1-0.3U/kg de peso ideal. Mujer obesa: 0.4-0.6U/kg. **0,3 a 0,4 unidades/kilo o 0,5-0,7 unidades/kilo de peso ideal, si la paciente es normopeso u obesa respectivamente. La dosis total se divide en 2/3 matinal y 1/3 vespertino. 2/3 AM 1/3 PM 2/3 NPH. 2/3 NPH. 1/3 IAR. 1/3 IAR.

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DIABETES GESTACIONAL. EVALUACION POST PARTO: - 6-12 semanas realizar PTO a la glucosa con 75g de glucosa. SIN DM INTOLER A CARBOHID CON DM Ayuno: <115 <140 >140 ,1,1 y Todas<200 1 > 200 >200 2 hrs <140 140-199 >200.mg/dl. - RECURRENCIA: 60%. - Se pueden emplear hormonales orales con seguridad.

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DIABETES CLINICA.
MANEJO: - Preconcepcional. Glucosa en ayuno entre 70 y 100mg/dl. Hemoglobina A1 o A1c. Acido flico: 400ug/ da. - Embarazo: alfa feto protena en la semana 16-20. Ultrasonido obsttrico y seriado cada 3-4 sem. Control semanal de glucosa. Hospitalizacin en caso de descontrol metablico. Hospitalizacin desde la semana 34 para vigilancia.

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DIABETES CLINICA. MANEJO: - PSS desde la semana 28 a 32 y post 2 veces por semana. - Candidatas a parto vaginal PTO. PTO (+) cesrea. PTO (-) parto, con monitorizacin fatal continua.

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DIABETES CLINICA MANEJO: -Parto: destrostix y esquema de insulina rpida. soluciones hartman o fisiologica.

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CASO CLINICO: paciente de 25 aos de edad, con embarazo de 28 semanas y diabetes de reciente diagnstico. La hemoglobina glucosilada es de 11% y el promedio de sus 3 ltimas glucosas en ayuno son de 250 mg/dl. Su peso sin embarazo es de 85kg y su talla es de 1.70 mts.
Cual es su dieta en total de caloras?. Cual es la dosis total de insulina por kg de peso?. Cul es la dosis de insulina rpida y NPH por la maana? Cul es la dosis de insulina rpida por la tarde? Desde cuando se estima su descontrol metablico?